Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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prótese articular: suspeita de infecção

1ª linha – consulta ortopédica urgente

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Inicial
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prótese articular: suspeita de infecção
1ª linha – 

consulta ortopédica urgente

Em pacientes com suspeita de infecção articular periprotética, o tratamento deve ser orientado por um cirurgião ortopédico e um especialista em doenças infecciosas.

É indicada, em primeiro lugar, uma consulta urgente com o departamento de cirurgia ortopédica antes da aspiração articular.

Geralmente, recomenda-se a coleta imediata de cultura por aspiração articular, seguida de irrigação na sala de cirurgia.[2][64]

Para infecções articulares periprotéticas agudas, a abordagem cirúrgica padrão é o desbridamento cirúrgico aberto, antibioticoterapia e retenção do implante, com ou sem troca de um componente modular da prótese.[65] Para infecções articulares periprotéticas crônicas, o tratamento padrão consiste em desbridamento, remoção da prótese e reimplante, podendo ser realizado em um ou dois estágios.[2] Outras abordagens cirúrgicas, como amputação, remoção da prótese sem reimplante ou fusão articular, são reservadas para casos refratários ou quando a cirurgia não é viável.[66][67]

A antibioticoterapia é inicialmente empírica e, posteriormente, orientada pelos dados da cultura. O tratamento geralmente consiste em um antibiótico que tem atividade contra organismos Gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). As bactérias podem aderir à prótese e formar um biofilme, uma matriz extracelular complexa que protege os microrganismos dos antibióticos e da resposta imune do hospedeiro, tornando a infecção mais difícil de tratar.[2][64] A escolha do antibiótico e a duração da terapia dependerão da abordagem cirúrgica, dos resultados da cultura e serão orientadas por um cirurgião ortopédico e um especialista em doenças infecciosas. A supressão crônica com antibióticos deve ser considerada em pacientes que não são elegíveis para cirurgia ou que apresentam alto risco de recidiva.[2][64]

articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa (ou coloração de Gram não disponível)

1ª linha – aspiração da articulação

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Inicial
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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa (ou coloração de Gram não disponível)
1ª linha – 

aspiração da articulação

Como regra geral, os pacientes com suspeita de artrite séptica devem ser internados em hospital para otimizar os desfechos.[43]

A aspiração da articulação afetada é o primeiro passo no tratamento da artrite séptica.[26][43]

Como a artrite séptica é uma infecção de espaço fechado, a drenagem articular adequada é fundamental. Em algumas articulações, isso pode ser conseguido pela aspiração inicial. Quando o líquido sinovial se acumula novamente, ou quando a drenagem adequada não é alcançada com a artrocentese diagnóstica inicial, podem ser necessários múltiplos procedimentos de drenagem ou drenagem cirúrgica em alguns casos.[61][68]​

O envolvimento do quadril geralmente requer aspiração guiada por ultrassonografia ou artrotomia. Recomenda-se uma consulta ortopédica em caso de infecções de grandes articulações. No joelho e no ombro, a artroscopia pode ser superior ao desbridamento cirúrgico aberto.[70]

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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Inicial
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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa (ou coloração de Gram não disponível)
|
ausência de fatores de risco para microorganismos resistentes
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido. No entanto, embora a especificidade seja alta, a sensibilidade da coloração de Gram é de apenas 29% a 50%, e uma coloração de Gram negativa não descarta uma infecção.[36][71] Se a coloração de Gram for negativa (isto é, nenhum organismo for observado), mas houver suspeita de artrite séptica, a antibioticoterapia empírica geralmente necessitará de cobertura tanto para bactérias Gram-positivas quanto para Gram-negativas.[35]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35][43] Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

Na ausência de fatores de risco para microrganismos resistentes (por exemplo, Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA]) e com coloração de Gram negativa, a European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) recomenda iniciar o tratamento com uma penicilina semissintética (por exemplo, oxacilina, nafcilina) ou cefazolina, além de uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) para cobertura de bactérias Gram-negativas.[35] A oxacilina e a nafcilina têm menos preferência devido ao seu potencial aumento do risco de efeitos adversos.[72]​ A combinação de duas cefalosporinas geralmente não é recomendada, portanto, uma cefalosporina de terceira geração não seria administrada em adição à cefazolina se esta fosse utilizada para combater organismos Gram-positivos. No entanto, a ceftriaxona isolada oferece cobertura para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM), estreptococos e os organismos Gram-negativos mais comuns.[73] Portanto, na opinião dos autores, a ceftriaxona isoladamente seria uma opção empírica neste cenário (desde que não haja suspeita de Pseudomonas). Caso haja suspeita de Pseudomonas (por exemplo, em pacientes que utilizam drogas intravenosas), pode-se utilizar uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma cefalosporina antipseudomonas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima) em vez da ceftriaxona.[78][79]​​

Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

--E--

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa (ou coloração de Gram não disponível)
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fatores de risco para microorganismos resistentes
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido. No entanto, embora a especificidade seja alta, a sensibilidade da coloração de Gram é de apenas 29% a 50%, e uma coloração de Gram negativa não descarta uma infecção.[36][71] Se a coloração de Gram for negativa (isto é, nenhum organismo for observado), mas houver suspeita de artrite séptica, a antibioticoterapia empírica geralmente necessitará de cobertura tanto para bactérias Gram-positivas quanto para Gram-negativas.[35]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35][43] Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

Recomenda-se o tratamento empírico inicial com vancomicina quando houver suspeita de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), incluindo pacientes com coloração de Gram negativa, mas com fatores de risco para organismos resistentes a múltiplos medicamentos, ou em áreas com alta prevalência de MRSA (como nos EUA). Em pacientes alérgicos ou com contraindicações à vancomicina, as alternativas incluem linezolida, daptomicina ou clindamicina.[4][9][26][35][77]

Recomenda-se, adicionalmente, o uso de uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) para o tratamento de infecções por bactérias Gram-negativas.[35] Caso haja suspeita de Pseudomonas (por exemplo, em pacientes que utilizam drogas intravenosas), pode-se utilizar uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma cefalosporina antipseudomonas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima) em vez da ceftriaxona.[78][79]​ Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

A vancomicina está associada à nefrotoxicidade. Monitore a função renal e os níveis séricos do medicamento durante o tratamento.

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

--E--

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas

--E--

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e sem fatores de risco para microrganismos resistentes

1ª linha – aspiração da articulação

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e sem fatores de risco para microrganismos resistentes
1ª linha – 

aspiração da articulação

​Como regra geral, os pacientes com suspeita de artrite séptica devem ser internados em hospital para otimizar os desfechos.[43]

A aspiração da articulação afetada é o primeiro passo no tratamento da artrite séptica.[26][43]

Como a artrite séptica é uma infecção de espaço fechado, a drenagem articular adequada é fundamental. Em algumas articulações, isso pode ser conseguido pela aspiração inicial. Quando o líquido sinovial se acumula novamente, ou quando a drenagem adequada não é alcançada com a artrocentese diagnóstica inicial, podem ser necessários múltiplos procedimentos de drenagem ou drenagem cirúrgica em alguns casos.[61][68]

O envolvimento do quadril geralmente requer aspiração guiada por ultrassonografia ou artrotomia. Recomenda-se uma consulta ortopédica em caso de infecções de grandes articulações. No joelho e no ombro, a artroscopia pode ser superior ao desbridamento cirúrgico aberto.[70]

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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Inicial
|
articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e sem fatores de risco para microrganismos resistentes
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ausência de fatores de risco para infecção por Gram-negativos
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido.[36]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35]​​[43]​​​ Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

Se um paciente apresentar coloração Gram-positiva, o tratamento empírico deve ser direcionado contra estafilococos e estreptococos.[6][9]​ A cefazolina é uma opção caso não existam fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).[35][50]​ A oxacilina ou a nafcilina são alternativas, mas têm menor preferência devido ao seu potencial aumento do risco de efeitos adversos.[72]

Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e sem fatores de risco para microrganismos resistentes
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fatores de risco para infecção por Gram-negativos
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido.[36]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35][43]​​ Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

A cobertura empírica para bactérias Gram-negativas deve ser considerada se houver fatores de risco para infecção por essas bactérias (por exemplo, pacientes idosos ou frágeis, pacientes com infecções recorrentes do trato urinário, pacientes que foram submetidos a cirurgia abdominal recente).

Recomenda-se uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) para a cobertura inicial de infecções por bactérias Gram-negativas, podendo ser administrada em conjunto com a cobertura para bactérias Gram-positivas (por exemplo, oxacilina, nafcilina).[35][77]​ No entanto, a ceftriaxona isolada oferece cobertura para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM), estreptococos e os organismos Gram-negativos mais comuns. Portanto, na opinião dos autores, a ceftriaxona seria uma opção empírica para pacientes com coloração de Gram positiva e fatores de risco para infecção por Gram-negativos (desde que não apresentem fatores de risco para S aureus resistente à meticilina [MRSA]). Caso haja suspeita de Pseudomonas (por exemplo, em pacientes que utilizam drogas intravenosas), pode-se utilizar uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma cefalosporina antipseudomonas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima) em vez da ceftriaxona.[78][79]

Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

--E--

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e fatores de risco para microrganismos resistentes

1ª linha – aspiração da articulação

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e fatores de risco para microrganismos resistentes
1ª linha – 

aspiração da articulação

​Como regra geral, os pacientes com suspeita de artrite séptica devem ser internados em hospital para otimizar os desfechos.[43]

A aspiração da articulação afetada é o primeiro passo no tratamento da artrite séptica.[26][43]

Como a artrite séptica é uma infecção de espaço fechado, a drenagem articular adequada é fundamental. Em algumas articulações, isso pode ser conseguido pela aspiração inicial. Quando o líquido sinovial se acumula novamente, ou quando a drenagem adequada não é alcançada com a artrocentese diagnóstica inicial, podem ser necessários múltiplos procedimentos de drenagem ou drenagem cirúrgica em alguns casos.[61][68]

O envolvimento do quadril geralmente requer aspiração guiada por ultrassonografia ou artrotomia. Recomenda-se uma consulta ortopédica em caso de infecções de grandes articulações. No joelho e no ombro, a artroscopia pode ser superior ao desbridamento cirúrgico aberto.[70]

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

​

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e fatores de risco para microrganismos resistentes
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido.[36]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35][43] Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

A prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) varia consideravelmente entre os países e, embora não haja consenso sobre um limite específico de prevalência de MRSA, a opinião de especialistas sugere adicionar cobertura para MRSA quando a prevalência local ultrapassar 10% a 20%.[74]​ Nos EUA, o MRSA é responsável por uma parcela significativa dos casos de artrite séptica por S aureus, com taxas estimadas variando de 18% a 23% em diferentes estudos, portanto, isso deve ser levado em consideração na escolha do antibiótico.​[75][76][77]​ O risco de MRSA é maior em certos grupos de pacientes (por exemplo, pacientes recentemente hospitalizados, residentes em instituições asilares).

Recomenda-se o tratamento empírico inicial com vancomicina quando houver suspeita de MRSA. Em pacientes alérgicos ou com contraindicações à vancomicina, as alternativas incluem linezolida, daptomicina ou clindamicina.[4][9][26][35][77]​​

A vancomicina está associada à nefrotoxicidade. Monitore a função renal e os níveis séricos do medicamento durante o tratamento.

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

Opções secundárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – cobertura antibiótica para Gram-negativos

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração Gram-positiva e fatores de risco para microrganismos resistentes
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fatores de risco para infecção por Gram-negativos
associado a – 

cobertura antibiótica para Gram-negativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessário adicionar cobertura empírica adicional para bactérias Gram-negativas à antibioticoterapia empírica intravenosa se houver fatores de risco para infecção por Gram-negativos (por exemplo, pacientes idosos ou frágeis, pacientes com infecções recorrentes do trato urinário, pacientes que foram submetidos a cirurgia abdominal recente).

Recomenda-se uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) como cobertura inicial para infecções por bactérias Gram-negativas, podendo ser administrada em adição à cobertura para bactérias Gram-positivas.[35][77]​ Caso haja suspeita de Pseudomonas (por exemplo, em pacientes que utilizam drogas intravenosas), pode-se utilizar uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma cefalosporina antipseudomonas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima) em vez da ceftriaxona.[78][79]

Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa

1ª linha – aspiração da articulação

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa
1ª linha – 

aspiração da articulação

Como regra geral, os pacientes com suspeita de artrite séptica devem ser internados em hospital para otimizar os desfechos.[43]

A aspiração da articulação afetada é o primeiro passo no tratamento da artrite séptica.[26][43]

Como a artrite séptica é uma infecção de espaço fechado, a drenagem articular adequada é fundamental. Em algumas articulações, isso pode ser conseguido pela aspiração inicial. Quando o líquido sinovial se acumula novamente, ou quando a drenagem adequada não é alcançada com a artrocentese diagnóstica inicial, podem ser necessários múltiplos procedimentos de drenagem ou drenagem cirúrgica em alguns casos.[61][68]

O envolvimento do quadril geralmente requer aspiração guiada por ultrassonografia ou artrotomia. Recomenda-se uma consulta ortopédica em caso de infecções de grandes articulações. No joelho e no ombro, a artroscopia pode ser superior ao desbridamento cirúrgico aberto.[70]​

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

associado a – antibioticoterapia empírica intravenosa

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa
associado a – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De forma ideal, a antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada após a obtenção de culturas de líquido sinovial e sangue. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou choque séptico, as culturas não devem atrasar significativamente o início da terapia.[26][43]

A coloração de Gram do líquido sinovial geralmente pode ser realizada de forma fácil e rápida, fornecendo informações úteis sobre o provável organismo envolvido.[36]

A antibioticoterapia empírica imediata melhora os desfechos.[9][26][35][43] Existem evidências de qualidade limitadas sobre qual antibiótico usar, mas a escolha inicial deve ser orientada pela avaliação clínica, epidemiologia e padrões de resistência locais, visando os patógenos mais comuns envolvidos.

Recomenda-se o uso de uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) para a cobertura inicial de infecções por bactérias Gram-negativas.[35][77] Caso haja suspeita de Pseudomonas (por exemplo, em pacientes que utilizam drogas intravenosas), pode-se utilizar uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima) ou uma cefalosporina antipseudomonas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima) em vez da ceftriaxona.[78][79]

Em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos, consulte um especialista em doenças infecciosas para obter orientações sobre as opções de antibióticos mais adequadas.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – antibiótico com cobertura para MRSA

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articulação nativa: suspeita de infecção com coloração de Gram negativa
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fatores de risco para microorganismos resistentes
associado a – 

antibiótico com cobertura para MRSA

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prevalência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) varia consideravelmente entre os países e, embora não haja consenso sobre um limite específico de prevalência de MRSA, a opinião de especialistas sugere adicionar cobertura para MRSA quando a prevalência local ultrapassar 10% a 20%.[74]​ Nos EUA, o MRSA é responsável por uma parcela significativa dos casos de artrite séptica por S aureus, com taxas estimadas variando de 18% a 23% em diferentes estudos, portanto, isso deve ser levado em consideração na escolha do antibiótico.[75][76][77]​​ O risco de MRSA é maior em certos grupos de pacientes (por exemplo, pacientes recentemente hospitalizados, residentes em instituições asilares).

Recomenda-se o tratamento empírico inicial com vancomicina quando houver suspeita de MRSA. Em pacientes alérgicos ou com contraindicações à vancomicina, as alternativas incluem linezolida, daptomicina ou clindamicina.[4][9][26]​[35][77]

A vancomicina está associada à nefrotoxicidade. Monitore a função renal e os níveis séricos do medicamento durante o tratamento.

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

Opções secundárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas

AGUDA

articulação nativa: infecção por SASM confirmada

1ª linha – antibióticos intravenosos direcionados

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AGUDA
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articulação nativa: infecção por SASM confirmada
1ª linha – 

antibióticos intravenosos direcionados

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

A cefazolina ou uma penicilina semissintética (por exemplo, oxacilina, nafcilina) são possíveis opções de primeira linha para infecção confirmada por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (SASM). Opções de segunda linha incluem clindamicina (se suscetível a isolado) ou linezolida.​[35][43][50][83]

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

As diretrizes recomendam a manutenção da administração de antibióticos intravenosos por 1-2 semanas.[35]​ A duração da antibioticoterapia parenteral (e oral subsequente) será determinada por múltiplos fatores, inclusive a virulência do organismo infeccioso, comorbidades do paciente e ciclo clínico. A consulta com um especialista em doenças infecciosas pode ser inestimável nessa situação complexa.

Opções primárias

cefazolina: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

Opções secundárias

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – mude para antibióticos orais

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articulação nativa: infecção por SASM confirmada
associado a – 

mude para antibióticos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É possível mudar para antibióticos orais quando os sinais e sintomas clínicos de infecção e os biomarcadores sanguíneos indicarem progresso satisfatório.[35]

Um betalactâmico (por exemplo, cefadroxila, cefalexina, amoxicilina/ácido clavulânico) pode ser usado. Opções de segunda linha incluem clindamicina (se suscetível a isolado) ou linezolida.​[35][43][50][83]

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

A duração sugerida do tratamento é de 2-4 semanas no total.[6]

Opções primárias

cefadroxila: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

cefalexina: 500 mg por via oral de três a quatro vezes ao dia; ou 1000 mg por via oral de duas a três vezes ao dia

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral três vezes ao dia; ou 875 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

clindamicina: 600 mg por via oral três vezes ao dia

ou

linezolida: 600 mg por via oral duas vezes ao dia

articulação nativa: infecção por MRSA confirmada

1ª linha – antibióticos intravenosos direcionados

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articulação nativa: infecção por MRSA confirmada
1ª linha – 

antibióticos intravenosos direcionados

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Vancomicina é a opção de primeira linha para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) confirmada. As opções de segunda linha incluem linezolida ou daptomicina.[50][83]​​[85]​

A vancomicina está associada à nefrotoxicidade. Monitore a função renal e os níveis séricos do medicamento durante o tratamento.

As diretrizes recomendam a manutenção da administração de antibióticos intravenosos por 1-2 semanas.[35]​ A duração da antibioticoterapia parenteral (e oral subsequente) será determinada por múltiplos fatores, inclusive a virulência do organismo infeccioso, comorbidades do paciente e ciclo clínico. A consulta com um especialista em doenças infecciosas pode ser inestimável nessa situação complexa.

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

Opções secundárias

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

daptomicina: 6 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

associado a – mude para antibióticos orais

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articulação nativa: infecção por MRSA confirmada
associado a – 

mude para antibióticos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É possível mudar para antibióticos orais quando os sinais e sintomas clínicos de infecção e os biomarcadores sanguíneos indicarem progresso satisfatório.[35]​

Sulfametoxazol/trimetoprima ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina, minociclina) pode ser usado.[50][83][84]​​[85]

A duração sugerida do tratamento é de 2-4 semanas no total. No entanto, infecções na articulação por MRSA costumam estar associadas com desfechos desfavoráveis e podem requerer um tratamento de duração prolongada. A duração do tratamento deve ser estendida para 6 semanas ou mais se houver evidências de imagens que indiquem osteomielite ou outras complicações.[6]

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 320 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

minociclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

articulação nativa: infecção por estreptococos confirmada

1ª linha – antibióticos intravenosos direcionados

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articulação nativa: infecção por estreptococos confirmada
1ª linha – 

antibióticos intravenosos direcionados

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Benzilpenicilina é o medicamento de primeira escolha para estreptococos suscetíveis. Uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) ou ampicilina são alternativas adequadas. Em caso de alergia à penicilina ou cefalosporina ou suscetibilidade reduzida, vancomicina, clindamicina ou uma fluoroquinolona (por exemplo, levofloxacino) pode ser usada.[43][50]

A vancomicina está associada à nefrotoxicidade. Monitore a função renal e os níveis séricos do medicamento durante o tratamento.

A clindamicina tem sido associada à diarreia causada por Clostridioides difficile, com gravidade variando de leve a colite fatal. Outros antibióticos também podem aumentar o risco de diarreia associada ao Clostridioides difficile.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[82]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

As diretrizes recomendam a manutenção da administração de antibióticos intravenosos por 1-2 semanas.[35]​ A duração da antibioticoterapia parenteral (e oral subsequente) será determinada por múltiplos fatores, inclusive a virulência do organismo infeccioso, comorbidades do paciente e ciclo clínico. A consulta com um especialista em doenças infecciosas pode ser inestimável nessa situação complexa.

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 0.6 a 1.2 por via intravenosa a cada 6 horas, a dose pode ser aumentada em infecções mais graves

ou

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

ampicilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

Opções secundárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

ou

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 8 horas

ou

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

associado a – mude para antibióticos orais

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articulação nativa: infecção por estreptococos confirmada
associado a – 

mude para antibióticos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​É possível mudar para antibióticos orais quando os sinais e sintomas clínicos de infecção e os biomarcadores sanguíneos indicarem progresso satisfatório.[35]​

Amoxicilina ou levofloxacino são opções adequadas.[43][50]​

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[82]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A duração sugerida do tratamento é de 2-4 semanas no total.[6]

Opções primárias

amoxicilina: 500 mg por via oral três vezes ao dia

ou

levofloxacino: 500-750 mg por via oral uma vez ao dia

articulação nativa: infecção por bastonete Gram-negativo confirmada

1ª linha – antibióticos intravenosos direcionados

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articulação nativa: infecção por bastonete Gram-negativo confirmada
1ª linha – 

antibióticos intravenosos direcionados

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona) é recomendada. O tratamento com aztreonam ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino) é sugerido para pacientes com alergia a betalactâmicos.[43]

Para infecção por Pseudomonas, o tratamento inicial geralmente é com ​​uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftazidima), uma cefalosporina de quarta geração (por exemplo, cefepima), piperacilina/tazobactam ou uma carbapenema antipseudomona (por exemplo, meropeném). As opções de segunda linha também incluem aztreonam ou uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino).[43][86]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[82]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

As diretrizes recomendam a manutenção da administração de antibióticos intravenosos por 1-2 semanas.[35] A duração da antibioticoterapia parenteral (e oral subsequente) será determinada por múltiplos fatores, inclusive a virulência do organismo infeccioso, comorbidades do paciente e ciclo clínico. A consulta com um especialista em doenças infecciosas pode ser inestimável nessa situação complexa.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

Infecção por Pseudomonas

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

Infecção por Pseudomonas

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

Infecção por Pseudomonas

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas; ou 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

ou

Infecção por Pseudomonas

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

Opções secundárias

aztreonam: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

ou

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

associado a – mude para antibióticos orais

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articulação nativa: infecção por bastonete Gram-negativo confirmada
associado a – 

mude para antibióticos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É possível mudar para antibióticos orais quando os sinais e sintomas clínicos de infecção e os biomarcadores sanguíneos indicarem progresso satisfatório.[35]

As opções incluem fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino, levofloxacino), betalactâmicos (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) ou sulfametoxazol/trimetoprima, dependendo da suscetibilidade da bactéria Gram-negativa identificada.[43] As fluoroquinolonas são atualmente a única opção de tratamento oral para Pseudomonas aeruginosa sensível a fluoroquinolonas.[86]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[82]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

A duração sugerida do tratamento é de 2-4 semanas no total.[6]

Opções primárias

ciprofloxacino: 750 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

levofloxacino: 500-750 mg por via oral uma vez ao dia

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral três vezes ao dia; ou 875 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 320 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

articulação nativa: infecção gonocócica ou meningocócica

1ª linha – antibióticos intravenosos direcionados

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articulação nativa: infecção gonocócica ou meningocócica
1ª linha – 

antibióticos intravenosos direcionados

A sensibilidade aos antibióticos deve orientar o tratamento antibiótico subsequente, assim que estiver disponível.

Pacientes com infecção gonocócica ou meningocócica confirmada requerem tratamento com antibióticos intravenosos direcionados. Neisseria meningitidis é uma causa menos comum de artrite séptica e pode ser isolada ou uma manifestação de infecção sistêmica.[87][88]​

Consulte Infecção por gonorreia ou Doença meningocócica para obter informações mais detalhadas sobre o tratamento.

articulação nativa: infecção por fungos/tuberculose/outros organismos

1ª linha – encaminhamento a especialista

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articulação nativa: infecção por fungos/tuberculose/outros organismos
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

Pacientes com artrite séptica causada por fungos, bacilos da tuberculose ou outros organismos incomuns devem ser encaminhados a um especialista em doenças infecciosas para controle contínuo. Isso inclui pacientes com colonização conhecida de outros órgãos (por exemplo, fibrose cística), usuários de drogas intravenosas e/ou pacientes na unidade de terapia intensiva.

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