Etiologia
As causas da infertilidade por fator masculino incluem: espermatogênese anormal, anomalias ou obstrução do trato reprodutivo, disfunções sexual e ejaculatória, e comprometimento da motilidade espermática.
Alterações na espermatogênese são provavelmente o motivo mais comum para a infertilidade masculina, sendo de etiologia desconhecida na maioria dos casos.[2] Alguns fatores que afetam a espermatogênese, por meio de baixos níveis de testosterona, são obesidade, endocrinopatias e exposição a toxinas ambientais ou medicamentosas.[6][8][9] Outros fatores que têm efeito deletério direto na espermatogênese incluem varicocele, temperatura elevada no escroto, doenças sistêmicas, tabagismo, história de testículos não descidos e ingestão de bebidas alcoólicas.[9][10][11][12][13][14] Deleções do cromossomo Y e outras anomalias cromossômicas, como a síndrome de Klinefelter (XXY), são causas menos comuns.[15][16] Torção e trauma testicular também podem afetar a produção de esperma.[17]
A obstrução do trato reprodutor pode ser congênita, como na ausência congênita bilateral dos canais deferentes, relacionada muitas vezes a uma mutação no gene regulador da transmembrana da fibrose cística ou adquirida, secundária a infecções prostáticas ou do epidídimo, vasectomia ou complicações de procedimentos cirúrgicos (por exemplo, reparo de hérnia inguinal ou orquiopexia para testículo não descido).[2] A cirurgia prostática e alguns medicamentos podem estar associados à ejaculação retrógrada.[2]
A disfunção erétil e ejaculatória pode estar associada a fatores psicológicos, hipogonadismo, doença da medula espinhal e diabetes mellitus.[2][18][19][20]
A motilidade espermática pode diminuir na síndrome da motilidade ciliar (síndrome de Kartagener) ou na presença de anticorpos antiespermatozoides. Infecções do trato urogenital (por exemplo, prostatite, orquite, epididimite) podem resultar em uma resposta inflamatória que leve a uma obstrução ou disfunção imunogênica espermatogênica.[2][21]
Fisiopatologia
A fertilidade masculina requer produção e transporte de esperma normais e desempenho sexual adequado.
Essas funções requerem níveis normais de testosterona. A testosterona é produzida pelas células testiculares de Leydig, sob a influência do hormônio luteinizante (LH). A espermatogênese é controlada diretamente pela testosterona intratesticular e pelo hormônio folículo-estimulante (FSH). Acredita-se que o FSH aja nas células de Sertoli, que dão suporte à espermatogênese nos túbulos seminíferos. A produção hipofisária de FSH e LH é controlada pelo hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) hipotalâmico. A produção de GnRH e FSH pelo hipotálamo e pela hipófise é controlada negativamente de forma direta pelos níveis de testosterona e pela aromatização para o estradiol em níveis centrais ou periféricos. A inibina é produzida por células de Sertoli e tem efeito negativo na secreção de FSH. A testosterona em circulação está majoritariamente ligada à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e à albumina. Os níveis de SHBG afetam a porção ativa da testosterona em circulação ou a testosterona livre. A hiperprolactinemia tem efeito negativo na secreção de GnRH.
A presença de um cromossomo Y intacto e uma cópia do cromossomo X é essencial para a diferenciação das gônadas embrionárias em testículos e para o desenvolvimento posterior de espermatogênese adequada. A fertilização normal do oócito requer muitos espermatozoides móveis e reação acrossômica intacta.
A produção de esperma é afetada negativamente pelos efeitos endócrinos da obesidade, temperatura testicular local elevada e exposição a toxinas ou interferências endócrinas ambientais.[9] O tabagismo, o consumo de álcool e o de cannabis também têm um efeito prejudicial na produção do sêmen e na viabilidade do esperma.[11][12][13][14][22] Diversos medicamentos ou condições metabólicas podem alterar a produção de testosterona ou ter um efeito antitestosterona no nível do receptor. Outros medicamentos ou exposições ambientais podem alterar diretamente a espermatogênese ou a motilidade espermática.
Classificação
Causas da infertilidade masculina[2]
Não há classificação formal da infertilidade masculina. Ela pode ser categorizada como resultante de:
Anomalias urogenitais congênitas ou adquiridas (por exemplo, disgenesia testicular, criptorquidia, torção testicular)
Malignidade (por exemplo, tumores de células germinativas)
Infecções do trato urogenital (por exemplo, prostatite, orquite, epididimite)
Aumento da temperatura escrotal (por exemplo, como consequência da varicocele)
Distúrbios endócrinos (por exemplo, hipogonadismo primário ou secundário)
Anormalidades genéticas (por exemplo, síndrome de Klinefelter [47,XXY])
Fatores imunológicos (por exemplo, autoanticorpos contra espermatozoides)
Iatrogenia (por exemplo, vasectomia, terapias gonadotóxicas, como quimioterapia ou radiação).
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