Crupe

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Em crupe leve e moderado, o principal objetivo do tratamento é o alívio sintomático; isso é feito com cuidados de suporte e corticosteroides orais ou em nebulização. Em crupe moderado, isso deve ser combinado com adrenalina em nebulização. As crianças podem receber alta com segurança depois de 2 a 4 horas de observação após a administração de adrenalina.[37][38][39][40][41][42][43]

Em crupe grave, o principal objetivo do tratamento é evitar mais comprometimento das vias aéreas. Em associação com o tratamento combinado de corticosteroides em nebulização ou parenterais associados a adrenalina em nebulização, oxigênio é administrado em crianças com dificuldade respiratória significativa.[19][44][45][46][47] Intubação é indicada para insuficiência respiratória iminente.[48][49][50][51]

Cuidados gerais

Deve-se tomar cuidado para não amedrontar a criança, pois agitação pode agravar os sintomas.[19] Para garantir o conforto, a criança deve ficar sentada confortavelmente no colo do cuidador durante a avaliação e o tratamento. Embora existam poucas pesquisas sobre o uso de oxigênio em crupe, a lógica clínica é clara em crianças com dificuldade respiratória significativa. O mecanismo pelo qual os pacientes com crupe grave ficam hipóxicos é secundário à hipoventilação relativa. Portanto, monitoramento rigoroso e reavaliação devem ocorrer constantemente. Oxigênio umidificado pode ser administrado por uma mangueira plástica com abertura fixa colocada a poucos centímetros do nariz ou da boca para minimizar a chance de causar agitação.[19][44][45][46][47]

Especialmente em crupe leve, é importante tranquilizar os pais e informá-los sobre a natureza autolimitada da doença.

Corticosteroides

Os corticosteroides são a base do tratamento clínico em crupe leve, moderado e grave.[38][52][53][54][55][56][57][58] Em uma revisão sistemática, constatou-se que os corticosteroides melhoram os sintomas de crupe moderada a grave dentro de 2 horas, com efeito que dura por, pelo menos, 24 horas.[59] [ ] [Evidência C] Os corticosteroides foram associados a uma redução média de 15 horas no tempo de permanência no hospital ou pronto-socorro, e a uma redução de 50% no número de internações para tratamento e consultas de retorno.[59] No entanto, a maioria dos estudos apresentou risco alto ou indefinido de viés.[59]

A administração habitual é uma única dose oral de dexametasona, com efeito do tratamento evidente em 2 horas, e efeitos benéficos adicionais observados até 10 horas após a dose inicial.[38] Tradicionalmente, usou-se uma dose de 0.6 mg/kg/dose para o tratamento do crupe. No entanto, atualmente as evidências apoiam o uso de uma dose menor, equivalente a 0.15 mg/kg/dose.[59] A adição de budesonida por via inalatória não parece fornecer benefício adicional.[60] Existem evidências inadequadas comparando doses únicas e múltiplas de corticosteroides. Com a maioria dos sintomas de crupe desaparecendo em 3 dias após o início, e o efeito anti-inflamatório da dexametasona durando de 2 a 4 dias, uma segunda dose provavelmente não será útil na maioria das crianças com crupe.[61]

As vias de administração oral e intramuscular mostraram-se equivalentes ou superiores aos corticosteroides inalatórios em crupe moderado a grave.[38][54][62][63][64] Vias de administração alternativas serão necessárias em crianças que não toleram ou absorvem o medicamento oral (por exemplo, crianças com vômitos persistentes ou dificuldade respiratória grave). Budesonida por via inalatória pode ser preferível em crianças com hipóxia grave, em quem perfusão intestinal e tecidual reduzida pode comprometer a absorção oral e intramuscular. O estabelecimento do acesso intravenoso pode aumentar o sofrimento e, possivelmente, desencadear insuficiência respiratória. Deve-se tomar muito cuidado ao considerar a administração intravenosa.

Até o momento, nenhum efeito adverso foi atribuído ao uso de corticosteroides em crianças com crupe. As preocupações teóricas incluem um possível aumento do risco de complicações de varicela (superinfecção bacteriana, varicela disseminada) em uma criança com exposição recente.[65][66]

Adição de adrenalina em nebulização

Em crupe moderado e grave, adrenalina em nebulização deve ser administrada com dexametasona, pois fornece alívio temporário dos sintomas de obstrução das vias aéreas.[67][68] Uma clara redução no estridor e na retração esternal/intercostal deve ficar evidente 10 a 30 minutos após a administração.[38] Os efeitos clínicos da adrenalina em nebulização duram, em média, pelo menos 1 hora, mas geralmente diminuem 2 horas após a administração.[34] Em média, os sintomas voltam à linha basal, sem evidência de um efeito rebote.[69][34][70][71][72][73] [ ]

Embora a adrenalina racêmica tenha sido tradicionalmente usada para tratar crianças com crupe, L-adrenalina também é eficaz em crupe moderado a grave.[74] Em alguns países, a disponibilidade de L-adrenalina pode ser limitada. A mesma dose de adrenalina em nebulização é usada independentemente do peso, pois a dose eficaz de medicamento administrado nas vias aéreas é regulada pelo volume corrente individual.[75][76][77][78] Nenhum efeito adverso foi observado ao administrar uma dose de cada vez.[74][79][69][80][81][82][83] Deve-se tomar cuidado ao usar doses múltiplas de adrenalina em nebulização.[84] Não existem relatos de complicações associadas ao uso de L-adrenalina em crianças com afecções cardíacas conhecidas. No entanto, recomenda-se observação rigorosa quando o tratamento com adrenalina é necessário.

Em crianças que não respondem ao tratamento combinado em algumas horas após a administração, uma avaliação com outro foco deve ser realizada para descartar diagnósticos alternativos.

Insuficiência respiratória iminente

Em crianças que evoluem para movimento assíncrono da parede torácica e abdominal, fadiga e sinais de hipóxia (palidez ou cianose) e hipercapnia (diminuição do nível de consciência devido ao aumento de PaCO₂), pode ser necessário fazer a intubação endotraqueal para proteger as vias aéreas.

Tratamentos sem benefício adicional

Historicamente, ar umidificado foi muito empregado, mas hoje existem evidências convincentes de que ele é ineficaz[19][85][86][87][88][89][90] e até mesmo prejudicial em algumas circunstâncias. Por exemplo, o ar umidificado quente provoca aumento do risco de lesões por escaldadura[91] e a umidade tende a promover o crescimento de bolor se não houver limpeza adequada.[90] Além disso, ficar isolado em um espaço frio e úmido separado do cuidador pode aumentar a agitação da criança.

Antibióticos, beta-2 agonistas e descongestionantes não foram estudados e seu uso não deve ser incentivado.[19][44][45][46][47]

Heliox (uma mistura definida de hélio e oxigênio) foi estudado como uma terapia adjuvante em obstrução grave das vias aéreas.[82][92] Hélio é um gás inerte sem propriedades farmacêuticas reconhecidas. Geralmente, heliox contém 70% de hélio, limitando a concentração fracionada de oxigênio a, no máximo, 30%. Em comparação com o nitrogênio, o principal gás encontrado no ar ambiente, o gás hélio de baixa densidade diminui a turbulência do fluxo aéreo nas vias aéreas estreitadas, o que, teoricamente, deve resultar em menos esforço respiratório. No entanto, ainda não foi comprovado que heliox promove melhoras superiores às terapias padrão,[93] limita a concentração fracionada do oxigênio inalado que pode ser fornecido e pode ser difícil de usar por pessoas sem experiência.[82][92][94][95][96][97][98][99] Atualmente, seu uso não é recomendado em crianças com crupe grave.

Traqueostomia é uma intervenção rara reservada para casos de intubação endotraqueal malsucedida (por exemplo, em epiglotite grave) e não é indicada em crupe. Suas complicações incluem risco de sangramento, danos às estruturas adjacentes ao pescoço, extravasamento de ar (pneumomediastino ou pneumotórax), obstrução do tubo de traqueotomia, infecção e lesão traqueal.

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