Transtorno depressivo persistente

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O transtorno depressivo persistente, em suas várias formas, é comum entre as populações clínicas e da comunidade. Os pacientes com formas crônicas de depressão podem responder à psicoterapia, farmacoterapia ou uma combinação de ambas. No entanto, os pacientes com formas crônicas de depressão precisam de um período de tratamento mais longo, mais sessões de psicoterapia e/ou doses mais altas de medicamentos antidepressivos que os pacientes com formas agudas de depressão.[41] A metanálise constatou que a farmacoterapia antidepressiva pode ser mais eficaz que a psicoterapia para o tratamento de transtorno distímico.[42] A educação sobre o transtorno e o tratamento é importante para obter adesão terapêutica e atingir desfechos melhores.

Somente algumas psicoterapias têm sido estudadas para o tratamento de pacientes com distimia e depressão maior crônica. [ ] [ ] Elas incluem a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a terapia interpessoal (PTI) e o sistema de psicoterapia de análise cognitivo-comportamental (SPACC). Em geral, as psicoterapias com suporte empírico têm sido comparáveis a medicamentos antidepressivos nos casos de depressão, embora raramente tenham sido estudadas especialmente em transtorno depressivo persistente.[43]

É provável que qualquer medicamento antidepressivo seja eficaz para o tratamento do transtorno depressivo persistente, e as classes estudadas incluem antidepressivos tricíclicos (ADTs), inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) e agentes atípicos como o antipsicótico ritanserina. Alguns agentes ainda não foram avaliados em estudos randomizados e controlados por placebo. A escolha do antidepressivo é a mesma para as formas mais agudas; o médico pode ser mais bem orientado pelas características do paciente, iniciando com os ISRSs, geralmente mais seguros, sempre que possível.

Um estudo demonstrou o efeito da combinação de farmacoterapia e psicoterapia. Ele foi realizado em pacientes com transtorno depressivo maior crônico. O estudo mostrou que o SPACC e o medicamento antidepressivo (nefazodona) tiveram um desfecho agudo (12 semanas) melhor que a psicoterapia ou monoterapia medicamentosa.[41]

Outras considerações

Um estudo de cuidados colaborativos em idosos com depressão relatou uma taxa semelhante de resposta inicial comparando pacientes "jovens idosos" com "muito idosos", mas a resposta em longo prazo e a remissão foram desfavoráveis entre os "muito idosos".[44] Os pacientes com transtorno distímico não foram estudados separadamente daqueles com outras formas de depressão.[44] Os benefícios persistiram na consulta de acompanhamento de 24 meses e continuaram após a retirada de recursos adicionais.[45] Uma revisão Cochrane examinando cuidados colaborativos (compartilhados) para uma série de quadros clínicos de longa duração, tanto clínicos quanto psiquiátricos, revelou que o cuidado compartilhado melhora os desfechos e índices de recuperação em pacientes com depressão de longo prazo. A revisão também constatou uma modesta melhora nos escores médios de depressão para pacientes tratados com o uso de um modelo de “cuidados escalonados” de serviços prestados (no qual os pacientes recebem os tratamentos mais eficazes mas menos intensivos em recursos primeiro, apenas “subindo de nível” para serviços mais intensivos em recursos/especializados conforme necessário). Novamente, pacientes com transtorno distímico não foram estudados separadamente daqueles com outras formas de depressão.[46]

Entrevistas motivacionais e abordagens de tratamento que levam em consideração aspectos culturais podem ajudar a engajar os pacientes de minorias éticas que sofrem de depressão.[47]

Há dados limitados sobre os efeitos da psicoterapia nos casos de transtorno depressivo persistente em crianças. No entanto, estudos em adolescentes fornecem dados sobre a efetividade dos programas de intervenção em grupo na prevenção de depressão e/ou transtorno depressivo persistente entre adolescentes de alto risco.[48][49] A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia interpessoal são opções recomendadas a serem consideradas para crianças e adolescentes com transtorno depressivo persistente, de acordo com as diretrizes de prática da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.[40] Entre adolescentes com transtorno depressivo maior e/ou transtorno depressivo persistente, há evidências fracas para sugerir que a TCC melhore os sintomas depressivos autorrelatados e o comprometimento funcional relatado pelo médico, de acordo com uma revisão sistemática.[50] Outras metanálises relatam benefícios mistos da TCC em crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior e/ou transtorno depressivo persistente; em análises de subgrupos, melhoras estatisticamente significativas nos sintomas foram encontradas para a TCC versus lista de espera e "grupos-controle nomeados", mas não para a TCC versus "placebo psicológico" ou o tratamento usual.[40][51][52] Também há evidências fracas a favor da terapia interpessoal entre crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior e/ou transtorno depressivo persistente.[50][51][52][53] A American Academy of Pediatrics emitiu diretrizes para a identificação de adolescentes com depressão na atenção primária e o encaminhamento para tratamento baseado em evidências adequado.[38][54]

Muitos pacientes com transtorno depressivo persistente apresentam comorbidades clínicas, como doença cardiovascular. A mortalidade cardíaca foi estudada com resultados mistos quanto ao impacto do tratamento com antidepressivos combinado com psicoterapia em cuidado colaborativo.[55][56][57] Um estudo realizado na atenção primária com pacientes depressivos de 60 anos de idade ou mais (87% dos quais sofriam de depressão crônica) sugere efeitos de proteção cardíaca antes do início clínico de doença cardiovascular, com menos eventos cardiovasculares significativos durante o acompanhamento de 8 anos.[58]

Psicoterapia

A TCC, a PTI e o SPACC têm sido estudados e se mostrado eficazes no tratamento de pacientes com o subtipo distímico de transtorno depressivo persistente. Outras psicoterapias podem ou não oferecer benefícios, mas não foram estudadas especificamente em pacientes com transtorno depressivo persistente.

Uma revisão de revisões sistemáticas que analisaram diversos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para depressão maior constatou que, das opções de tratamento não farmacológico, a TCC tem a melhor força de evidência comparável a antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina).[59] Embora esta revisão tenha excluído pacientes com distimia, é provável que alguns dos estudos incluídos na revisão tenham incluído pacientes com depressão dupla. Portanto, é razoável concluir que das opções não farmacológicas para o transtorno depressivo persistente, a TCC pode ser útil em pacientes com transtorno depressivo persistente como primeira opção quando os medicamentos são ineficazes ou não tolerados. O tratamento de pacientes com transtorno depressivo persistente com TCC requer mais sessões de tratamento que o tratamento de pacientes com formas agudas de depressão. A TCC foi menos eficaz que a fluoxetina em um estudo.[60]

O SPACC é uma psicoterapia que foi desenvolvida para o tratamento de pacientes com formas crônicas de depressão. Ela também tem se mostrado eficaz para pacientes com transtorno depressivo persistente.[61] Porém, o SPACC não está amplamente disponível. O SPACC foi efetivo isoladamente e quando combinado com o antidepressivo em um estudo de pacientes com depressão maior crônica.[41] Um estudo de replicação de uma metodologia semelhante, o estudo REVAMP, não encontrou benefícios adicionais para SPACC versus apenas medicamento.[62]

A PTI também se mostrou eficaz para pacientes com distimia.[43][63][64] No entanto, um ensaio clínico de 94 pacientes com o subtipo de transtorno distímico "puro" de transtorno depressivo persistente (por exemplo, sem transtorno depressivo maior comórbido) que foram tratados por 16 semanas com PTI, psicoterapia de suporte rápida (PSR), sertralina ou sertralina associada à PTI encontrou taxas de resposta de 58% para apenas sertralina, 57% para sertralina associada à PTI, 35% para PTI e 31% para PSR.[65] Dificuldades metodológicas, incluindo o tamanho pequeno das amostras, podem ter limitado os achados de desfecho diferencial, mas os autores concluíram que a farmacoterapia apenas pode oferecer benefícios mais agudos que a psicoterapia apenas. Uma metanálise em adultos idosos determinou que a terapia cognitivo-comportamental é eficaz para várias formas de depressão (depressão maior e menor e distimia), mas não foi capaz de demonstrar a superioridade com relação à farmacoterapia ou outras formas de psicoterapia.[66]

Uma metanálise constatou que várias formas de psicoterapia, incluindo terapia cognitivo-comportamental (TCC) presencial, terapia de solução de problemas e psicoterapia interpessoal, assim como TCC orientada por terapeuta remoto e terapia de solução de problemas foram eficazes em pacientes de unidade básica de saúde deprimidos; entretanto, com evidência de menor eficácia entre pacientes distímicos comparado àqueles com depressão maior.[67]

Farmacoterapia

Antidepressivos de várias classes têm se mostrado efetivos para o tratamento de pacientes com diversas formas de transtorno depressivo persistente, incluindo a distimia e a depressão maior crônica. Devido à alteração de 2013 da categorização anterior do DSM-IV para transtorno depressivo persistente, a maioria dos estudos existentes não é para essa classificação específica e incluiu pacientes com distimia ou depressão maior crônica.

A escolha do antidepressivo é a mesma para formas mais agudas de depressão. Em geral, um ISRS é iniciado e, se o primeiro medicamento não for tolerado nem eficaz, talvez seja melhor passar para um antidepressivo de outra classe: por exemplo, bupropiona (liberação sustentada ou prolongada),[68] um IRSN ou vortioxetina (um antidepressivo oral bimodal que funciona por meio de uma combinação de inibição de recaptação de serotonina e modulação da atividade do receptor de serotonina). As opções subsequentes incluem farmacoterapia combinada.

A chave para o tratamento é dar doses relativamente altas por períodos relativamente longos (em comparação com o tratamento de formas agudas de depressão).

Os estudos têm demonstrado que uma ampla gama de medicamentos são eficazes para o subtipo distímico de transtorno depressivo persistente e para depressão maior crônica, embora ainda não exista nenhum medicamento nos EUA com uma indicação aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para essa condição. A taxa de resposta do placebo é baixa em transtorno distímico e depressão maior crônica, e a taxa de resposta do medicamento, embora talvez seja menor que a observada em transtorno depressivo maior (TDM) agudo, é maior de forma reproduzível que a taxa de resposta do placebo.

O medicamento é significativamente mais eficaz que o placebo em praticamente todos os estudos duplo-cegos controlados de distimia.[69][70][71] Uma metanálise descobriu que a remissão foi maior com ISRSs e ADTs do que com placebo, com eficácia comparável de ISRSs e ADTs, mas com maiores taxas de efeitos adversos e descontinuação em pacientes que receberam ADTs, em oposição aos ISRSs.[70] Uma metanálise em rede revelou que uma série de diferentes antidepressivos (incluindo fluoxetina, paroxetina, sertralina, moclobemida, imipramina e amissulprida) foram superiores ao placebo para o tratamento do transtorno depressivo persistente.[71] As Comparações entre pares mostraram que a moclobemida e a amisulprida podem apresentar vantagens sobre a fluoxetina.[72]

O transtorno depressivo persistente inclui várias formas de depressão crônica, e qualquer farmacoterapia que tenha se mostrado útil para depressão provavelmente funcionará para TDP. A "depressão dupla" (distimia complicada por episódio depressivo maior) é tratada como um episódio de transtorno depressivo maior. Comparando ensaios clínicos de pacientes com distimia e pacientes com TDM, as taxas de resposta do placebo em transtorno distímico têm sido significativamente menores que as encontradas para TDM (29.9% versus 37.9%, P=0.042), e o número necessário para tratar (NNT) para transtorno distímico foi 4.4 em comparação com 6.1 para TDM, o que não foi estatisticamente significativo. Os resultados de outra análise de metarregressão dos dados sugeriram um risco relativo maior para resposta com distimia que com TDM.

Um grande ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo realizado com indivíduos com distimia sem depressão maior concomitante mostrou efeitos positivos em 12 semanas de tratamento para sertralina e imipramina em comparação com o placebo.[73] Esse estudo teve uma duração maior que os estudos normais de depressão maior aguda e usou doses relativamente altas.

Um estudo de fluoxetina versus placebo em pacientes geriátricos com distimia mostrou "efeitos limitados" para fluoxetina depois de 12 semanas de tratamento.[74] Por outro lado, em adultos mais jovens, a fluoxetina foi mais eficaz que o placebo.[75] Um estudo pequeno em pacientes idosos com distimia "pura" (sem depressão maior comórbida) constatou que a paroxetina foi mais eficaz que o placebo na melhora dos sintomas e da qualidade de vida e, geralmente, foi bem tolerada.[76]

Os outros estudos tenderam a ser estudos abertos com amostras pequenas e ensaios clínicos não comparativos. Esses estudos mostraram resultados positivos para a venlafaxina, a mirtazapina, o citalopram e a bupropiona de liberação sustentada, e resultados negativos para a fluvoxamina.[68][77][78][79][80] [ ] [ ] O medicamento antipsicótico atípico ritanserina, em doses baixas, tem sido benéfico em transtorno distímico.[81] Não temos conhecimento de nenhum outro estudo com agentes mais novos (como vortioxetina, vilazodona e levomilnaciprana) no TDP.

Existem dados limitados sobre o tratamento de crianças, mas as crianças e adolescentes com depressão devem ser sistematicamente rastreados, avaliados quanto ao risco de suicídio e receber encaminhamentos de tratamento apropriados com tratamento baseado em evidências, se disponível.[38][54] As advertências comuns sobre antidepressivos e o aumento do pensamento suicida em pacientes jovens devem ser acompanhados.[82][83] Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto a mudanças de comportamento e/ou ao surgimento do pensamento suicida. Os membros da família devem saber que tais mudanças podem ocorrer durante o tratamento, e devem entrar em contato com o médico se necessário. A fluoxetina é aprovada em alguns países para uso em crianças com depressão (para crianças com mais de 8 anos). [ ]

Consulte Depressão em crianças.

A maioria dos pacientes com transtorno depressivo persistente apresentam comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade e uso indevido de substâncias. As taxas de resposta são semelhantes entre os pacientes que fazem uso indevido de álcool e os que não fazem,[84] e uma resposta semelhante aos antidepressivos foi observada entre pacientes com e sem transtornos relacionados ao uso de opioides.[85] Entre usuários de maconha com transtorno depressivo maior ou distimia, a venlafaxina foi associada ao aumento do uso de maconha e não houve melhora nos sintomas depressivos em comparação com placebo.[86] Entre usuários de cocaína com depressão maior ou distimia, o tratamento com venlafaxina não melhorou os desfechos de humor ou uso de cocaína.[87] Se o paciente tiver abuso de álcool significativo, antidepressivos não ISRS, como os ADTs, podem ser mais eficazes que os antidepressivos ISRS.[84] Se o paciente tiver insônia significativa, o uso de um antidepressivo sedativo poderá ser uma escolha melhor que um antidepressivo que causa mais insônia. Alguns pacientes com transtorno depressivo persistente têm transtorno de deficit da atenção comórbido e podem se beneficiar de um medicamento estimulante adjuvante. Entre os pacientes com fibromialgia comórbida, a pregabalina pode oferecer benefício para dor, assim como para os sintomas de humor e ansiedade.[88]

As metanálises sugerem que a farmacoterapia antidepressiva pode ser mais eficaz que a psicoterapia para o tratamento de pacientes com o subtipo distímico de transtorno depressivo persistente.[69][89][90][91] No entanto, a farmacoterapia não se mostrou mais eficaz que o placebo em indivíduos com doenças físicas que agravem o estado depressivo.[92] Não houve evidências suficientes para recomendar um antidepressivo de segunda geração em vez de outro.[93][94] Os dados de uma revisão sistemática para determinar se características específicas do paciente poderiam predizer o desfecho do tratamento específico, do medicamento, da psicoterapia apenas ou do tratamento combinado sugerem que o medicamento provavelmente é o melhor tratamento para distimia e que tratamentos combinados são eficazes no tratamento ambulatorial de pacientes deprimidos e de idosos deprimidos, mas o número de estudos que comparam os tratamentos combinados é somente cerca de 20% do número necessário para fazer essas determinações.[95] Uma análise de um ensaio clínico randomizado e controlado sugere que o trauma na primeira infância (por exemplo, abuso sexual ou a perda precoce de um dos pais) pode estar associado a melhores desfechos com psicoterapia em comparação com antidepressivos.[96]

Em adultos, o tratamento contínuo para transtorno depressivo persistente que inclui psicoterapia, farmacoterapia ou tratamentos combinados pode ser útil, mas há evidências limitadas devido ao pequeno número de estudos de alta qualidade.[97] [ ] Uma revisão sobre a continuidade do tratamento com antidepressivos em crianças e adolescentes com depressão maior ou distimia mostrou taxas mais baixas de recidiva com tratamento medicamentoso ativo em comparação ao placebo, embora o número e a qualidade dos estudos sejam limitados.[98]

Outros tratamentos

O exercício tem sido estudado como um tratamento para depressão, embora não especificamente para transtorno depressivo persistente, e os resultados sugerem benefícios em alguns pacientes comparáveis ao medicamento.[99] [ ] Em um estudo, exercícios regulares produziram remissão sustentada frequente no acompanhamento de 1 ano.[100] A prática de exercícios pode ter efeitos benéficos sobre fatores neurotróficos, como fator neurotrófico derivado do cérebro, nos indivíduos diagnosticados com depressão.[101] Um estudo pequeno demonstrou que psicoterapia corporal em pacientes com depressão crônica, incluindo exercícios, estratégias de movimento e procedimentos de percepção sensorial, ocasionou melhora nos sintomas depressivos em comparação com o controle da lista de espera.[102] Dados sobre alterações no estilo de vida, incluindo a adoção de uma dieta mediterrânea e aumento da atividade física, mostraram benefícios para sintomas e transtornos depressivos.[103] Um estudo sugeriu que a ioga pode ser eficaz em alguns pacientes com depressão, embora os autores tenham declarado que novos estudos eram necessários.[104] Evidências de baixa qualidade sugerem que a acupuntura pode reduzir a gravidade da depressão, comparada a nenhum tratamento, lista de espera, tratamento comum ou acupuntura de controle; no entanto, não há evidências claras sobre o risco de eventos adversos ou comparações com outros tratamentos, como medicamentos ou psicoterapia.[105] [ ] Ficou comprovado que as terapias baseadas na internet são eficazes para o tratamento da depressão, inclusive alguns estudos que incluem indivíduos com transtorno depressivo persistente.[106]

Comprometimento do trabalho é comum entre indivíduos com várias formas de depressão, incluindo transtorno depressivo persistente. Uma revisão Cochrane de intervenções para trabalhadores depressivos (com depressão maior ou altos níveis de sintomas depressivos) concluiu que há evidência de qualidade moderada de que a adição de uma intervenção direcionada ao trabalho junto a uma intervenção clínica reduz os dias de afastamento por doença em comparação com uma intervenção clínica isolada. Além disso, o aprimoramento do cuidado primário ou ocupacional com a terapia cognitivo-comportamental parece reduzir o afastamento por doença comparado ao cuidado normal. A ausência motivada por doença também é diminuída pelo auxílio estruturado por telefone e um programa de manejo de cuidados que inclui medicação. No entanto, pesquisas são limitadas e mais estudos são necessários para melhorar a produtividade no trabalho em pacientes com depressão.[107] [ ] [ ]

Gestação

Em situações obstétricas/ginecológicas, o cuidado colaborativo pode ser útil para engajar mulheres com depressão, muitas das quais têm TDP.[108] Os médicos devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento antidepressivo durante a gestação, em comparação com o risco de interromper ou evitar antidepressivos e expor o feto aos efeitos deletérios da depressão.

Consulte Depressão em adultos.

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