Abordagem
O objetivo de tratamento da infertilidade masculina é possibilitar a gravidez e restaurar a função reprodutiva normal do homem. A despeito de avanços na compreensão das causas da infertilidade masculina, a efetividade de muitos tratamentos clínicos e cirúrgicos ainda não foi demonstrada. A escolha de tratamento para homens deve levar em consideração a idade da parceira, pois há um declínio natural na fertilidade feminina que se acelera após os 35 anos de idade.
Terapia clínica e cirúrgica
Azoospermia obstrutiva[24][44]
Se a ultrassonografia transretal demonstrar obstrução do duto ejaculador e dilatação das vesículas seminais, a ressecção transuretral dos dutos ejaculadores poderá ser realizada para restaurar a patência.
A vasovasostomia microcirúrgica ou a epididimovasostomia poderá ser realizada em circunstâncias de obstrução por lesão vascular iatrogênica durante uma cirurgia inguinal ou escrotal (ou seja, herniorrafia), vasectomia ou obstrução vascular isolada (ou seja, trauma, infecção). Em casos de obstrução multifocal, a reconstrução pode não ser possível.
A recuperação dos espermatozoides pode ser realizada no lugar da reconstrução ou no contexto de falhas reconstrutivas. Os métodos de recuperação de espermatozoides incluem técnicas percutâneas e abertas a partir do epidídimo e do testículo e são seguidas por FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozoides.
Deficiências da gonadotrofina ou do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)
O tratamento clínico é efetivo nos casos de hipogonadismo secundário e outras causas endócrinas de infertilidade masculina.
Homens com hipogonadismo secundário, como deficiência de gonadotropina ou condições genéticas, como a síndrome de Kallmann, podem ser tratados com gonadotropinas ou GnRH pulsátil.[45][46] Se a gonadotropina coriônica humana (hCG) for usada para o hipogonadismo secundário e a produção de esperma não for induzida após 6 meses de terapia, a alfafolitropina (hormônio folículo-estimulante [FSH]) deverá ser adicionada ao regime.
Hipogonadismo primário
A testosterona é essencial para manter a espermatogênese e a fertilidade masculina. Níveis baixos de testosterona podem levar à ausência de características sexuais secundárias, infertilidade, perda muscular e outras anormalidades.[47]
O clomifeno tem sido usado para o tratamento de baixos níveis de testosterona com efeitos adversos mínimos e mostrou não interferir na espermatogênese.[48] O clomifeno foi originalmente aprovado para o tratamento da disfunção ovulatória em mulheres; ele inibe o feedback negativo do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal do estradiol no nível do hipotálamo. Com isso, obtém-se a liberação do hormônio luteinizante (LH) e do FSH da adeno-hipófise, o que estimula as células de Leydig e promove a produção de testosterona.[48] Os efeitos adversos comuns incluem cefaleia, tontura, náuseas, vômitos, ginecomastia, ganho de peso e hipertensão.[49] O clomifeno deve elevar significativamente a testosterona, mas apenas em uma pequena porcentagem de homens; portanto, recomenda-se avaliar a testosterona biodisponível 3 semanas após o início do clomifeno, para avaliar a necessidade de titulação da dose.[50] O clomifeno é off-label para esta indicação.
O clomifeno tem sido usado em pacientes com azoospermia e disfunção espermatogênica, na hipótese de que aumentos no nível de testosterona intratesticular poderão aumentar o esperma na ejaculação ou melhorar a taxa de sucesso de extração de espermatozoides testiculares. Um estudo mostrou que 57.7% dos pacientes que receberam clomifeno obtiveram sucesso na recuperação microcirúrgica de espermatozoides, em comparação com 33.6% do grupo-controle.[51]
A hCG induz a produção de testosterona por estimular diretamente as células de Leydig. A hCG tem sido um regime eficaz no tratamento de homens com hipogonadismo hipogonadotrófico.[52] Seu uso entre homens com baixa testosterona e níveis baixos a normais de LH e FSH ainda não foi bem estudado.
Altos níveis de estrogênio em combinação com baixo nível de testosterona
Altos níveis de estrogênio em combinação com níveis baixos de testosterona mostraram prejudicar a espermatogênese.[53] Níveis elevados de estrogênio resultam em diminuição do LH, que é necessário para a produção de testosterona, e diminuição do FSH, que é essencial para a produção de espermatozoides.[54]
O uso de inibidores da aromatase (por exemplo, anastrozol) em homens com infertilidade e testosterona <300 nanogramas/dL com uma razão testosterona/estradiol <10:1 melhorou o perfil hormonal e os parâmetros do sêmen.[55] Os inibidores da aromatase bloqueiam a conversão da testosterona e da androstenediona em estradiol e estrona, respectivamente. Esse efeito aumenta indiretamente o GnRH; o aumento do GnRH, por sua vez, aumenta a liberação do FSH, que atuará nas células de Sertoli para aumentar a espermatogênese, e a liberação do LH, que atuará na célula de Leydig para secretar testosterona.[56] Efeitos adversos são raros. Um estudo relatou que o anastrozol melhorou os parâmetros endócrinos em 95.3% dos homens com hiperandrogenismo com baixa relação T/E (testosterona/epitestosterona), e um subconjunto de pacientes apresentou parâmetros espermáticos significativamente melhores.[57]
Moduladores seletivos de receptor estrogênico (por exemplo, clomifeno) podem desempenhar um papel importante nesses pacientes. Em determinados homens hipoandrogênicos subférteis, uma combinação de um inibidor da aromatase e um modulador seletivo de receptor estrogênico provou ser segura e eficaz.[58] A terapia combinada é frequentemente indicada quando a estimulação do eixo por moduladores seletivos de receptores estrogênicos resulta em elevação da testosterona, mas também em aumento desproporcional resultante na aromatização para estradiol.
Hiperprolactinemia causada por adenoma hipofisário
Homens com hipogonadismo secundário causado por hiperprolactinemia decorrente de um tumor hipofisário são tratados com bromocriptina ou cabergolina.
Presença de anticorpos antiespermáticos
Os corticosteroides são defendidos na presença de anticorpos antiespermatozoides. No entanto, sua efetividade é incerta, dadas as questões metodológicas que constam na literatura publicada que dificultam comparações de estudos e conclusões definitivas.[59] Assim, é melhor tratar homens com anticorpos antiespermáticos com técnicas de reprodução assistida; inseminação artificial com lavado seminal ou FIV com injeção intracitoplasmática de esperma são opções melhores.
Presença de varicocele e ausência de outras causas de infertilidade
Revisões de ensaios clínicos randomizados tiveram resultados controversos sobre o benefício do tratamento de varicocele em homens subférteis.
A varicocele deve ser tratada como causa de infertilidade somente depois de uma discussão completa com o casal infértil, formado por sexos opostos, sobre as controvérsias a respeito do benefício do tratamento e depois de descartar outras causas de infertilidade masculina e feminina.[10] O tratamento da varicocele pode melhorar a chance de gravidez; no entanto, não se sabe ao certo se algum tratamento teria algum benefício para a proporção de nascidos vivos, pois as evidências são limitadas.[60] O reparo da varicocele pode "melhorar" os parâmetros do sêmen para reduzir a necessidade de FIV e de inseminação intrauterina (IIU).[61] Alguns estudos sugerem melhora na contagem de espermatozoides em homens com azoospermia resultante de interrupção da maturação tardia e hipoespermatogênese após reparo de varicocele.[62]
Em geral, constatou-se que a varicocelectomia melhora diversos parâmetros dos espermatozoides, reduz o dano ao DNA espermático, reduz o estresse oxidativo seminal e melhora a ultramorfologia espermática.[63] O reparo microcirúrgico está associado a melhores desfechos, em comparação a outros métodos de reparo.[60]
Infertilidade masculina idiopática
A infertilidade masculina idiopática refere-se a anormalidades nos parâmetros do sêmen, sem etiologia conhecida. O tratamento clínico de casais de sexos opostos com subfertilidade inexplicável tem eficácia pouco clara.[64] Esse tipo de tratamento deve ser conduzido no contexto de ensaios clínicos. Metanálises sugerem que o tratamento com gonadotrofina para homens com subfertilidade ou infertilidade masculina idiopática pode melhorar a proporção de nascidos vivos e a taxa de gravidez; a qualidade da evidência foi variável, com alto risco de viés.[65][66] [
]
As diretrizes da American Urological Association (AUA) recomendam a consideração da terapia com FSH na infertilidade idiopática.[29]Os meios alternativos de manipulação hormonal (por exemplo, hCG, inibidores de aromatase, moduladores seletivos de receptores estrogênicos) têm evidências inconclusivas sobre seu benefício na infertilidade idiopática.
Os homens com infertilidade idiopática podem beneficiar-se de terapias com antioxidantes.[67][68] Evidências de baixa qualidade sugerem que os antioxidantes podem melhorar as taxas de gravidez e a proporção de nascidos vivos em casais subférteis de sexos opostos.[68] [
]
Infertilidade inexplicada
A infertilidade inexplicável refere-se a avaliações normais de homens e mulheres, mas com incapacidade de conceber. Ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram que o tratamento empírico da infertilidade masculina não explicada usando gonadotropinas não é eficaz.[69]
Técnicas de reprodução assistida
Essas técnicas serão recomendadas quando a intervenção clínica/cirúrgica não for eficaz, for contraindicada ou não tiver probabilidade de sucesso.
O objetivo da técnica de reprodução assistida é facilitar a fertilização de oócitos e possibilitar uma gravidez. A técnica de reprodução assistida inclui inseminação com ou sem estimulação ovariana controlada. Ela também inclui FIV com ou sem injeção intracitoplasmática de espermatozoides.[70]
[ ]
A inseminação intrauterina (IIU) é uma TAR minimamente invasiva que pode ser considerada para homens com baixa contagem total de espermatozoides móveis pós-lavagem. As taxas de gravidez com IIU são otimizadas com uma contagem total de espermatozoides móveis pós-lavagem de, pelo menos, 9 milhões; no entanto, como há um declínio gradual nas taxas de gravidez em contagens mais baixas, não há um limiar rígido acima do qual a IIU deva ser recomendada.[71] Se anticorpos antiespermáticos estiverem presentes, a ejaculação será colhida diretamente no lavado seminal, para diluir imediatamente os anticorpos presentes no líquido seminal. No caso de ejaculação retrógrada, os espermatozoides podem ser colhidos na urina. Os espermatozoides devem ser removidos imediatamente da urina para preservar a viabilidade espermática e então lavados em lavado seminal para inseminação. Outros pré-tratamentos podem ser oferecidos para alcalinizar a urina antes da ejaculação ou tratamento com fenilpropanolamina ou pseudoefedrina para aumentar a força constritiva do colo vesical. A inseminação dupla pode aumentar as taxas de gravidez em casos de infertilidade masculina, mas as evidências são inconsistentes.[72]
Caso a inseminação artificial não seja bem-sucedida, o casal de sexos opostos deve ser encaminhado para FIV.
A injeção intracitoplasmática de esperma deve ser usada para azoospermia ou oligozoospermia intensa (≤5 milhões de espermatozoides/mL). Alguns programas defendem a injeção intracitoplasmática de esperma para o tratamento dos defeitos de penetração espermática. No caso da azoospermia, os espermatozoides podem ser recuperados no trato reprodutor por meio de extração testicular microcirúrgica de espermatozoides ou aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo (MESA).[73] A técnica MESA pode ser usada apenas para azoospermia obstrutiva. A inseminação intrauterina (IIU) também foi estudada para o tratamento da subfertilidade masculina, com ensaios clínicos de baixa qualidade que não detectaram uma diferença nas taxas de gravidez.[70]
[ ]
No entanto, metanálises de ensaios de IIU em casais de sexos opostos com subfertilidade inexplicada concluíram que a IIU com hiperestimulação ovariana provavelmente resulte em uma proporção de nascidos vivos cumulativa mais alta.[74] Não há ensaios clínicos randomizados e controlados e boa qualidade e larga escala que comparem a eficácia de um gradiente e/ou uma técnica de swim-up e/ou diluição e centrifugação em relação ao desfecho clínico da inseminação intrauterina.[75] Não há evidências suficientes para recomendar um único método de recuperação de espermatozoides.[76] As técnicas de reprodução assistida também estão ligadas a um pequeno aumento do risco de desfecho insatisfatório de gravidez e malformação congênita; no entanto, não é possível excluir um aumento do risco relacionado à infertilidade em si.[77][78]
A inseminação com doadores pode ser uma opção para homens com oligozoospermia/azoospermia intensas que recusarem essas técnicas ou que não apresentarem espermatogênese.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal