Lesão por inalação
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
manejo das vias aéreas superiores + cuidados de suporte
A via aérea deve ser imediatamente protegida com um tubo endotraqueal se o paciente apresentar rebaixamento do nível de consciência, com reflexos das vias aéreas diminuídos, ou história e exame físico sugestivos de lesão com patência ameaçada.
Pacientes com lesão por inalação costumam ter vias aéreas difíceis de proteger e os preparativos para uma via aérea cirúrgica devem ser feitos antecipando-se uma falha na colocação do tubo endotraqueal.
Pacientes que apresentam apenas exposição à inalação ou doença clínica leve devem ser observados e monitorados rigorosamente durante o tratamento quanto à evolução ou agravamento dos sintomas, que podem ser adiados em até 1 dia.[1]Rabinowitz, PM, Siegel MD. Acute inhalational injury. Clin Chest Med. 2002 Dec;23(4):707-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12512160?tool=bestpractice.com Exposições de alto risco ou mesmo o agravamento sutil dos sintomas devem ser interpretados como maus sinais prognósticos, e o período de observação e monitoramento deve ser aumentado.
Pacientes em estado crítico com queimaduras e lesão por inalação têm alto risco de complicações; medidas de prevenção, incluindo higiene das mãos, elevação da cabeceira do leito, cuidados com o cateter e profilaxia de trombose venosa profunda são essenciais.
Lesões ou comorbidades clínicas devem ser avaliadas e tratadas em pacientes com lesão por inalação. Terapias para condições individuais entram muitas vezes em conflito (como a infusão agressiva de volume para queimaduras cutâneas e a abordagem conservadora de fluidos para síndrome do desconforto respiratório agudo), e os médicos devem desenvolver, cuidadosamente, uma estratégia de tratamento única para cada paciente.
analgesia + sedação/ansiolítico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A analgesia é frequentemente indicada para aliviar o desconforto de um tubo endotraqueal, edema do tecido, trauma coincidente e queimaduras cutâneas.
Medicamentos opioides (por exemplo, morfina, fentanila) têm o benefício adicional de aliviar a dispneia.[45]ISBI Practice Guidelines Committee, Advisory Subcommittee, Steering Subcommittee. ISBI practice guidelines for burn care, part 2. Burns. 2018 Nov;44(7):1617-706. https://www.doi.org/10.1016/j.burns.2018.09.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30343831?tool=bestpractice.com
Pacientes não ventilados por um tubo endotraqueal devem ser monitorados rigorosamente, uma vez que pode ocorrer supressão respiratória.
Morfina ou fentanila intravenosas contínuas oferecem excelente analgesia para a ventilação mecânica invasiva.
Sedação e ansiólise também são indicadas para pacientes em ventilação mecânica invasiva. Propofol e dexmedetomidina são agentes comumente utilizados. Em março de 2022, a European Medicines Agency (EMA) emitiu um alerta sobre um aumento do risco de mortalidade com o tratamento com dexmedetomidina em pacientes criticamente enfermos com idade ≤65 anos em comparação com sedativos alternativos. Esta recomendação segue resultados de um estudo aberto e randomizado, comparando a dexmedetomidina com os cuidados usuais (propofol, midazolam ou outros sedativos) em pacientes adultos criticamente enfermos submetidos à ventilação mecânica. O estudo não mostrou diferença na mortalidade geral em 90 dias entre os tratamentos. No entanto, a dexmedetomidina foi associada a um aumento do risco de mortalidade em pacientes ≤65 anos, em comparação com sedativos alternativos.[46]Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, et al. Early sedation with dexmedetomidine in critically ill patients. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-17. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1904710 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31112380?tool=bestpractice.com A EMA aconselha os médicos a ponderarem esses achados em relação ao benefício clínico esperado da dexmedetomidina nessa faixa etária.[47]European Medicines Agency. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 7-10 March 2022. March 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-7-10-march-2022
Opções primárias
sulfato de morfina: 2-10 mg/hora em infusão intravenosa
ou
fentanila: 12.5 a 200 microgramas/hora em infusão intravenosa
--E/OU--
propofol: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem
ou
dexmedetomidina injetável: siga as diretrizes do protocolo local para dosagem
oxigenoterapia suplementar de alto fluxo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A intoxicação por monóxido de carbono (CO) deve ser tratada para evitar as sequelas neurológicas associadas, persistentes e tardias.[28]Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009 Mar 19;360(12):1217-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297574?tool=bestpractice.com
Todos os pacientes devem receber oxigênio suplementar de alto fluxo para reduzir a hipóxia e facilitar a eliminação de CO. As diretrizes atuais recomendam o uso de oxigenoterapia de alto fluxo por, pelo menos, 6 horas ou mais, se os sintomas persistirem.[27]ISBI Practice Guidelines Committee, Steering Subcommittee, Advisory Subcommittee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417916301449?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27542292?tool=bestpractice.com
oxigenoterapia hiperbárica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Já houve controvérsias quanto ao uso de oxigenoterapia hiperbárica.[28]Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009 Mar 19;360(12):1217-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297574?tool=bestpractice.com [29]Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD002041. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002041.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491385?tool=bestpractice.com Embora seu uso tenha sido recomendado para pacientes grávidas ou pacientes com doença grave (coma, convulsões, doença cardiovascular, acidose), os dados específicos relativos a certos subgrupos não são claros.[28]Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009 Mar 19;360(12):1217-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297574?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico revelou evidências que sugerem que a oxigenoterapia hiperbárica reduz as sequelas cognitivas tanto agudamente quanto após 12 meses.[35]Kallet RH, Branson RD. Should oxygen therapy be tightly regulated to minimize hyperoxia in critically ill patients? Respir Care. 2016 Jun;61(6):801-17. http://rc.rcjournal.com/content/61/6/801.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27235315?tool=bestpractice.com
Um estudo retrospectivo constatou que (depois do ajuste para idade, sexo e comorbidades subjacentes) pacientes envenenados por monóxido de carbono tratados com oxigenoterapia hiperbárica apresentaram uma taxa de mortalidade menor em comparação com pacientes que não receberam oxigenoterapia hiperbárica.[31]Huang CC, Ho CH, Chen YC, et al. Hyperbaric oxygen therapy is associated with lower short- and long-term mortality in patients with carbon monoxide poisoning. Chest. 2017 Apr 17 [Epub ahead of print]. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)30723-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28427969?tool=bestpractice.com A redução no risco de mortalidade foi a maior em pacientes com idade inferior a 20 anos e naqueles com insuficiência respiratória aguda.[31]Huang CC, Ho CH, Chen YC, et al. Hyperbaric oxygen therapy is associated with lower short- and long-term mortality in patients with carbon monoxide poisoning. Chest. 2017 Apr 17 [Epub ahead of print]. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)30723-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28427969?tool=bestpractice.com Devido a esses dados, um painel Delphi de 2023 considerou que a oxigenoterapia hiperbárica apresenta benefícios incertos em pacientes para os quais há uma câmara hiperbárica disponível no local.[32]Milton-Jones H, Soussi S, Davies R, et al. An international RAND/UCLA expert panel to determine the optimal diagnosis and management of burn inhalation injury. Crit Care. 2023 Nov 27;27(1):459. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04718-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38012797?tool=bestpractice.com Este painel recomendou não usar oxigenoterapia hiperbárica caso fosse necessário transferir o paciente de um centro de tratamento de queimaduras.
hidroxocobalamina ± tiossulfato de sódio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Embora a toxicidade por cianeto seja mencionada frequentemente, seu verdadeiro papel na lesão por inalação não é claro, e seu tratamento é controverso.[21]Barillo DJ. Diagnosis and treatment of cyanide toxicity. J Burn Care Res. 2009 Jan-Feb;30(1):148-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060738?tool=bestpractice.com
Se houver suspeita de toxicidade por cianeto em um paciente com lesão por inalação, a terapia recomendada é o ligante direto de cianeto hidroxocobalamina com ou sem tiossulfato de sódio.[27]ISBI Practice Guidelines Committee, Steering Subcommittee, Advisory Subcommittee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417916301449?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27542292?tool=bestpractice.com [32]Milton-Jones H, Soussi S, Davies R, et al. An international RAND/UCLA expert panel to determine the optimal diagnosis and management of burn inhalation injury. Crit Care. 2023 Nov 27;27(1):459. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04718-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38012797?tool=bestpractice.com [33]Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013 Feb;20(1):2-9. https://journals.lww.com/euro-emergencymed/fulltext/2013/02000/cyanide_poisoning_by_fire_smoke_inhalation__a.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22828651?tool=bestpractice.com
As recomendações sobre o uso de tiossulfato de sódio como tratamento adjuvante para toxicidade por cianeto variam de acordo com as diretrizes. Um consenso de especialistas europeus de 2013 recomenda a hidroxocobalamina como tratamento de primeira linha, com tiossulfato de sódio como opção de segunda linha.[33]Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur J Emerg Med. 2013 Feb;20(1):2-9. https://journals.lww.com/euro-emergencymed/fulltext/2013/02000/cyanide_poisoning_by_fire_smoke_inhalation__a.2.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22828651?tool=bestpractice.com Em contraste, um painel internacional Delphi de 2023 considerou a terapia com tiossulfato de sódio de benefício incerto.[32]Milton-Jones H, Soussi S, Davies R, et al. An international RAND/UCLA expert panel to determine the optimal diagnosis and management of burn inhalation injury. Crit Care. 2023 Nov 27;27(1):459. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-023-04718-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38012797?tool=bestpractice.com Níveis de cianeto no sangue acima de 2.6 a 3.0 mg/L são considerados fatais.[34]Yeoh MJ, Braitberg G. Carbon monoxide and cyanide poisoning in fire related deaths in Victoria, Australia. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(6):855-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15533025?tool=bestpractice.com
O "kit antídoto" comumente disponível de nitrito de sódio e tiossulfato de sódio (conhecido como Nithiodote® nos EUA) deve ser usado com muita cautela porque os nitratos induzem meta-hemoglobina (que se liga ao cianeto sistêmico). Na presença de carboxi-hemoglobina significativa, a metemoglobina contribui para reduzir consideravelmente a capacidade de fornecimento de oxigênio. Portanto, os nitratos são contraindicados na presença de carboxiemoglobinemia significativa.
Opções primárias
hidroxocobalamina: 5 g por via intravenosa em dose única, pode repetir uma vez, se necessário
Mais hidroxocobalaminaForam utilizadas doses de até 20 g.
ou
hidroxocobalamina: 5 g por via intravenosa em dose única, pode repetir uma vez, se necessário
Mais hidroxocobalaminaForam utilizadas doses de até 20 g.
e
tiossulfato de sódio: 12.5 g por via intravenosa em dose única, podendo repetir uma vez, se necessário, com metade da dose
Opções secundárias
nitrito de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
e
tiossulfato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
beta-agonista por via inalatória
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A lesão celular das vias aéreas, que leva a edema, descamação e broncoconstrição, causa obstrução em pacientes com lesão por inalação. Esse tipo de lesão das vias aéreas inferiores é tratado principalmente com cuidados de suporte. Deve-se ter cuidado para evitar níveis tóxicos de oxigênio por via inalatória (hiperoxemia) após o tratamento efetivo de possível intoxicação por monóxido de carbono.[35]Kallet RH, Branson RD. Should oxygen therapy be tightly regulated to minimize hyperoxia in critically ill patients? Respir Care. 2016 Jun;61(6):801-17. http://rc.rcjournal.com/content/61/6/801.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27235315?tool=bestpractice.com
Broncodilatadores beta-agonistas por via inalatória (por exemplo, salbutamol [albuterol] nebulizado) devem ser utilizados conforme o necessário para broncoconstrição, e evidências sugerem que eles também podem beneficiar o paciente através das propriedades anti-inflamatórias.[36]Palmieri TL. Use of beta-agonists in inhalation injury. J Burn Care Res. 2009 Jan-Feb;30(1):156-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060734?tool=bestpractice.com
A desobstrução das vias aéreas deve ser facilitada pela umidificação do oxigênio administrado e pela higiene pulmonar agressiva.
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: 2.5 mg nebulizados a cada 4-6 horas quando necessário
ventilação por pressão positiva
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A lesão celular das vias aéreas, que leva a edema, descamação e broncoconstrição, causa obstrução em pacientes com lesão por inalação. Esse tipo de lesão das vias aéreas inferiores é tratado principalmente com cuidados de suporte.
Os pacientes devem ser monitorados clinicamente para evidências de fadiga dos músculos respiratórios e insuficiência ventilatória. Embora altos níveis de oxigênio inalado (hiperoxemia) possam ser usados terapeuticamente para envenenamento por monóxido de carbono, uma vez descartado ou resolvido, a hiperoxemia não é mais recomendada, e o paciente pode receber suporte com uma fração padrão de oxigênio inspirado suficiente para manter a saturação de hemoglobina adequada.[35]Kallet RH, Branson RD. Should oxygen therapy be tightly regulated to minimize hyperoxia in critically ill patients? Respir Care. 2016 Jun;61(6):801-17. http://rc.rcjournal.com/content/61/6/801.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27235315?tool=bestpractice.com
oxigenoterapia + ventilação por pressão positiva
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com lesão do parênquima pulmonar (que pode progredir com síndrome do desconforto respiratório agudo [SDRA]) devem receber tratamento de suporte com oxigênio e ventilação por pressão positiva, conforme a situação clínica exigir.
É razoável utilizar ventilação volume-controlada com baixo volume corrente (4-6 cc/kg de peso corporal ideal) e prevenção de altas pressões de platô (>30 cm H₂O), o que se provou benéfico na SDRA não selecionada.[40]The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200005043421801#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10793162?tool=bestpractice.com De forma alternativa, a ventilação pressão-controlada pode ser usada para atingir objetivos fisiológicos similares. A ventilação de alta frequência oscilatória foi associada a melhoras aceleradas na função pulmonar em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado.[41]Allam NM, Badawy MM. Does high-frequency chest wall oscillation have an impact on improving pulmonary function in patients with smoke inhalation injury? J Burn Care Res. 2021 Mar 4;42(2):300-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860696?tool=bestpractice.com
oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Semelhante a outros casos de insuficiência respiratória refratária grave, a ECMO pode ser considerada em pacientes com lesão por inalação cuja condição seja refratária a medidas máximas. Uma revisão sistemática e metanálise de 2023 de 15 estudos retrospectivos incluindo 318 pacientes em ECMO no cenário de lesão por inalação encontrou uma porcentagem combinada de decanulação bem-sucedida de 65%, mas com uma prevalência de complicações de ECMO de 67%.[48]Heng X, Cai P, Yuan Z, et al. Efficacy and safety of extracorporeal membrane oxygenation for burn patients: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2023;11:tkac056. https://academic.oup.com/burnstrauma/article/doi/10.1093/burnst/tkac056/7066360 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36873286?tool=bestpractice.com Sangramento e infecção foram as complicações mais comuns.
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