Abordagem
O manejo é inicialmente clínico. Se ele falhar, uma intervenção cirúrgica é necessária, com a consulta de um otorrinolaringologista. Todos os pacientes devem ser internados. O manejo seguro e apropriado das vias aéreas é essencial. Geralmente, isso é feito através de meios conservadores ou cirúrgicos. O tratamento depende essencialmente da gravidade do desconforto respiratório.
Comprometimento das vias aéreas
Caso haja fortes suspeitas de um abscesso retrofaríngeo (ARF) e as vias aéreas estejam comprometidas (observado por meio de estridor, taquipneia e diminuição da saturação de oxigênio conforme o paciente sente fadiga), o paciente deve ser hospitalizado imediatamente. O tratamento clínico inicial inclui o uso de corticosteroides, adrenalina nebulizada e antibióticos.[31][32] Se isso não fizer efeito rapidamente, o paciente deverá ser levado prontamente à sala de operação para exame sob anestesia (ESA), visando a uma drenagem cirúrgica. Será necessária a intubação ou o acesso cirúrgico a uma via aérea, como a traqueostomia, que deverá ser realizada por um anestesista pediátrico ou de adultos experiente. Às vezes, a intubação com fibra óptica é preferida nestes casos, a fim de evitar que o abscesso estoure e de se obter uma boa visualização das vias aéreas.[21][32] Se o tubo estiver sem balonete, é útil inserir uma compressa que permita visualizar a parede faríngea posterior para o acesso cirúrgico.[32] Se o ARF for confirmado no exame cirúrgico (abaulamento da parede orofaríngea posterior observada e/ou por meio de aspiração do fluido purulento), o cirurgião deve realizar uma incisão transoral e drenagem. As culturas são obtidas e enviadas ao laboratório. Em casos nos quais haja uma extensão para o mediastino posterior, pode ser necessário realizar a drenagem da secreção purulenta e o desbridamento do material necrótico da área pericárdica e do espaço pleural, possivelmente em conjunto com uma equipe cardiotorácica.[33]
Se as vias aéreas ainda estiverem instáveis, o paciente deve ser monitorado rigorosamente em uma unidade de terapia intensiva e a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada; pode ser necessária intubação ou traqueostomia. Os pacientes com vias aéreas estáveis após cirurgia também devem receber antibioticoterapia empírica intravenosa.
Sem comprometimento das vias aéreas
Mesmo na ausência de comprometimento das vias aéreas, o paciente deve ser hospitalizado e observado cuidadosamente. Se as vias aéreas não forem uma preocupação imediata e caso não haja evidências de extensão mediastinal do abscesso, o tratamento com antibioticoterapia empírica intravenosa por 24 a 48 horas deve ser iniciado prontamente.[5][33] Também pode-se utilizar corticosteroides em conjunto com os antibióticos intravenosos.[31]
O tratamento imediato com antibióticos, com ou sem corticosteroides, pode levar à resolução ou evitar a progressão da doença em alguns pacientes com apresentação inicial (quando existe apenas celulite, e não uma real formação de abscesso), evitando, assim, a necessidade de drenagem cirúrgica.
A falha do tratamento clínico inicial (ou seja, ausência de melhora sintomática, continuação da pirexia oscilante, deterioração dos sinais vitais) e/ou a presença de um abscesso definido na imagem devem indicar a necessidade de um ESA visando a drenagem cirúrgica. Embora a regra geral seja considerar a drenagem para abscessos acima de 2 cm, é importante valorizar a apresentação clínica e a resposta inicial aos antibióticos intravenosos mesmo em abscessos maiores.[34] Pode ser necessário repetir a tomografia computadorizada (TC) a fim localizar o abscesso com precisão. Em pacientes pediátricos, geralmente é preferível anestesiá-los antes da TC, enquanto os adultos geralmente conseguem ser submetidos a exames de imagens sem precisar de anestesia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados após a drenagem cirúrgica, em regime empírico ou de acordo com as sensibilidades, quando houver.
Geralmente, a presença de um abscesso definido no exame de imagem representa indicação de drenagem. No entanto, a eficácia do tratamento clínico para um abscesso profundo no pescoço confirmado por TC em crianças foi avaliada em uma revisão sistemática de 2012. Os autores constataram que a terapia medicamentosa isolada pode ser uma alternativa eficaz para a cirurgia em alguns pacientes, embora as evidências sejam fracas.[35] Protelar a cirurgia a favor do tratamento clínico nos casos de abscessos confirmados é uma decisão controversa, devido ao risco de progressão da doença e subsequente comprometimento das vias aéreas. Além disso, a falta de amostras de microbiologia pode afetar a capacidade de personalizar a antibioticoterapia.
Antibioticoterapia empírica
Os antibióticos devem cobrir os organismos mais comumente implicados: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis e estreptococos beta-hemolíticos. Causas menos comuns incluem espécies de Veillonella, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae e Klebsiella pneumoniae. Comensais normais do trato respiratório superior podem se tornar organismos patológicos desencadeantes em um ARF.[13][14][15] O esquema de antibioticoterapia típico inclui ampicilina/sulbactam, clindamicina, cefuroxima, ceftriaxona, metronidazol e amoxicilina/ácido clavulânico. O regime de combinação destes antibióticos pode ser necessário para cobrir adequadamente os possíveis organismos (por exemplo, ceftriaxona associada ao metronidazol ou clindamicina associada à cefuroxima).[33] O metronidazol cobriria bactérias anaeróbias, já que pode haver uma conexão com o espaço parafaríngeo e, assim, com a cavidade oral.
A melhora clínica deve ser observada dentro das próximas 24 a 48 horas; se isso não acontecer, o paciente deve ser reavaliado. Pode ser necessário ampliar o espectro dos antibióticos. Em casos refratários, deve-se suspeitar de micobactérias atípicas ou de MRSA. É necessário continuar com o tratamento com antibióticos até que o paciente esteja afebril ou que consiga tolerar medicamentos por via oral para completar um ciclo de 14 dias. Os pacientes podem passar para uma terapia dirigida, baseada nas culturas, caso seja realizada uma drenagem.
Cuidados de suporte
Os pacientes devem ter suas vias aéreas monitoradas durante todo o tratamento, e os pacientes com via aérea instável após a cirurgia devem ser monitorados rigorosamente em uma unidade de terapia intensiva. Deve-se administrar hidratação e nutrição intravenosas adequadas até que a ingestão oral de alimentos e bebidas possa ser tolerada. Alguns pacientes podem precisar de analgesia. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto à evolução de complicações.
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