Transtorno depressivo persistente

O transtorno depressivo persistente (TDP) é uma categoria que inclui vários tipos de depressão crônica que duram 2 anos ou mais. A identificação das pessoas com transtorno depressivo persistente deve fazer parte do diagnóstico diferencial dos pacientes que apresentam transtornos de humor. Os pacientes que apresentam episódio depressivo maior atual devem ser avaliados quanto a uma evolução crônica (>2 anos). O transtorno depressivo persistente costuma ser subdiagnosticado ou diagnosticado erroneamente porque os critérios corretos para avaliar a cronicidade dessa condição não são usados. O reconhecimento dos transtornos de humor na prática clínica provavelmente será aprimorado com o uso rotineiro de escalas de avaliação da depressão. Algumas escalas de avaliação de domínio público que podem ser usadas incluem o Patient Heallth Questionnaire,[33]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com o Inventário de Depressão de Beck,[34]Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961 Jun;4:561-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13688369?tool=bestpractice.com e o Inventário rápido de sintomas depressivos.[35]Trivedi MH, Rush AJ, Ibrahim HM, et al. The Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (IDS-C) and Self-Report (IDS-SR), and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (QIDS-C) and Self-Report (QIDS-SR) in public sector patients with mood disorders: a psychometric evaluation. Psychol Med. 2004 Jan;34(1):73-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14971628?tool=bestpractice.com

Os pacientes com episódios únicos (ou recorrentes) de depressão maior que apresentam remissão total dos sintomas de humor podem almejar a recuperação completa. Por outro lado, os pacientes que retornam a um estado distímico baal nunca se sentem bem. Ficou demonstrado que eles apresentam comprometimento funcional no trabalho, comprometimento funcional social, uso elevado de serviços médicos, taxas mais altas de recorrência de depressão maior e aumento do risco de suicídio. Consequentemente, é importante que os médicos identifiquem os indivíduos com depressão persistente e tentem desenvolver estratégias de tratamento adequadas para melhorar os desfechos.

História

O transtorno depressivo persistente é diagnosticado com o uso dos critérios do DSM-5-TR.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022. É uma forma de depressão caracterizada por uma evolução crônica. Isso quer dizer que o transtorno tem persistido por 2 anos ou mais (1 ano ou mais em crianças/adolescentes).

Os sintomas de transtorno depressivo persistente incluem 2 ou mais dos seguintes itens e devem estar presentes a maior parte do dia, na maioria dos dias:

• Inapetência ou ingestão excessiva de alimentos

• Insônia ou hipersonia

• Baixa energia ou fadiga

• Baixa autoestima

• Baixa concentração ou dificuldade para tomar decisões

• Sentimentos de desesperança.

Não deve haver nenhum quadro clínico médico, uso de medicamento, uso excessivo de bebidas alcoólicas ou abuso de drogas que possam causar o transtorno de humor.

Os médicos também devem avaliar se os pacientes apresentam sofrimento ansioso (sensação de nervosismo ou inquietação incomum) ou características atípicas (reatividade do humor, ganho de peso, aumento do sono, corpo pesado, sensibilidade à rejeição interpessoal).

A distimia costuma ter complicações causadas por episódios depressivos maiores. No DSM-5-TR, os subtipos de TDP incluem: 1) distimia pura (depressão crônica de grau leve), sem todos os critérios de depressão maior durante os 2 anos anteriores; 2) episódio depressivo maior persistente; 3) episódios depressivos maiores intermitentes com depressão maior vigente; 4) episódios depressivos maiores intermitentes sem episódio de transtorno depressivo maior (TDM) vigente.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

A gravidade atual é classificada como leve, moderada ou grave.

Exclusão de outros transtornos depressivos

Um episódio depressivo maior é definido como a presença de 5 dos 9 sintomas a seguir, praticamente todos os dias por 2 semanas ou mais (segundo o DSM-5-TR):[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.

• Humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias

• Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em atividades habituais

• Insônia ou hipersonia

• Mudanças no apetite/peso (falta ou excesso de apetite)

• Lentificação ou agitação psicomotora

• Fadiga/perda de energia

• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva

• Dificuldade de concentração ou indecisão

• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico, plano de suicídio específico ou tentativa de suicídio.

Atualmente, as pessoas com transtorno depressivo persistente podem preencher os critérios de um episódio depressivo maior ou podem apresentar um episódio distímico mais leve que não preenche os critérios de depressão maior. Para preencher os critérios de um episódio de depressão maior (mas não transtorno depressivo persistente), a duração deve ser de menos de 2 anos.

Os pacientes com distimia podem ter os mesmos sintomas depressivos de um episódio depressivo maior, mas têm menos probabilidade de relatar alterações no sono e do apetite que os pacientes com transtorno depressivo maior crônico.

Na distimia, os sintomas depressivos estão presentes em mais de 50% do tempo. Se os sintomas depressivos estiverem presentes 100% do tempo, para diferenciar a distimia de um transtorno depressivo maior crônico, menos sintomas precisarão estar presentes para se diagnosticar um episódio depressivo maior (isto é, <5 dos sintomas definidos no DSM-5-TR).

Se os sintomas depressivos estiverem presentes <50% do tempo e todos os outros critérios de distimia forem preenchidos, o diagnóstico será "Transtorno depressivo, outro tipo especificado".

Os critérios de diagnóstico para transtorno depressivo persistente estabelecem que os períodos de eutimia durem no máximo 2 meses. Se o paciente tiver todos os outros critérios de transtorno depressivo persistente, mas tiver eutimia por mais de 2 meses, o diagnóstico será "Transtorno depressivo, outro tipo especificado".

O transtorno depressivo persistente é um transtorno de humor "unipolar". A presença de períodos de humor elevado resultaria no diagnóstico de um transtorno de humor bipolar.

Uso de escalas de avaliação de depressão

O reconhecimento de transtornos de humor na prática é aprimorado com o uso periódico de escalas de avaliação de depressão. Algumas escalas de avaliação de domínio público que podem ser usadas incluem:

• Questionário sobre a saúde do(a) paciente[33]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Opens in new window

• Inventário de Depressão de Beck[34]Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961 Jun;4:561-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13688369?tool=bestpractice.com Beck Depression Inventory (BDI) Opens in new window

• Inventário rápido de sintomas depressivos.[35]Trivedi MH, Rush AJ, Ibrahim HM, et al. The Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (IDS-C) and Self-Report (IDS-SR), and the Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating (QIDS-C) and Self-Report (QIDS-SR) in public sector patients with mood disorders: a psychometric evaluation. Psychol Med. 2004 Jan;34(1):73-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14971628?tool=bestpractice.com Quick Inventory of Depressive Symptoms (QIDS) Opens in new window

As escalas de avaliação medem a gravidade da depressão na semana passada. Embora não sejam instrumentos diagnósticos e não sejam específicas do transtorno depressivo persistente, elas podem ajudar no rastreamento de pacientes com transtornos de humor. Se todos os pacientes forem examinados com uma escala de avaliação de depressão, é provável que a depressão seja detectada em mais pacientes. Assim que um paciente deprimido é diagnosticado, é útil realizar a medição da gravidade contínua usando uma escala de avaliação.

Investigações

O transtorno depressivo persistente é um diagnóstico clínico. Investigações para quadros clínicos subjacentes deverão ser realizadas se sugerido pelos achados clínicos. Os pacientes que apresentam depressão crônica devem ser avaliados para possíveis doenças que possam causar ou contribuir para sua apresentação psiquiátrica. Um exame físico que inclui sinais vitais e ECG pode determinar se há sinais de afecção clínica. Os testes clínicos devem incluir perfil metabólico sérico. hemograma completo, exame da tireoide, nível de vitamina D e urinálise, bem como um possível exame toxicológico de urina. Geralmente, essas avaliações são realizadas pelo médico de atenção primária do paciente. Anormalidades na função tireoidiana, índices hematológicos, perfil metabólico e outras medições da saúde física podem fornecer evidências de etiologia não psiquiátrica primária, ou de fatores clínicos que possam contribuir para ou manter a depressão.