Abordagem

O diagnóstico de artrite séptica depende do reconhecimento de características clínicas típicas e da confirmação microbiológica. O quadro clínico é frequentemente, mas nem sempre, altamente sugestivo. No entanto, nenhum fator clínico isolado é diagnóstico. Salvo confirmação microbiológica, outros exames laboratoriais complementares não serão conclusivos. Por essas razões, um alto nível de suspeita e uma rápida integração cultural conjunta são essenciais. Como o atraso no diagnóstico pode levar a desfechos desfavoráveis, quando há forte suspeita clínica, é apropriado tratar a artrite séptica presumida com antibioticoterapia enquanto se aguardam os resultados dos exames microbiológicos.[26] A terapêutica antimicrobiana também pode ser indicada em alguns pacientes com cultura negativa no contexto clínico apropriado, por exemplo, em pacientes previamente tratados com antibióticos. Os pacientes com artrite séptica também devem ser avaliados quanto à presença de infecção sistêmica, incluindo endocardite bacteriana e sepse, especialmente em casos mais graves.[27][28]​ Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.

História

A artrite séptica geralmente se apresenta de forma aguda, com uma articulação (ou articulações) quente, edemaciada e dolorosa, além de restrição de movimento.[19][20]​​​​​ A presença de quaisquer fatores de risco deve alertar o médico para a possibilidade de artrite séptica. A apresentação clínica pode ser mais insidiosa em casos de organismos de baixa virulência, tuberculose ou infecções articulares periprotéticas.[20][29]​​​​​ O diagnóstico de artrite séptica pode ser especialmente desafiador em indivíduos com danos articulares preexistentes, como um paciente com artrite reumatoide. Esses pacientes podem já apresentar dor, edema, calor e mobilidade reduzida nas articulações. A artrite séptica geralmente é monoarticular, mas até 22% dos casos podem ser poliarticulares devido à disseminação de bactérias na corrente sanguínea para múltiplas articulações.[15][18]

A artrite gonocócica resulta da infecção pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, adquirida por meio de uma infecção primária da mucosa transmitida sexualmente. A infecção gonocócica disseminada pode resultar em duas síndromes clínicas principais, a síndrome artrite-dermatite e a artrite purulenta localizada. A síndrome artrite-dermatite geralmente se manifesta com poliartralgias, tenossinovite e uma erupção cutânea indolor que pode desaparecer espontaneamente sem tratamento.[30]​ A artrite séptica localizada pode ser monoarticular ou oligoarticular.[31]​ Os fatores de risco para a disseminação de N gonorrhoeae incluem sexo feminino, menstruação, gestação e deficiência do complemento terminal.[32]

Exame

A presença ou ausência de febre não é um indicador confiável de artrite séptica. Frequentemente, mas nem sempre, a articulação infectada apresentará edema, calor, sensibilidade e uma redução significativa na amplitude de movimento. A avaliação da articulação para verificar danos ou cirurgias prévias pode fornecer informações úteis. Características extra-articulares, como a presença de infecção cutânea ou sopro cardíaco, também devem ser avaliadas.[15][19][20][29]​

Investigações laboratoriais

O diagnóstico de artrite séptica na articulação nativa é estabelecido por meio de exames microbiológicos do líquido sinovial, incluindo coloração de Gram e cultura. Em pacientes com bacteremia, as hemoculturas podem ser diagnósticas. Outros exames laboratoriais podem ser indicativos, mas não serão conclusivos.[33][34]

Em casos de suspeita de artrite séptica, é preferível realizar a aspiração articular do líquido sinovial antes de iniciar a terapêutica antimicrobiana.[9][35]​​ A coloração de Gram do líquido sinovial pode fornecer informações úteis sobre o provável organismo envolvido e geralmente tem um tempo de resposta rápido (normalmente cerca de uma hora). No entanto, a sensibilidade da coloração de Gram é de apenas 29% a 50%, e um resultado negativo na coloração de Gram não descarta uma infecção.[36]

No entanto, em casos de sepse ou choque séptico, a antibioticoterapia empírica não deve ser atrasada enquanto se aguarda o procedimento de aspiração articular ou os resultados da coloração de Gram.[35]

Quando há forte suspeita clínica de artrite séptica, a aspiração articular pode ser realizada na presença de celulite sobrejacente e em pacientes em uso de anticoagulantes.[26][37][38]

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

Idealmente, devem ser coletados pelo menos 2 mL de líquido sinovial e enviados para coloração de Gram, contagem de leucócitos, cultura e estudos moleculares, quando indicados.[43]

Uma coloração de Gram positiva indica a presença de bactérias, sejam elas Gram-positivas ou Gram-negativas. Se nenhum organismo for observado, o resultado da coloração de Gram é negativo. A contagem de leucócitos no líquido sinovial pode auxiliar na avaliação clínica inicial, sendo que contagens acentuadamente elevadas de leucócitos e predominância de neutrófilos sugerem infecção. O líquido também deve ser examinado para verificar a presença de cristais, a fim de descartar artrite cristalina (gota, pseudogota), embora a presença de cristais não descarte a artrite séptica concomitante.[38][43]

Caso haja mais de 2 mL de líquido sinovial disponível, pode ser benéfico inocular frascos de hemocultura com o excesso de líquido à beira do leito para testes adicionais. No entanto, se a quantidade de líquido sinovial disponível for limitada (menos de 2 mL), deve-se priorizar os testes microbiológicos (coloração de Gram e cultura).[34][43]

Exames adicionais do líquido sinovial podem incluir glicose, lactato desidrogenase (LDH), procalcitonina e lactato. Embora nenhum desses exames seja definitivo, a diminuição dos níveis de glicose e a elevação dos níveis de LDH, lactato e procalcitonina são mais comuns na artrite séptica.[33][35]​​[43]​​ A análise do líquido sinovial por meio da reação em cadeia da polimerase também está sendo avaliada com o objetivo de obter diagnósticos mais rápidos, mas atualmente não é confiável para a prática clínica de rotina devido à baixa sensibilidade. Pode ser benéfico nos casos em que as culturas do líquido sinovial são negativas ou inconclusivas.[34][43][44]

Em pacientes com suspeita de artrite tuberculosa, o encaminhamento precoce a um ortopedista é justificado para biópsia sinovial. A detecção de Mycobacterium tuberculosis ou outras espécies de Mycobacterium por microscopia ou cultura é incomum no líquido sinovial, mas a análise do tecido sinovial aumenta a probabilidade de detecção.[34][45]

Os pacientes com suspeita de infecção articular periprotética apresentam um quadro clínico mais complexo. Nesses pacientes, a consulta urgente com o departamento de cirurgia ortopédica é indicada antes da aspiração articular. A articulação deve ser aspirada sob procedimento estéril, seja por radiologia intervencionista ou em sala de cirurgia, dependendo do estado clínico do paciente. Os critérios para a interpretação da contagem de células e do diferencial do líquido sinovial na presença de uma articulação protética também diferem daqueles utilizados em articulações nativas. A coloração de Gram não é considerada útil. Em vez disso, duas ou mais culturas intraoperatórias, ou uma combinação de aspiração pré-operatória e culturas intraoperatórias que apresentem o mesmo organismo, são consideradas evidência definitiva de infecção articular periprotética.[26][34]​[46]

Recomenda-se a realização de hemoculturas antes de iniciar a antibioticoterapia.[34][35]

A contagem de leucócitos no soro, a velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa podem sugerir infecção e melhoram com o tratamento. Os níveis de procalcitonina costumam estar elevados na artrite séptica e podem ajudar a identificar a presença de infecção bacteriana, mas não são suficientemente confiáveis para uso diagnóstico de rotina. Embora os níveis séricos de procalcitonina apresentem baixa sensibilidade, sua alta especificidade pode ajudar a diferenciar entre artrite séptica e outras formas de artrite.[43][47][48]​​ Além das hemoculturas e outros exames laboratoriais mencionados acima, é importante também analisar as funções renal e hepática.

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração
Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

Em pacientes com suspeita de artrite gonocócica, recomenda-se a cultura para N gonorrhoeae e o teste de amplificação de ácido nucleico em amostras geniturinárias e/ou urina recém-coletada. Também pode ser considerada a coleta de swabs retais e orofaríngeas.[34][43]

Exames por imagem

Radiografias basais das articulações afetadas devem ser obtidas para avaliar a presença de doença articular preexistente, mas elas não são sensíveis nem específicas para o diagnóstico de artrite séptica e não devem protelar a aspiração articular.[26][50]​​[51][52][53]

Embora a sensibilidade seja limitada, a ressonância nuclear magnética pode ser útil se houver suspeita de osteomielite associada.[53]

A ultrassonografia cardíaca é indicada quando a artrite séptica é causada por Staphylococcus aureus, estreptococos orais, Streptococcus gallolyticus e Enterococcus faecalis ou quando há suspeita de endocardite infecciosa.[50][54]

A ultrassonografia pode auxiliar na aspiração articular, especialmente no quadril.[26]

Em pacientes com suspeita de infecção articular periprotética, deve-se solicitar primeiramente uma consulta com um ortopedista para determinar o método de imagem mais adequado.[23][55]

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