Abordagem
Onde for possível, a causa subjacente deverá ser abordada.
Algumas causas, como cirurgia ou radioterapia prévias, não são corrigíveis, e assim o tratamento concentra-se na reposição dos hormônios-alvo.
A terapia de reposição endocrinológica deve objetivar mimetizar tanto quanto possível o meio hormonal normal, gerando melhora nos sintomas enquanto evita um tratamento excessivo. Com exceção das reposições de hormônio do crescimento (GH) e hormônio antidiurético (HAD), os hormônios-alvo (os estimulados pelo hormônio produzido na hipófise) são repostos em vez dos hormônios hipofisários deficientes: por exemplo, repor com corticosteroide em vez de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
A educação do paciente quanto ao hipopituitarismo e à necessidade de modificação do tratamento durante a doença intercorrente é vital.
Deficiência de hormônio adrenocorticotrófico
O cortisol é essencial à vida e, portanto, a reposição é de importância crítica.
Um hipopituitarismo agudo grave pode ocorrer em seguida a uma apoplexia hipofisária (desenvolvimento espontâneo súbito de hemorragia ou infarto de um adenoma preexistente). Isso pode se apresentar com náuseas, vômitos, fadiga, fraqueza, tontura e colapso circulatório secundário a perda aguda de hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Tais pacientes devem ser tratados presuntivamente com hidrocortisona pela suspeita de deficiência aguda de cortisol.
A reposição vitalícia de glicocorticoides deverá ter em consideração um equilíbrio entre evitar complicações de tratamento excessivo em longo prazo e evitar uma reposição insuficiente, que pode incorrer em risco de vida.[70] A eficácia da reposição de glicocorticoide é avaliada clinicamente. A reposição excessiva de glicocorticoide em longo prazo está associada ao desenvolvimento de síndrome de Cushing iatrogênica.[71]
Não há consenso universal sobre a dosagem nem sobre a calendarização adequada da reposição de glicocorticoides.
Uma dosagem de estresse com hidrocortisona por via intravenosa ou intramuscular é obrigatória durante cirurgia de grande porte, trauma ou doença grave. Todos os pacientes devem portar um cartão com instruções para um caso de emergência relacionada a corticosteroides ou uma pulseira com instruções sobre ajustes de dose relacionados a estresse. É necessário um aumento de 2 a 3 vezes na reposição de corticosteroides durante a dosagem dos 'dias de doença'. Se houver suspeita de crise adrenal (também conhecida como insuficiência aguda de cortisol ou crise addisoniana), os pacientes devem receber uma injeção parenteral imediata de hidrocortisona.[47]
Ocasionalmente, a reposição de glicocorticoide pode desmascarar um diabetes insípido central subjacente, causando poliúria e noctúria notáveis.[72]
Para pacientes com hipofisite associada à imunoterapia anti-antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4) (por exemplo, ipilimumabe, tremelimumabe), altas doses de corticosteroides para reduzir a inflamação e preservar e reverter o dano hipofisário não parecem melhorar a recuperação hormonal ou melhorar a sobrevida, em comparação com doses de reposição fisiológica de corticosteroides.[73] Esses pacientes estão em risco de insuficiência adrenal de longa duração.[74] A terapia com inibidores de CTLA-4 pode precisar ser interrompida ou descontinuada dependendo da gravidade da hipofisite.
Deficiência tireoidiana
O hipotireoidismo secundário é tratado com a reposição de hormônio tireoidiano (usando levotiroxina, uma forma sintética da tiroxina). O objetivo do tratamento é um valor sérico normal de tiroxina livre.
Antes de iniciar levotiroxina,é essencial que a deficiência de ACTH seja diagnosticada e tratada para evitar crise adrenal (devido ao aumento do clearance de cortisol).
A medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico não pode ser usada como guia para a adequação da terapia de reposição de levotiroxina.
Uma titulação cuidadosa em idosos é importante para evitar precipitar uma isquemia miocárdica.
Reposição excessiva de hormônio tireoidiano em longo prazo foi associada ao aumento do risco de fibrilação atrial e baixa densidade mineral óssea.[3]
Deficiência de prolactina
Atualmente, não há terapia disponível.
Deficiência de gonadotrofina
O tratamento das deficiências de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) depende do gênero do paciente e de se a fertilidade é ou não desejada.
Mulheres: terapia hormonal
A terapia de estrogênio alivia os sintomas - a saber, fogacho - e previne a osteoporose em mulheres.[75] A maioria dos endocrinologistas trata mulheres com hipopituitarismo até os 50 anos de idade.[56] Em mulheres menopausadas, os riscos e benefícios da terapia precisam ser avaliados e discutidos com a paciente.
A progesterona deve ser administrada com o estrogênio em mulheres com útero para evitar a ausência de oposição à estimulação estrogênica do endométrio. Os efeitos de longo prazo da terapia de estrogênio na morbidade cardiovascular ou no desenvolvimento de malignidades mamárias em mulheres com hipopituitarismo são desconhecidos.[76]
A terapia de estrogênio geralmente é administrada pelas vias oral ou transdérmica. O estrogênio transdérmico é a via ideal em pacientes com hipopituitarismo, uma vez que evita os efeitos dos estrogênios orais em outras proteínas de ligação hormonal, sendo necessária uma administração mais leve da terapia de GH em comparação com a via oral.
Em mulheres com hipogonadismo secundário que desejem a fertilidade, recomenda-se o tratamento com gonadotrofinas.
Os níveis séricos de androgênios em mulheres com hipopituitarismo são significativamente mais baixos que os das mulheres normais de referência; porém, a terapia de reposição de testosterona não é rotineira.[77]
Homens: terapia de reposição de androgênio
A reposição de androgênios é recomendada em homens com hipogonadismo; tem efeitos benéficos no humor, na composição corporal, na função sexual e na densidade mineral óssea (DMO), se não houver contraindicações.[47][65] A terapia de reposição de testosterona não é recomendada em pacientes que planejam fertilidade ou naqueles com níveis elevados de antígeno prostático específico (PSA), hematócrito elevado, apneia obstrutiva do sono grave não tratada, sintoma do trato urinário inferior graves, trombofilia, insuficiência cardíaca não controlada ou infarto do miocárdio ou AVC nos últimos 6 meses.[65]
A terapia de reposição da testosterona é especialmente benéfica em homens que não iniciaram a puberdade até os 14 anos de idade e em homens com níveis baixos de testosterona por doença hipotálamo-hipofisária.[78] A terapia de reposição de testosterona foi associada a efeitos benéficos em homens hipogonadais com síndrome metabólica.[79]
Deve-se ter cautela na administração de testosterona exógena em homens hipogonadais; já se demonstrou que ela aumenta a taxa de eventos cardiovasculares adversos em comparação ao placebo.[80] Em um ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo de terapia de reposição de testosterona em homens com hipogonadismo e risco preexistente ou alto risco de doença cardiovascular, não houve aumento no risco geral de eventos cardíacos adversos importantes no grupo de testosterona.[81] No entanto, a incidência de embolia pulmonar e fibrilação atrial foi maior no grupo da terapia com testosterona nesse ensaio clínico.[81]
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomenda que os homens em tratamento com testosterona sejam avisados sobre os potenciais riscos cardiovasculares.[82] A European Medicines Agency (EMA) relatou anteriormente que não há evidências consistentes de aumento do risco cardiovascular com a terapia com testosterona.[83]
Formulações de testosterona intramusculares de ação curta (por exemplo, cipionato de testosterona, enantato de testosterona) estão associadas ao nível de testosterona sérica e à necessidade de administração a cada 1-4 semanas. Uma formulação intramuscular de ação prolongada (undecanoato de testosterona) pode ser administrada a cada 8-12 semanas para manter os níveis de testosterona dentro da faixa fisiológica normal.
Géis e soluções de testosterona transdérmicos (assim como adesivos em alguns países), injeções subcutâneas e implantes, formulações intranasais e formulações orais estão disponíveis. Essas preparações oferecem níveis de testosterona sérica estáveis. A adequação do tratamento é avaliada pela resposta clínica do paciente e por níveis de testosterona sérica, almejando a faixa média normal.[65]
Antígeno prostático específico (PSA), hematócrito, testes da função hepática (TFHs) e níveis de lipídios devem ser monitorados periodicamente. A terapia de reposição de androgênios está contraindicada em pacientes com câncer de próstata e câncer de mama.[65]
Homens com hipogonadismo secundário que desejem fertilidade podem ser tratados com gonadotrofinas. Esses medicamentos devem ser utilizados apenas por médicos experientes e deve-se buscar o conselho de um especialista.
Deficiência de hormônio do crescimento
O tratamento com o GH deve ser encorajado em pacientes com manifestações clínicas graves de deficiência de GH, como fadiga, má qualidade de vida, obesidade aumentada do tronco, perfil lipídico desfavorável, pouca massa muscular ou força e baixa densidade mineral óssea. A terapia com GH em adultos com deficiência de GH melhora a qualidade de vida e a composição corporal.[84] A reposição do GH em longo prazo tem efeitos favoráveis nos parâmetros de densidade óssea e colesterol.[85]
Em adultos, o GH humano recombinante é administrado por injeção subcutânea uma vez por dia, geralmente no fim do dia.[86] A dose é elevada gradualmente para minimizar os efeitos adversos, até uma dose-alvo que mantenha os níveis do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) no meio da faixa normal ajustada por idade e sexo. Se o IGF-1 sérico não atingir o alvo em 2 meses, a dose deverá ser ajustada em incrementos paulatinos com intervalos de 2 meses. A dose deverá ser diminuída se ocorrerem efeitos adversos ou os níveis de IGF-1 aumentarem para acima do normal. Mulheres que façam uso de estrogênio por via oral precisam de doses mais altas que as que façam uso de estrogênio por via transdérmica e de doses mais altas que as dos homens.
Crianças com deficiência de hormônio do crescimento adquirida ou hereditária se beneficiam em grande medida com a terapia de hormônio do crescimento.[87]
Os efeitos adversos incluem edema periférico, hipertensão, erupções cutâneas, ginecomastia, artralgias, síndrome do túnel do carpo, parestesias, hiperlipidemia e agravamento da tolerância à glicose, todas as quais respondem a uma redução da dose. Uma revisão sistemática e uma metanálise constataram que o tratamento com GH em adultos com hipopituitarismo parece ser relativamente seguro em relação ao risco de recorrência de tumor hipofisário, neoplasia maligna ou AVC.[88]
Pacientes em terapia com GH de manutenção devem realizar avaliações de perfil de IGF-1 sérico, glicose sanguínea em jejum, perfil lipídico, hemoglobina A1c, tiroxina livre sérica, circunferência da cintura, relação cintura-quadril e índice de massa corporal em intervalos de 6 a 12 meses.[89]
Deficiência de hormônio antidiurético
A desmopressina, um análogo sintético do hormônio antidiurético, é o medicamento de primeira escolha para a reposição do hormônio antidiurético. Ela está disponível em preparações orais, intranasais e intravenosas/subcutâneas. As dosagens variam largamente sem relação com a idade, com o sexo ou com o peso.
A reposição excessiva causa hiponatremia e intoxicação hídrica; assim, os níveis séricos de sódio devem ser verificados após o início da terapia e nas alterações de dose. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos de reposição exagerada.
No diabetes insípido pós-cirurgia hipofisária, os médicos devem tentar descontinuar a desmopressina ao menos uma vez durante as semanas/meses após a cirurgia para determinar se a função hipofisária posterior se recuperou.[47]
Os pacientes com diabetes insípido devem usar uma pulseira ou colar de emergência documentando seu diagnóstico.[47]
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