Abordagem

É importante que se defina se o paciente tem amigdalite aguda e não outra afecção potencialmente perigosa que cause faringite (como abscesso retrofaríngeo ou epiglotite aguda), ou se o paciente pode ter alguma comorbidade (como infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV] ou mononucleose infecciosa). Também é importante que se decida se o quadro clínico geral do paciente ou qualquer comorbidade justifica a realização de novos exames e/ou o uso de antibióticos. Nos pacientes com dificuldade respiratória, disfagia total ou incapacidade de controlar suas secreções, podem ser indicadas internação hospitalar para hidratação intravenosa, analgesia e antibioticoterapia, bem como nova visualização e exame de imagem das vias aéreas.

Nas pessoas vulneráveis (por exemplo, lactentes, idosos com idade muito avançada ou pacientes imunossuprimidos ou imunocomprometidos), a amigdalite pode ser mais grave. Antibióticos e/ou internação hospitalar por um período limitado podem ser recomendáveis devido ao risco aumentado de infecção grave e complicações, principalmente se os sintomas manifestos forem intensos.

Analgésicos

Na maioria dos casos, a amigdalite aguda é uma doença viral autolimitada que requer apenas tratamento analgésico.

  • Pode-se usar paracetamol para alívio dos sintomas.

  • O uso de anti-inflamatórios não esteroidais, incluindo a aspirina, é outra opção.[23][24] No entanto, a aspirina não deve ser usada em crianças (menos de 16 anos no Reino Unido; as idades de corte variam em outros países) devido à possibilidade de síndrome de Reye.[25]

  • Os pacientes em casa também podem usar medicações tópicas para o alívio da faringite. Essas medicações podem ser: lidocaína tópica ou outro analgésico ou pastilhas antissépticas leves, sprays orais, géis e enxaguantes bucais (por exemplo, água morna com sal). Embora não haja evidência de que essas medicações possam reduzir a duração da faringite, existem evidências limitadas de que elas oferecem alívio dos sintomas em alguns pacientes.[26][27]

Uso de antibióticos

Há divergência sobre o uso de antibióticos no tratamento dos 5% a 15% dos adultos e 15% a 30% das crianças com amigdalite que apresentam infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GABHS). Os argumentos em favor do uso de antibióticos são que eles têm o potencial de:[28]

  • Reduzir a duração e a gravidade dos sintomas

  • Evitar complicações supurativas e não supurativas

  • Reduzir a transmissão da infecção.

Foi observado que os antibióticos conferem benefícios relativos no tratamento da faringite em comparação com placebo, mas os benefícios absolutos são modestos.[28] Uma revisão Cochrane concluiu que o uso de antibióticos resulta na redução da duração dos sintomas em cerca de 16 horas na primeira semana, sendo o número de pessoas com faringite que precisam de tratamento no dia 3 (número necessário para tratar [NNT]) de 3.7 naqueles pacientes com swab faríngeo positivo para Streptococcus.[29] Como há uma possível indicação de antibioticoterapia em casos de amigdalite por GABHS, mas não há para amigdalite viral, o uso de antibióticos deve ser limitado aos pacientes com confirmação de amigdalite por GABHS. Nos pacientes com confirmação de amigdalite por GABHS, o uso de antibióticos seria potencialmente justificado, considerando-se que, se não forem iniciados precocemente, sua eficácia é diminuída quanto à redução dos sintomas e, após 9 dias do início dos sintomas, quanto à prevenção da febre reumática.[28]

O uso de antibióticos no primeiro momento e sem a necessidade de outros testes é indicado para os pacientes com afecção crítica ou provenientes de populações vulneráveis onde é alta a suscetibilidade à febre reumática aguda (por exemplo, África do Sul, comunidades indígenas australianas, comunidades maori da Nova Zelândia, Filipinas e muitos países em desenvolvimento).[13]

Um escore Centor ≥3 pode ser decisivo para considerar o uso de antibióticos, mas eles devem ser usados com precaução nos ambientes de baixa prevalência de faringite por GABHS, como unidades básicas de saúde, pois os sinais e sintomas individuais não são fortes o suficiente para diferenciar a faringite por GABHS de outros tipos de faringite; um teste rápido de antígeno estreptocócico e/ou uma cultura faríngea podem ser úteis.[12] Uma revisão Cochrane que avalia a prescrição de antibióticos para indivíduos com faringite em ambientes de atendimento ambulatorial constatou que o teste rápido para orientar o tratamento da faringite em unidades básicas de saúde pode reduzir as taxas de prescrição de antibióticos em 25%.[21]

Muitos pacientes não apresentam resposta ao tratamento com penicilina, e isso pode ocorrer por muitas razões:

  • Não adesão

  • Reinfecção

  • Presença de bactérias betalactamase anaeróbias e aeróbias que "protegem" os GABHS da penicilina

  • Ausência de organismos interferentes (ou seja, antagonistas).

Escolha do antibiótico

A penicilina continua a recomendar-se como primeira escolha mesmo considerando-se a taxa de complicação, o custo, a resistência e as evidências insuficientes de diferenças clinicamente significativas entre os antibióticos para amigdalite por GABHS, especialmente em países de alta renda.[18][30][31] Mais evidências são necessárias nas comunidades de baixa renda e aborígenes, onde o risco de complicações é alto.[32] A fenoximetilpenicilina por via oral durante 10 dias é a opção de escolha.[13][32] Para os pacientes incapazes de concluir um ciclo oral de 10 dias, pode-se administrar uma dose única intramuscular de benzilpenicilina benzatina.[30] Um estudo mostrou que a fenoximetilpenicilina oral por 5 dias pode ser uma alternativa válida ao esquema de 10 dias.[33] Um ensaio clínico randomizado e controlado com 146 crianças que tiveram amigdalite supurativa constatou que amoxicilina/ácido clavulânico levaram a uma melhora mais rápida dos sintomas, comparados ao ceftezole (uma cefalosporina de primeira geração disponível apenas na Ásia).[34]

Para os pacientes alérgicos à penicilina, um macrolídeo (por exemplo, eritromicina, azitromicina, claritromicina), uma cefalosporina (por exemplo, cefalexina, cefadroxila) ou clindamicina são alternativas adequadas.[35] Devido à potencial reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas, os pacientes com alergia à penicilina podem apresentar raramente uma reação a cefalosporinas; recomenda-se precaução. No entanto, esse risco é baixo se a manifestação alérgica for simplesmente erupção cutânea sem envolvimento respiratório.[36]

Há evidências de que um ciclo mais curto de antibióticos (3-6 dias de antibiótico oral) pode ser tão eficaz nas crianças quanto o ciclo com duração padrão de 10 dias de penicilina por via oral.[29] No entanto, os ciclos de curta duração não são recomendados nas populações com alta incidência de febre reumática e nos indivíduos com episódios recorrentes.[29]

Uma revisão sistemática de antibióticos para faringoamigdalite aguda recorrente (RAPT) encontrou evidências de que a clindamicina e a amoxicilina/ácido clavulânico são superiores à penicilina em pacientes com RAPT, com efeitos preferíveis na flora microbiológica e no número de ataques futuros de faringoamigdalite aguda.[37]

Corticosteroides

Nos pacientes com faringite, uma única dose de corticosteroide demonstrou reduzir os sintomas antes do placebo.[38][39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​[41][Evidência B] Na prática, ela é indicada em adultos e crianças com mais de 12 anos de idade com sintomas graves que não sejam imunocomprometidos ou tenham mononucleose infecciosa.[38] Ficou constatado que o uso de corticosteroides no início da febre em pacientes com síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite) é eficaz em várias séries e relatos de casos e em um ECRC.[42]

Tonsilectomia

Pode-se considerar a tonsilectomia nos pacientes cujos sintomas de amigdalite sejam recorrentes e que não se tornam menos frequentes com o passar do tempo e para os quais não haja outra explicação para os sintomas recorrentes.[3] Em suas diretrizes para crianças de 1-18 anos, a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery recomenda vigilância ativa para infecções recorrentes na garganta caso tenha havido menos de sete episódios no ano anterior, menos de cinco episódios por ano nos 2 anos anteriores ou menos de três episódios por ano nos 3 anos anteriores.[43] Nas crianças, a tonsilectomia pode reduzir a duração (dias) e o número de episódios de faringite no primeiro ano.[44] Foi reportado maior benefício nas crianças mais gravemente afetadas.[45] A tonsilectomia em crianças também está associada a melhoras significativas na qualidade de vida, comparado à vigilância ativa.[46] A tonsilectomia também é indicada para as crianças com outros fatores de exacerbação, como apneia obstrutiva do sono, abscesso peritonsilar e síndrome PFAPA.[42][43][47] A tonsilectomia parcial parece ter uma eficácia similar, com menos dor e sangramento pós-operatórios.[48] No entanto, são necessários mais dados para estabelecer quais pacientes se beneficiam ao máximo com este procedimento.[49][50][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abscesso peritonsilar do lado direitoDo acervo do Dr Eleftherios Margaritis [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6ba429e5

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