Abordagem

A febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) é uma doença de notificação compulsória. Os médicos deverão prescrever antibioticoterapia (doxiciclina) uma vez que haja uma possibilidade razoável do diagnóstico, sem esperar pelos resultados dos testes confirmatórios. A consideração precoce do diagnóstico e o início da terapia são importantes, uma vez que a taxa de letalidade aumenta consideravelmente após 5 dias da doença. Isso representa um desafio, pois não há um conjunto de sinais e sintomas que confirme ou descarte o diagnóstico, uma vez que febre com cefaleia é uma apresentação comum de muitas doenças.

História

Durante a primavera e o verão em áreas endêmicas, a FMMR deve ser seriamente considerada em qualquer paciente com febre e cefaleia, independentemente de história de exposição a carrapato. Uma história detalhada das atividades recreativas ou ocupacionais recentes pode revelar possíveis exposições ao carrapato que eram desconhecidas do paciente. Uma história de picada de carrapato pode não ser obtida em até 45% dos casos. Raramente há uma escara de inoculação local da picada do carrapato.[1]

Quadro clínico

Na maioria dos casos, as características clínicas começam 3 a 12 dias após a picada de um carrapato infectado, que fica aderido à pele.[16]​ As manifestações da FMMR podem estar relacionadas a praticamente qualquer órgão, pois esta é uma vasculite multissistêmica. Aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam febre, erupção cutânea e cefaleia; quase todos os pacientes terão febre com cefaleia.[1][12][13][16]​​[17]​​​​ Mialgia e mal-estar estão geralmente presentes. Outras características clínicas relatadas incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia.[12][13][16]​

Os sintomas iniciais são vagos e inespecíficos, e a erupção cutânea só está presente em menos de 50% dos adultos nos primeiros 3 dias da doença. No entanto, ela pode se manifestar precocemente na evolução da doença em crianças. Portanto, é importante considerar o diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas que dão suporte ao diagnóstico, mesmo que não haja erupção cutânea. A erupção cutânea geralmente ocorre de 2 a 4 dias após o início da febre, e aproximadamente 90% dos pacientes eventualmente desenvolverão uma erupção cutânea.[16]​ Geralmente, a erupção cutânea começa como máculas eritematosas esbranquiçadas pequenas (1-5 mm) nos tornozelos e punhos, disseminando-se em direção proximal aos braços e pernas, além das palmas das mãos e solas dos pés, antes de afetar o tronco. A face geralmente não é afetada. Ao longo de alguns dias, a erupção cutânea torna-se maculopapular e, posteriormente, petequial. A púrpura fulminante é um achado tardio de infecção grave. Petéquias clássicas geralmente aparecem no dia 5 ou 6 e estão associadas à doença grave. Deve-se observar que a erupção cutânea pode estar totalmente ausente em uma pequena proporção de adultos e crianças com FMMR. A presença de exantema maculopapular ou petequial aumenta acentuadamente a probabilidade de FMMR; no entanto, a ausência de erupção cutânea não descarta o diagnóstico.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mão e punho direitos de uma criança exibindo a erupção cutânea maculosa característica da febre maculosa das Montanhas RochosasBiblioteca de Imagens do CDC; uso autorizado [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@43bcc3b7

Achados clínicos observados com menos frequência, que podem ocorrer mais tarde na apresentação, incluem comprometimento do estado mental, meningismo/meningite, conjuntivite, linfadenopatia, edema periférico ou periorbital, hepatoesplenomegalia ou icterícia. Uma dor abdominal que mimetiza uma apendicite ou gastroenterite pode ser observada e é mais comum em crianças. Os achados clínicos incomuns incluem pneumonite, deficits neurológicos focais, coma, convulsões, choque, arritmias ou miocardite.[12][13][16]

É importante observar que o quadro clínico dos casos no Arizona pode diferir da apresentação usual nos EUA e pode ter taxas de letalidade mais altas, principalmente entre crianças.[4]​

Embora a FMMR seja a febre maculosa por rickettsiose mais comum e grave nos EUA, ela pode ser facilmente confundida com outras febres maculosas, pois a apresentação é semelhante. Embora outras febres maculosas possam apresentar sinais de escara, isso não é comum em casos de FMMR.[16]

CDC: timeline of RMSF signs and symptoms Opens in new window

Investigações laboratoriais

É necessário avaliar um hemograma completo, eletrólitos, testes da função hepática (TFHs) e hemocultura em pacientes com suspeita de FMMR. Hiponatremia, trombocitopenia e aspartato transaminase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) discretamente elevadas são sugestivas de FMMR; no entanto, a ausência de qualquer um desses sinais não descarta o diagnóstico.[1][18]​

A hemocultura deve ser realizada, pois a meningococcemia (ou, raramente, infecções da corrente sanguínea com outras bactérias piogênicas) pode se manifestar com sinais e sintomas semelhantes.

A avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR) não é necessária na maioria dos casos de suspeita de FMMR, mas pode ser realizada como parte da avaliação diagnóstica de pacientes com febre e achados clínicos neurológicos ou sensoriais anormais. O LCR de pacientes com FMMR tipicamente demonstra pleocitose mononuclear (<100 células/microlitro), concentração elevada de proteína e concentração normal de glicose.

Achados de coagulação intravascular disseminada são raros.

Exames de imagem do tórax e do abdome podem sugerir edema pulmonar, vasculite sistêmica ou podem ser úteis para descartar outros diagnósticos, como apendicite.

Sorologia

Os pacientes com FMMR geralmente não demonstram uma resposta sorológica contra a Rickettsia rickettsii até pelo menos 7 a 10 dias da evolução da doença. Portanto, o teste sorológico é feito apenas para fins de confirmação; os médicos deverão prescrever a medicação assim que o diagnóstico tiver sido razoavelmente considerado, sem esperar pelos resultados dos testes confirmatórios.[1][18]​​

O anticorpo fluorescente indireto (AIF) é o teste sorológico preferencial, e o AIF de soro na convalescência pareado com soro em fase aguda coletados com intervalo de 2 a 10 semanas é o padrão de referência.[1][18][19]​

Outras opções incluem ensaio imunoenzimático, fixação de complemento, aglutinação em látex, hemaglutinação indireta e testes de microaglutinação.

Há um provável diagnóstico de FMMR se a titulação sérica única for ≥1:64 por ensaio de imunofluorescência indireta, ≥1:16 por fixação de complemento ou ≥1:128 por aglutinação em látex, hemaglutinação indireta ou microaglutinação em um paciente com uma doença clínica compatível. Se os resultados forem negativos em um paciente na primeira semana de doença, a sorologia deve ser repetida. A terapia inicial com doxiciclina pode comprometer o desenvolvimento dos anticorpos contra a FMMR.

A confirmação do diagnóstico requer uma alteração de 4 vezes ou mais no título entre as amostras séricas das fases aguda e de convalescência.[19]​

O teste sorológico de Weil-Felix, o qual avalia as respostas de aglutininas às cepas OX-19 e OX-2 de Proteus vulgaris, é inferior aos testes sorológicos atualmente disponíveis específicos para rickettsias e não é mais recomendado.[1][11]​

O diagnóstico sorológico não diferencia entre as espécies de Rickettsia do grupo de febre maculosa na maioria dos laboratórios.[1][19]​​[20]​​​​

Outras investigações

A imuno-histoquímica pode confirmar o diagnóstico no início da evolução da doença ao demonstrar a presença de rickettsias em amostras de biópsia de pele, mas não é comumente usada. Essa técnica revelou uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70% e uma especificidade de 100%, mas é demorada e está disponível somente em laboratórios de pesquisa especializados e nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).[1][18][19]​​​​

A reação em cadeia da polimerase pode confirmar o diagnóstico no início da evolução da doença ao demonstrar a presença do DNA de Rickettsia rickettsii em amostras de biópsia ou sangue, mas não é comumente usada. Essa técnica não é adequadamente sensível para descartar o diagnóstico devido aos baixos números de rickettsia na circulação sanguínea em pacientes com doença menos grave. Um resultado negativo não descarta o diagnóstico. Está disponível atualmente somente em laboratórios de pesquisa especializados e em Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).[1][18]​​[19]

CDC: rickettsial disease diagnostic testing and interpretation Opens in new window

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