Abordagem
Todos os pacientes com hipotireoidismo primário evidente devem ser tratados. O objetivo do tratamento é a redução dos sintomas e a prevenção das complicações em longo prazo.[2][62] O tratamento é iniciado ao estabelecimento do diagnóstico e deve ser administrado por toda a vida. O tratamento é feito com levotiroxina (uma forma sintética de tiroxina). Não há evidências de que o extrato de tireoide "natural" ou de porco proporcione uma terapia clinicamente confiável.[55][76]
Terapia com levotiroxina
Hipotireoidismo primário evidente
O tratamento é indicado em todos os pacientes sintomáticos
Hipotireoidismo subclínico com hormônio estimulante da tireoide (TSH) >10 mUI/L
Muitos especialistas recomendam o tratamento do hipotireoidismo subclínico (assintomático com tiroxina livre [T4] sérica normal) se o TSH estiver >10 mUI/L, já que o risco teórico de progressão para hipotireoidismo manifesto é alto.[3][55][62][77][78] No entanto, há controvérsias e orientações variáveis nessa área.[79][80][81]
Alguns dados observacionais indicam que o risco de doença coronariana e a mortalidade a ela relacionada são maiores nos indivíduos com hipotireoidismo subclínico se o TSH estiver >10 mUI/L.[82] No entanto, evidências de baixa qualidade de um ensaio clínico randomizado e controlado realizado em adultos >65 anos de idade com hipotireoidismo subclínico não constataram que o tratamento com hormônio tireoidiano teve efeito sobre os desfechos cardiovasculares, embora o ensaio clínico tenha sido fraco para esse desfecho.[81][83]
Hipotireoidismo subclínico com TSH <10 mUI/L
Há controvérsias sobre o tratamento ou não de pacientes com hipotireoidismo subclínico e TSH <10 mUI/L.[84][85][86]
Apesar da ausência de boas evidências, alguns especialistas recomendam tratar os seguintes grupos de pacientes:[56][62][87] [
]
Gestantes com um valor de TSH superior ao intervalo de referência específico para gestação e anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPOAb) positivos. Se as mulheres forem negativas para anti-TPOAb, o tratamento será recomendado se o TSH estiver >10 mUI/L.
Mulheres que estão tentando engravidar e têm história de infertilidade ou disfunção ovulatória.
Adultos com evidências ou fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica ou insuficiência cardíaca, anti-TPOAbs ou sintomas de hipotireoidismo.
Geralmente, os médicos não tratam os pacientes com mais de 70 anos de idade devido ao risco de complicações relacionadas ao tratamento.[78][88]
Dose
A dose inicial depende da idade e da presença de cardiopatia coexistente.[1][62]
Os pacientes adultos com hipotireoidismo primário evidente que estão saudáveis e com 65 anos de idade ou menos devem iniciar uma dose completa de reposição de levotiroxina.[76][89]
Se os pacientes forem tratados para hipotireoidismo subclínico, eles devem iniciar com uma dose baixa de levotiroxina, e a dose deve ser ajustada em pequenos incrementos para normalizar o TSH.[62]
A terapia com levotiroxina pode exacerbar a angina nos pacientes com doença arterial coronariana.[76] Recomenda-se uma dose inicial mais baixa da levotiroxina, com titulação em pequenos incrementos a cada 4-6 semanas até uma dose terapêutica total, e atenção especial ao desenvolvimento de sintomas isquêmicos.[76]
Os pacientes com mais de 65 anos de idade, sem cardiopatia, são menos tolerantes às doses iniciais de reposição total.[76] É também recomendável uma dose inicial baixa nesses pacientes, com uma titulação em pequenos incrementos a cada 4-6 semanas.
A principal complicação do tratamento é a reposição excessiva de hormônio tireoidiano, que aumenta o risco de osteoporose e de fibrilação atrial.[2]
Considerações especiais
A gestação aumenta a necessidade de hormônio tireoidiano, e a dose necessária de levotiroxina pode aumentar. Pode ser necessário aumentar a dose de levotiroxina em 25% a 30% no primeiro trimestre.[56] O TSH deve ser medido a cada 4-6 semanas em gestantes que recebem terapia com levotiroxina até a metade da gestação e, em seguida, uma vez no segundo e uma vez no terceiro trimestres.[56][90]
A síndrome nefrótica, que aumenta a depuração do hormônio tireoidiano, e a má absorção (por exemplo, doença celíaca), que prejudica a absorção do hormônio, podem aumentar a necessidade de levotiroxina.[76]
Ferro, colestiramina, cálcio e sucralfato reduzem a absorção da levotiroxina.[2][62] Anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, fenobarbital e carbamazepina) aumentam sua capacidade de ligação à proteína. Rifampicina e sertralina aumentam seu metabolismo.[62] O uso concomitante desses medicamentos pode ocasionar a necessidade de aumento de posologia.
Alguns pacientes atingem um TSH normal, mas ainda apresentam sintomas. Isso deve ser reconhecido, e causas alternativas devem ser consideradas. Embora não haja evidências de boa qualidade para a recomendação de terapia combinada com levotiroxina e liotironina, há pesquisas em andamento nessa área.[91]
Monitoramento
A dose é aumentada ou reduzida em pequenos incrementos para normalizar o TSH, o que constitui o objetivo químico da terapia. Alguns especialistas defendem consistentemente o uso de uma preparação de levotiroxina com nome de marca, sustentando que fornece uma dose mais confiável que as preparações genéricas.[62]
Em virtude da meia-vida longa da levotiroxina (1 semana), o TSH deve ser medido 4-6 semanas após o início da terapia ou uma alteração na posologia.[62][76] O TSH dos pacientes estáveis com TSH sérico normal deve ser medido a cada 12 meses.[51][55]
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