Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
coloração de Gram e cultura do líquido sinovial
Exame
Recomenda-se a obtenção de líquido sinovial para coloração de Gram e cultura, preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.
Idealmente, devem ser coletados pelo menos 2 mL de líquido sinovial e enviados para coloração de Gram, contagem de leucócitos, cultura e estudos moleculares, quando indicados.[43]
A coloração de Gram do líquido sinovial pode fornecer informações úteis sobre o provável organismo envolvido e geralmente tem um tempo de resposta rápido (normalmente cerca de uma hora). No entanto, a sensibilidade da coloração de Gram é de apenas 29% a 50%, e um resultado negativo na coloração de Gram não descarta uma infecção.[36]
No entanto, em casos de sepse ou choque séptico, a antibioticoterapia empírica não deve ser atrasada enquanto se aguarda o procedimento de aspiração articular ou os resultados da coloração de Gram.[35] Caso haja mais de 2 mL de líquido sinovial disponível, existem algumas evidências de que o rendimento da cultura é melhorado pela inoculação do líquido sinovial em frascos de hemocultura à beira do leito.[57][58]
Análises microscópicas e cultura podem revelar o organismo causador e sua sensibilidade a fármacos.
A microscopia de polarização pode revelar a presença de urato ou cristais de pirofosfato de cálcio (gota ou pseudogota).
Um resultado negativo não exclui o diagnóstico de artrite séptica.
Artrite por cristais e artrite séptica podem coexistir.
Em caso de suspeita de infecção articular periprotética, deve-se obter uma consulta ortopédica urgente antes da aspiração. A articulação deve ser aspirada sob procedimento estéril, seja por radiologia intervencionista ou em sala de cirurgia, dependendo do estado clínico do paciente. Os critérios para a interpretação dos resultados do líquido sinovial na presença de uma articulação protética também diferem daqueles utilizados em articulações nativas.[34] A coloração de Gram não é considerada útil. Em vez disso, duas ou mais culturas intraoperatórias, ou uma combinação de aspiração pré-operatória e culturas intraoperatórias que apresentem o mesmo organismo, são consideradas evidência definitiva de infecção articular periprotética.[26][34][46]
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Resultado
coloração de Gram positiva: presença de bactérias, sejam elas Gram-positivas ou Gram-negativas (vs. coloração de Gram negativa: nenhum organismo observado); cultura subsequente revelando o tipo de organismo e a sensibilidade à antibioticoterapia
contagem de leucócitos no líquido sinovial
Exame
Idealmente, devem ser coletados pelo menos 2 mL de líquido sinovial e enviados para coloração de Gram, contagem de leucócitos, cultura e estudos moleculares, quando indicados.[43] A contagem de leucócitos no líquido sinovial pode auxiliar na avaliação clínica inicial, sendo que contagens acentuadamente elevadas de leucócitos e predominância de neutrófilos sugerem infecção.
A contagem de leucócitos no líquido sinovial não apresenta sensibilidade nem especificidade de 100%. Uma contagem >100,000 células/microlitro ou entre 50,000 e 100,000 com >90% de PMN sugere infecção em indivíduos imunocompetentes. Além de medir a contagem de leucócitos no líquido sinovial, a porcentagem de neutrófilos também auxilia na avaliação da artrite séptica. Os testes de tira reagente para esterase leucocitária e glicose podem ser úteis como uma ferramenta de rastreamento rápido.[36][43] Embora seja típico um aumento acentuado da contagem de leucócitos no líquido sinovial, em pacientes imunocomprometidos com artrite séptica, a contagem de leucócitos pode ser menos elevada (20,000 a 50,000).[59]
Em caso de suspeita de infecção em prótese articular, recomenda-se consulta ortopédica e artrocentese intraoperatória. Os critérios para a interpretação da contagem de células e do diferencial do líquido sinovial na presença de uma articulação protética também diferem daqueles utilizados em articulações nativas.
Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.
Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.
Resultado
quantidade de leucócitos e porcentagem de granulócitos
hemocultura
Exame
O ideal é que as hemoculturas sejam coletadas antes de iniciar a antibioticoterapia.[34][35]
Positiva em aproximadamente 25% a 50% dos casos.[60][61] Em alguns indivíduos, a hemocultura pode ser positiva na ausência de uma cultura de líquido sinovial positiva.
Resultado
presença de microrganismos; cultura subsequente revelando o tipo de organismo e sensibilidades à antibioticoterapia
contagem de leucócitos séricos
Exame
Não tem valor diagnóstico.
Útil para monitorar a resposta ao tratamento.
Resultado
pode estar elevada
velocidade de hemossedimentação
Exame
Não tem valor diagnóstico.
Pode estar apenas moderadamente elevada ou normal.
Útil para monitorar a resposta ao tratamento.
Resultado
pode estar elevada
proteína C-reativa
Exame
Não tem valor diagnóstico.
Útil para monitorar a resposta ao tratamento.
Resultado
elevado
radiografia simples
Exame
Radiografias basais das articulações afetadas devem ser obtidas para avaliar a presença de doença articular preexistente, mas elas não são sensíveis nem específicas para o diagnóstico de artrite séptica e não devem protelar a aspiração articular.[26][50]
Resultado
pode revelar alterações degenerativas ou condrocalcinose. Quando os pacientes apresentam uma cicatriz, mas não conseguem fornecer informações sobre sua história, exames de imagem podem demonstrar a presença de uma prótese articular
ultrassonografia
Exame
A ultrassonografia pode detectar derrame sinovial quando este não é clinicamente aparente. Caso haja suspeita de artrite séptica do quadril, a aspiração guiada por ultrassonografia ou a artrotomia são indicadas.
Resultado
pode evidenciar a presença de uma efusão para orientar a aspiração
biópsia da membrana sinovial para Mycobacterium tuberculosis
Exame
A detecção de M tuberculosis ou outras espécies de Mycobacterium por microscopia ou cultura é incomum no líquido sinovial; em caso de suspeita, pode-se considerar a biópsia da membrana sinovial e a avaliação histopatológica com colorações para micobactérias.[34]
Resultado
presença de microorganismos
Investigações a serem consideradas
glicose sinovial, LDH, lactato, procalcitonina
Exame
Testes adicionais do líquido sinovial podem incluir glicose, lactato desidrogenase (LDH), procalcitonina e lactato. Embora nenhum desses testes seja definitivo, a diminuição dos níveis de glicose e a elevação dos níveis de LDH, lactato e procalcitonina são mais comuns na artrite séptica. Os testes de tira reagente para esterase leucocitária e glicose podem ser úteis como uma ferramenta de rastreamento rápido.[33][35][43]
Resultado
glicose diminuída; LDH, lactato e procalcitonina elevados, indicativos de artrite séptica
reação em cadeia da polimerase do líquido sinovial
Exame
A análise por reação em cadeia da polimerase do líquido sinovial também está sendo avaliada com o objetivo de obter diagnósticos mais rápidos, mas atualmente não é confiável para a prática clínica de rotina devido à baixa sensibilidade. Pode ser benéfico nos casos em que as culturas do líquido sinovial são negativas ou inconclusivas.[34][43][44]
Resultado
presença de material genético microbiano; baixa sensibilidade
procalcitonina sérica
Exame
Os níveis de procalcitonina costumam estar elevados na artrite séptica e podem ajudar a identificar a presença de infecção bacteriana, mas não são suficientemente confiáveis para uso diagnóstico de rotina.
Embora os níveis séricos de procalcitonina apresentem baixa sensibilidade, sua alta especificidade pode ajudar a diferenciar entre artrite séptica e outras formas de artrite. Pode ajudar a diferenciar entre artrite séptica e inflamatória.[43][48][62] Medições seriadas podem indicar resposta à terapia.[63]
Resultado
elevada, sugestiva de artrite séptica
cultura de Neisseria gonorrhoeae e teste de amplificação de ácido nucleico
RNM
Exame
Não é diagnóstica para artrite séptica. Pode ser útil no diagnóstico de osteomielite associada.
Resultado
pode apresentar evidências de osteomielite associada, embora a sensibilidade limitada reduza a utilidade diagnóstica
ultrassonografia cardíaca
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