Abordagem

Deve-se suspeitar de infertilidade por fator masculino na presença de ovulação normal e tubas patentes na parceira do sexo feminino de um casal infértil composto por sexos opostos. O principal objetivo da avaliação da infertilidade por fator masculino é encontrar uma causa que possa ser corrigida.

A avaliação inicial inclui uma história detalhada (inclusive fatores reprodutivos e de estilo de vida), exame físico e análise do sêmen. Testes endócrinos, testes genéticos e exames de imagem podem ser úteis.

História

A maioria dos homens com resultados anormais na análise de sêmen é assintomática e apresenta exame físico e função sexual normais. Uma história médica e cirúrgica detalhada, que inclua a duração da infertilidade, gestações prévias, frequência das relações sexuais, tratamentos prévios e estilo de vida, identifica sinais sobre a etiologia da infertilidade masculina em menos da metade dos casos.

​Os fatores de risco incluem varicocele, criptorquidia, quimioterapia ou radioterapia prévias, medicamentos em uso, fibrose cística e ausência bilateral congênita de canais deferentes, anormalidades do cromossomo Y, síndrome de Klinefelter (47,XXY), endocrinopatia, infertilidade prévia, tabagismo, ingestão de álcool, uso de maconha e uso de banheira de hidromassagem ou sauna.[6][8][9][10][12][13][14][15][16][22]

Exame físico

O exame físico deve incluir a avaliação de características sexuais secundárias; exame do pênis, do cordão espermático e do canal deferente; e avaliação do volume, consistência e irregularidade do volume testicular. O exame retal pode identificar uma patologia prostática.

Investigações recomendadas baseadas na análise de sêmen

A avaliação clínica de um homem infértil deve incluir pelo menos uma análise de sêmen. Como os parâmetros do sêmen são medidas biológicas extremamente variáveis, recomenda-se realizar pelo menos duas análises de sêmen, com pelo menos 1 mês de intervalo, particularmente se forem observadas anormalidades na primeira análise.

A amostra é coletada depois de o paciente ter-se abstido de ejacular por, ao menos, 2 dias (mas não >7), por meio de masturbação sem lubrificantes, pois estes podem contaminar a amostra. Uma alternativa à masturbação é o uso de um dispositivo de coleta de sêmen (um kit de preservativos especializado feito de materiais não tóxicos) durante o coito.

1. Oligozoospermia (<16 milhões de espermatozoides/mL)[33]

  • Pode indicar um distúrbio da espermatogênese em diferentes níveis.

  • A avaliação endócrina matinal é indicada, principalmente em homens com contagens de espermatozoides <10 milhões de espermatozoides/mL.

  • Exame físico ou exame de imagem com Doppler pode demonstrar a presença de varicocele.

2. Azoospermia

  • Definida pela ausência de espermatozoides no sêmen após a centrifugação da amostra e análise do pellet.

  • Indicativa de insuficiência testicular primária ou secundária, presença de mutação no regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) ou bloqueio do trato reprodutivo.

  • Além de se observar o volume de sêmen, pode-se testar a amostra quanto à presença de frutose, de modo a determinar se há contribuição das vesículas seminais.

  • Casos de azoospermia não obstrutiva e oligozoospermia intensa (≤5 milhões de espermatozoides/mL) têm maior probabilidade de apresentar microdeleções no cromossomo Y ou aberrações cromossômicas.[15][34] Testes adicionais em conjunto com a análise cromossômica são indicados.

Homens com azoospermia devem ser avaliados para determinar se a etiologia é obstrutiva ou não obstrutiva.[2][24]​​

A presença de azoospermia em homens com testículos de pequeno volume (eixo longitudinal testicular [ELT] <4.6 cm), hormônio folículo-estimulante (FSH) elevado [>7.6 mUI/mL]) e volume normal de sêmen normalmente indica azoospermia não obstrutiva (isto é, azoospermia devida a uma produção de espermatozoides prejudicada).[24][34]​ A azoospermia obstrutiva está associada a um volume de sêmen normal ou reduzido, e a um tamanho testicular e parâmetros hormonais normais.[24] Ela pode estar associada à ausência congênita bilateral do canal deferente ou à obstrução do ducto ejaculatório, do epidídimo ou do canal deferente, como resultado de uma infecção ou cirurgia prévia.[24] Este pode ser um diagnóstico clínico se os canais deferentes estiverem ausentes ou se o epidídimo proximal estiver aumentado ao exame físico.[24] Homens com azoospermia obstrutiva e ausência congênita bilateral do canal deferente devem fazer testes para a mutação de CFTR.[24]

3. Motilidade anormal dos espermatozoides (<42% de motilidade total, <30% de motilidade progressiva)[33]

  • Se a motilidade do esperma for menor que o valor normal, a viabilidade do esperma e a função da membrana podem ser testadas. A testagem de anticorpos antiespermatozoides também pode ser considerada, mas somente se os resultados forem afetar o tratamento.[24]

  • Se todos os resultados forem negativos, a síndrome de Kartagener e anomalias microtubulares poderão ser verificadas com microscopia eletrônica.

4. Morfologia anormal dos espermatozoides (<4% formas normais - morfologia estrita de Kruger)[33]

5. Aspermia (ausência de ejaculação)

  • Volume baixo, pH diminuído ou aspermia indicam distúrbios do trato reprodutivo e devem ser acompanhados com exame da próstata, ultrassonografia transretal e/ou análise da urina pós-ejaculação. A amostra deve ser testada quanto à presença de frutose, para determinar se há contribuição das vesículas seminais.

Avaliação endócrina

A avaliação dos níveis de FSH, hormônio luteinizante (LH), testosterona livre e total, estradiol, globulina ligadora de hormônios sexuais, albumina (os dois últimos para calcular a testosterona biodisponível) e prolactina é indicado em homens inférteis com comprometimento da libido, disfunção erétil, oligozoospermia ou azoospermia, testículos atróficos ou evidências de anormalidade hormonal na avaliação física.[24][35] Testosterona baixa indica hipogonadismo. FSH elevado na presença de testosterona baixa é um sinal de insuficiência testicular. A prolactina elevada pode ser causada por um tumor hipofisário. O hormônio estimulante da tireoide (TSH) pode ser solicitado em casos de falha na FIV entre homens >40 anos de idade ou se houver associação com disfunção erétil.[36][37][38]

Uma ressonância nuclear magnética cranioencefálica é indicada para descartar tumores hipofisários ou hipotalâmicos ou outros distúrbios no contexto de hipogonadismo hipogonadotrófico (LH e testosterona baixos).

Biópsia testicular

As biópsias testiculares diagnósticas não são realizadas rotineiramente, pois os achados laboratoriais e clínicos podem prever de maneira acurada as etiologias obstrutiva versus as não obstrutivas.[24]

A extração testicular de espermatozoides por microdissecção (micro-TESE) é recomendada nos homens com azoospermia não obstrutiva que estiverem sendo submetidos à recuperação de espermatozoides (e subsequente criopreservação para uso na ICSI).[24] A micro-TESE permite o exame de múltiplas regiões do tecido testicular.

Exames laboratoriais adicionais

Teste de anticorpos anti-espermatozoides

Não realize o teste de anticorpos antiespermatozoides (AAE) na avaliação inicial da infertilidade masculina.[24]​ Embora o teste de AAE possa ter um papel na confirmação da obstrução, considere-o apenas se os resultados afetarem o tratamento do paciente.[24]​ Se a injeção intracitoplasmática de espermatozoides for planejada, o teste de AAE não é necessário.

Teste de função espermática

Não realize testes avançados da função espermática, como ensaio de penetração espermática ou ensaio hemizona. Estudos revelaram que esses testes são altamente variáveis e não são custo-efetivos.[39]

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