Abordagem

Pessoas com transtornos de personalidade raramente se apresentam para um médico de atenção primária procurando alívio para suas dificuldades de personalidade.[14]​ Em vez disso, muitas pessoas procuram primeiro tratamento para outro transtorno psiquiátrico.[19]​ Eles podem ter pouca ou nenhuma consciência de seus problemas de personalidade. A comorbidade de mais de um transtorno de personalidade é comum. A abordagem para o diagnóstico é focada em categorias de sintomas mais amplos. Os sintomas podem ser observáveis em interações entre o médico e o paciente ou estar presentes na história do paciente, obtidas através do próprio ou de fontes de informação paralelas.

A avaliação inicial constitui a base para um relacionamento terapêutico com o paciente, informando o diagnóstico diferencial e a tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento. Uma abordagem respeitosa e empática é fundamental, especialmente considerando que muitos pacientes com transtornos de personalidade tiveram experiências anteriores com estigma ou viés em ambientes de saúde.[14][56]

A American Psychiatric Association (APA) recomenda que, quando houver suspeita de TPB, a avaliação inicial aborde os seguintes pontos. Essas considerações também podem ser aplicadas à avaliação de outros transtornos de personalidade suspeitos:[14]

  • O motivo pelo qual a pessoa está se apresentando para avaliação

  • Os objetivos e preferências da pessoa para o tratamento

  • Uma revisão dos sintomas psiquiátricos, incluindo características principais dos transtornos de personalidade e transtornos comuns concomitantes

  • Uma história de tratamento psiquiátrico

  • Uma avaliação da saúde física

  • Uma avaliação de fatores psicossociais e culturais

  • Um exame do estado mental

  • Uma avaliação do risco de suicídio, autolesão e comportamentos agressivos

Considere oferecer suporte pós-avaliação, principalmente se questões delicadas (como traumas na infância) tiverem sido discutidas.[56]

Considerações urgentes e agudas: explorando o risco de suicídio e agressividade

Certos transtornos de personalidade, particularmente o transtorno de personalidade borderline (TPB), estão associados a um risco elevado de automutilação intencional e suicídio. Pessoas com traços de personalidade antissocial, transtorno de personalidade antissocial ou com um transtorno de personalidade coexistindo com um transtorno decorrente do uso de substâncias podem estar em risco alto de agressividade em relação a outras pessoas. Identificar fatores de risco tanto para ideação suicida quanto para comportamento agressivo é crucial, adaptado ao contexto clínico específico.

A avaliação da probabilidade de suicídio deve ser incluída na entrevista clínica.[14]​ Os pesquisadores da área identificaram o desejo, a capacidade e a intenção de suicídio e a presença de atenuantes como variáveis críticas que devem ser avaliadas.[57]​ A APA recomenda que os médicos perguntem sobre o seguinte:[14]

  • Ideias ou planos suicidas

  • Tentativas de suicídio anteriores, incluindo detalhes de cada tentativa e tentativas que foram abortadas ou interrompidas

  • Episódios de autolesão intencional durante os quais não houve intenção suicida

Uma abordagem estruturada para avaliar o risco de suicídio pode ser útil; por exemplo,

É importante reconhecer que não é possível prever se um paciente se envolverá em comportamentos agressivos ou tentará suicídio em um determinado momento. Comportamentos suicidas e agressivos podem surgir impulsivamente e sem aviso prévio.[14] Dadas as dificuldades em prever o comportamento suicida, é importante que pacientes com fatores de risco para suicídio sejam cuidadosamente monitorados ao longo do tempo quanto ao risco de suicídio. Quando um indivíduo identifica ideias, planos ou intenções suicidas, os próximos passos imediatos são identificar o ambiente ideal de tratamento e colaborar com o indivíduo para desenvolver um plano individualizado de prevenção de crises ou segurança.[14] Considere e avalie transtornos concomitantes que podem aumentar o risco de suicídio, por exemplo, depressão e transtorno por uso de substâncias.[14] ConsulteMitigação do risco de suicídio.

A exploração do risco de agressividade inclui perguntas sobre quaisquer ideias ou comportamentos agressivos, incluindo:[14]

  • Homicídio

  • Violência doméstica ou no local de trabalho

  • Ameaças ou atos físicos ou agressivos

Quando uma pessoa identifica ideias ou comportamentos agressivos, o próximo passo imediato é determinar se um nível mais alto de cuidado ou hospitalização é necessário para fornecer avaliação mais intensiva, observação e/ou ajuste do plano de tratamento.[14]

Apresentação em unidade básica de saúde

Por definição, os transtornos de personalidade envolvem dificuldades significativas em interações interpessoais, com várias manifestações baseadas no tipo de transtorno ou combinação. Assim, é provável que o relacionamento entre o médico e o paciente seja afetado por esses problemas. Encontros repetitivos que o médico considera "difíceis" podem justificar a consideração de um transtorno de personalidade.[58][59]

Apresentações adicionais em unidades básicas de saúde que podem indicar a presença de problemas significativos de personalidade incluem:[59][60]​[61]

  • Estresse agudo, demandas inapropriadas, irritação desproporcional, alterações rápidas de humor

  • Cicatrizes ou outras marcas na pele indicativas de automutilação

  • Envolvimento frequente em discussões ou altercações

  • Relações turbulentas e voláteis

  • Queixas de sintomas de transtorno de ansiedade ou transtorno de humor crônico e persistente

  • Resposta insuficiente a tratamentos baseados em evidências para outros transtornos de saúde mental

  • Uso problemático de substâncias

  • Presença de múltiplos sintomas clinicamente inexplicáveis

  • Presença de problemas em crianças que podem sugerir um ambiente doméstico traumático CDC: Adverse Childhood Experiences (ACE) study Opens in new window

  • O encontro clínico provoca fortes reações emocionais no médico, ou afastamento da prática clínica habitual (por exemplo, trabalhar fora da sua área de especialização, alteração na prática de prescrição)

Muitos dos sintomas de transtornos de personalidade podem ser agrupados nas categorias de:

  • Cognitivo-perceptivo (apego rígido a ideias, pensamentos estranhos ou excêntricos, percepção equivocada da intenção dos outros)

  • Desregulação afetiva (sintomas de humor e de ansiedade)

  • Descontrole de impulsos (comportamentos agressivos ou autolesivos, promiscuidade sexual, uso problemático de substâncias)

Os vários tipos de transtorno de personalidade são definidos pelos critérios do DSM-5-TR. Consulte  Critérios.

Testes: entrevistas de rastreamento e ferramentas de autoavaliação

O uso de uma medida quantitativa para identificar e determinar a gravidade dos sintomas é recomendado como adjuvante ao rastreamento e a avaliação de transtornos de personalidade. Essas medidas fornecem uma maneira estruturada e replicável de quantificar os sintomas basais, podem ajudar a determinar quais sintomas devem ser alvo de intervenções e também podem permitir o monitoramento dos sintomas ao longo do tempo.[14]

Um teste por entrevista de rastreamento rápido para transtorno de personalidade, o Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS), foi validado em ambientes psiquiátricos.[62][63] O teste parece ser mais útil para identificar pacientes dentro dos grupos A e C, mas é menos eficiente para identificar pacientes pertencentes ao grupo B.[63] O SAPAS foi utilizado em um estudo de larga escala que examinou os fatores relacionados à resposta ao tratamento com antidepressivos, e a disfunção da personalidade teve um impacto negativo significativo na resposta ao tratamento.[64] Entretanto, o SAPAS não é recomendado para o rastreamento de rotina em unidades básicas de saúde, nos quais a prevalência de transtorno de personalidade é menor que em ambientes psiquiátricos.[62] No cenário da atenção primária, ela pode ser apropriada para uso em pacientes que apresentarem doenças psiquiátricas comórbidas, como ansiedade ou depressão. A Entrevista Clínica Estruturada para o Modelo Alternativo do DSM-5-TR para Transtornos de Personalidade (SCID-5-AMPD) é uma entrevista semiestruturada para uso de médicos capacitados com conhecimentos básicos dos conceitos de transtornos de personalidade.

Uma análise de três ferramentas rápidas de autoavaliação concluiu que essas ferramentas estão fortemente correlacionadas, e foram mais eficientes quando usadas com níveis de patologia de personalidade mais graves em amostras psiquiátricas.[65] O objetivo de uma ferramenta rápida de rastreamento por autorrelato para transtornos de personalidade pode não ser atingível dado os fatores envolvidos (por exemplo, sobreposição entre transtornos de personalidade, assim como comorbidade com transtornos de humor, de ansiedade e psicóticos).[65]

Testes: rastreamento para transtornos orgânicos

Em casos em que o paciente apresenta alterações súbitas de personalidade, descarte causas orgânicas, como transtorno relacionado ao uso de substâncias, neoplasias malignas ou outras condições clínicas gerais antes que um diagnóstico de transtorno de personalidade seja considerado. Testes seletivos podem ser úteis na investigação inicial, como exames de imagem do cérebro (geralmente com ressonância nuclear magnética ou, em certos casos em que há traumatismo cranioencefálico ou suspeita de sangramento intracraniano, com tomografia computadorizada). Testes de drogas na urina também podem ser úteis.

Testes: avaliação de rastreamento para comportamentos que afetam a saúde adversamente e para doenças psiquiátricas comórbidas

Muitas características de personalidade são estáveis ao longo do tempo, mas se tornam proeminentes de forma intermitente e são consideradas sintomas "alvo" para os esforços de tratamento (por exemplo, o comportamento de autolesão de um indivíduo com TPB). Embora uma avaliação diagnóstica completa de transtornos ou traços de personalidade específicos normalmente ocorra em ambientes especializados, os médicos de atenção primária podem avaliar comportamentos que afetam negativamente o estado de saúde, ideação e planos suicidas, bem como ansiedade, sintomas afetivos e sintomas de transtornos alimentares que pacientes com transtornos de personalidade podem apresentar.[65][66]​

Instrumentos de rastreamento que podem ser úteis nesse sentido incluem:

  • Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD), através da qual se rastreia a presença de uma variedade de transtornos psiquiátricos, incluindo humor, ansiedade, somatoforme e alimentar, assim como abuso/dependência de bebidas alcoólicas.[67]

  • Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9), que fornece informações sobre a gravidade da sintomatologia de depressão incluindo autolesão e ideação suicida.[68] Patient Health Questionnaire PHQ-9 Opens in new window

  • Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (TAG-7), que fornece informações sobre a gravidade da sintomatologia de ansiedade.[69][70]

  • Questionário sobre Transtornos do Humor, através do qual se rastreia a presença de estados de humor elevados, hipomania e mania.[71]

Os pacientes com testes positivos para transtornos de humor, transtorno relacionado ao uso de substâncias, história de autolesão deliberada e/ou tentativa de suicídio prévia podem estar em maior risco de suicídio.[72]

Consulte Depressão em adultos, Transtorno de ansiedade generalizada, Transtorno bipolar em adultos, Bulimia nervosa.

Encaminhamento a um especialista

Para uma avaliação detalhada das características de transtornos de personalidade e de seu potencial para impactar o relacionamento entre o médico e o paciente e a abordagem aos cuidados clínicos, os médicos de atenção primária devem considerar o encaminhamento a um profissional de saúde mental com treinamento na avaliação e no tratamento de pessoas com transtornos de personalidade. Autolesão repetida ou comportamento de risco persistente podem ser uma indicação para encaminhamento para avaliação de TPB.[56]​

A entrevista estruturada e a administração de instrumentos de diagnóstico específicos, incluindo a administração de testes psicológicos, podem ser realizadas por tal profissional. Um psicólogo ou psiquiatra consultor pode usar os instrumentos Inventário Multiaxial Clínico de Millon III (MCMI-III) e os Transtornos de Personalidade de Eixo II da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV. Duas disciplinas, a psicologia clínica da saúde e a interconsulta psiquiátrica de ligação, estão particularmente relacionadas com a interface da saúde física e mental e o bem-estar, mas muitos tipos de prestadores de saúde mental são habilitados nesta área em particular. Ao consultar o médico avaliador, é importante obter informações sobre sua prática em fornecer feedback aos pacientes. Isso permitirá que o médico de atenção primária considere questões adicionais do paciente concernentes à avaliação de maneira a evitar potenciais falhas de compreensão e de comunicação.

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