Abordagem
Pessoas com transtornos de personalidade raramente se apresentam para um médico de atenção primária procurando alívio para suas dificuldades de personalidade. Eles podem ter pouca ou nenhuma consciência de seus problemas de personalidade. A comorbidade de mais de um transtorno de personalidade é comum. A abordagem para o diagnóstico é focada em categorias de sintomas mais amplos. Os sintomas podem ser observáveis em interações entre o médico e o paciente ou estar presentes na história do paciente, obtidas através do próprio ou de fontes de informação paralelas.
Apresentação em unidade básica de saúde
Por definição, os transtornos de personalidade envolvem dificuldades significativas em interações interpessoais, com várias manifestações baseadas no tipo de transtorno ou combinação. Assim, é provável que o relacionamento entre o médico e o paciente seja afetado por esses problemas. Encontros repetitivos que o médico considera "difíceis" podem justificar a consideração de um transtorno de personalidade.[52][53]
Apresentações adicionais em unidades básicas de saúde que podem indicar a presença de problemas significativos de personalidade incluem:[53][54][55]
Estresse agudo, demandas inapropriadas, irritação desproporcional, alterações rápidas de humor
Cicatrizes ou outras marcas na pele indicativas de automutilação
Envolvimento frequente em discussões ou altercações
Relações turbulentas e voláteis
Queixas de sintomas de transtorno de ansiedade ou transtorno de humor crônico e persistente
Resposta insuficiente a tratamentos baseados em evidências para outros transtornos de saúde mental
Uso problemático de substâncias
Presença de múltiplos sintomas clinicamente inexplicáveis
Presença de problemas em crianças que podem sugerir um ambiente doméstico traumático CDC: Adverse Childhood Experiences (ACE) study Opens in new window
O encontro clínico provoca fortes reações emocionais no médico, ou afastamento da prática clínica habitual (por exemplo, trabalhar fora da sua área de especialização, alteração na prática de prescrição).
Muitos dos sintomas de transtornos de personalidade podem ser agrupados nas categorias de:
Cognitivo-perceptivo (apego rígido a ideias, pensamentos estranhos ou excêntricos, percepção equivocada da intenção dos outros)
Desregulação afetiva (sintomas de humor e de ansiedade)
Descontrole de impulsos (comportamentos agressivos ou autolesivos, promiscuidade sexual, uso problemático de substâncias).
Os vários tipos de transtorno de personalidade são definidos pelos critérios do DSM-5-TR. Consulte Critérios.
Testes: entrevistas de rastreamento e ferramentas de autoavaliação
A avaliação da probabilidade de suicídio deve ser incluída na entrevista clínica. Os pesquisadores da área identificaram o desejo, a capacidade e a intenção de suicídio e a presença de atenuantes como variáveis críticas que devem ser avaliadas.[56] Há ferramentas disponíveis a médicos de atenção primária para auxiliar na avaliação do suicídio. Suicide Prevention Resource Center: suicide prevention toolkit for primary care practices Opens in new window
Um teste por entrevista de rastreamento rápido para transtorno de personalidade, o Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS), foi validado em ambientes psiquiátricos.[57][58] O teste parece ser mais útil para identificar pacientes dentro dos grupos A e C, mas é menos eficiente para identificar pacientes pertencentes ao grupo B.[58] O SAPAS foi utilizado em um estudo de larga escala que examinou os fatores relacionados à resposta ao tratamento com antidepressivos, e a disfunção da personalidade teve um impacto negativo significativo na resposta ao tratamento.[59] Entretanto, o SAPAS não é recomendado para o rastreamento de rotina em unidades básicas de saúde, nos quais a prevalência de transtorno de personalidade é menor que em ambientes psiquiátricos.[57] No cenário da atenção primária, ela pode ser apropriada para uso em pacientes que apresentarem doenças psiquiátricas comórbidas, como ansiedade ou depressão. A Entrevista Clínica Estruturada para o Modelo Alternativo do DSM-5-TR para Transtornos de Personalidade (SCID-5-AMPD) é uma entrevista semiestruturada para uso de médicos capacitados com conhecimentos básicos dos conceitos de transtornos de personalidade.
Uma análise de três ferramentas rápidas de autoavaliação concluiu que essas ferramentas estão fortemente correlacionadas, e foram mais eficientes quando usadas com níveis de patologia de personalidade mais graves em amostras psiquiátricas.[60] O objetivo de uma ferramenta rápida de rastreamento por autorrelato para transtornos de personalidade pode não ser atingível dado os fatores envolvidos (por exemplo, sobreposição entre transtornos de personalidade, assim como comorbidade com transtornos de humor, de ansiedade e psicóticos).[60]
Testes: rastreamento para transtornos orgânicos
Em casos em que o paciente apresenta alterações súbitas de personalidade, causas orgânicas, como transtorno relacionado ao uso de substâncias, neoplasias ou outras condições clínicas gerais, devem ser excluídas para que um diagnóstico de transtorno de personalidade seja considerado. Testes seletivos, como de imagem cerebral (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância nuclear magnética [RNM]) e testes de drogas na urina podem ser úteis na investigação inicial de tais achados.
Testes: avaliação de rastreamento para comportamentos que afetam a saúde adversamente e para doenças psiquiátricas comórbidas
Muitas características de personalidade são estáveis ao longo do tempo, mas se tornam proeminentes de forma intermitente e são consideradas sintomas "alvo" para os esforços de tratamento (por exemplo, o comportamento de autolesão de um indivíduo com transtorno de personalidade limítrofe). Enquanto uma avaliação diagnóstica completa de transtornos de personalidade ou de características específicas tipicamente ocorre em ambientes especializados, médicos de atenção primária podem investigar comportamentos que afetam o estado de saúde de maneira adversa, como ideação e plano suicida, ansiedade e sintomas afetivos que pacientes com transtornos de personalidade vivenciam.[60][61] Instrumentos de rastreamento que podem ser úteis nesse sentido incluem:
Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD), através da qual se rastreia a presença de uma variedade de transtornos psiquiátricos, incluindo humor, ansiedade, somatoforme e alimentar, assim como abuso/dependência de bebidas alcoólicas[62]
Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9), que fornece informações sobre a gravidade da sintomatologia de depressão incluindo autolesão e ideação suicida[63] Patient Health Questionnaire PHQ-9 Opens in new window
Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (TAG-7), que fornece informações sobre a gravidade da sintomatologia de ansiedade[64][65]
Questionário sobre Transtornos do Humor, através do qual se rastreia a presença de estados de humor elevados, hipomania e mania.[66]
Os pacientes com testes positivos para transtornos de humor, transtorno relacionado ao uso de substâncias, história de autolesão deliberada e/ou tentativa de suicídio prévia podem estar em maior risco de suicídio.[67]
Encaminhamento a um especialista
Para uma avaliação detalhada das características de transtornos de personalidade e de seu potencial para impactar o relacionamento entre o médico e o paciente e a abordagem aos cuidados clínicos, os médicos de atenção primária devem considerar o encaminhamento a um profissional de saúde mental com treinamento na avaliação e no tratamento de pessoas com transtornos de personalidade. A entrevista estruturada e a administração de instrumentos de diagnóstico específicos, incluindo a administração de testes psicológicos, podem ser realizadas por tal profissional. Um psicólogo ou psiquiatra consultor pode usar os instrumentos Inventário Multiaxial Clínico de Millon III (MCMI-III) e os Transtornos de Personalidade de Eixo II da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV. Duas disciplinas, a psicologia clínica da saúde e a interconsulta psiquiátrica de ligação, estão particularmente relacionadas com a interface da saúde física e mental e o bem-estar, mas muitos tipos de prestadores de saúde mental são habilitados nesta área em particular. Ao consultar o médico avaliador, é importante obter informações sobre sua prática em fornecer feedback aos pacientes. Isso permitirá que o médico de atenção primária considere questões adicionais do paciente concernentes à avaliação de maneira a evitar potenciais falhas de compreensão e de comunicação.
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