Abordagem
O principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas decorrentes da restrição do enchimento diastólico do ventrículo direito e da diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.
Tratamento sintomático
O cuidado médico inicial consiste em:
Avaliação e tratamento da etiologia subjacente da patologia valvar (por exemplo, antibióticos para a endocardite bacteriana ou análogos da somatostatina para a síndrome carcinoide)
Restrição de líquidos e sódio
Medicamentos para tratar arritmias cardíacas decorrentes da dilatação do átrio direito (geralmente flutter e/ou fibrilação atrial)
Farmacoterapia com diuréticos para reduzir a morbidade associada a congestão venosa sistêmica.
A atividade geralmente é autolimitada pelo paciente devido ao cansaço rápido e à diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.
Cirurgia
Se a insuficiência cardíaca direita persistir ou se ocorrer baixo débito cardíaco, é indicada comissurotomia cirúrgica ou substituição cirúrgica da valva. Historicamente, as taxas de morbidade e mortalidade da substituição cirúrgica da valva tricúspide são muito altas, com a maioria das séries relatando mortalidade operatória acima de 20%.[40] No entanto, a cirurgia na valva tricúspide é realizada, mais comumente, juntamente com a cirurgia para outra disfunção valvar, e muitos pacientes são tratados posteriormente durante o ciclo da doença.[36] Os fatores de risco para mortalidade incluem condição urgente/emergente, idade >50 anos, classificação funcional da insuficiência cardíaca e pressões arteriais pulmonares elevadas.[40]
Foi relatado o sucesso da valvotomia percutânea por balão quando o tamanho do anel e as estruturas subvalvares estão normais.
Assim que a patologia é corrigida, as restrições alimentares e de atividade não são mais necessárias e os medicamentos podem ser suspensos.
Estenose tricúspide (ET) congênita
Os lactentes com ET congênita geralmente têm folhetos das valvas cardíacas não completamente desenvolvidos, cordas encurtadas ou com malformação, anéis pequenos, tamanho e número anormal dos músculos papilares, ou qualquer combinação desses defeitos. Esses pacientes geralmente também têm anormalidades da valva pulmonar associadas. Nos casos mais graves, todo o lado direito do coração não terá se desenvolvido completamente e não será capaz suprir todo o débito cardíaco.
O lactente com ET congênita pode precisar de paliação para ventrículo único (inicialmente com shunt arterial sistêmico-pulmonar, seguido de uma operação de Fontan) ou transplante cardíaco, associado a prostaglandinas pré-operatórias e terapia antiagregante plaquetária pós-operatória. Alprostadil é administrado no pré-operatório. A pressão arterial do lactente deve ser frequentemente avaliada e sua condição respiratória deve ser monitorada durante todo o tratamento (por exemplo, por oximetria de pulso contínua). A duração e a escolha da terapia antiagregante plaquetária varia de acordo com a instituição. Porém, o protocolo mais comum é continuar a administração de aspirina em baixas doses até que o shunt seja retirado cirurgicamente ou sofra trombose ao longo do tempo conforme o paciente cresce.
ET com cardiopatia carcinoide
A insuficiência cardíaca direita deve ser tratada com restrição de líquidos e sódio e uso de diuréticos. Demonstrou-se que os análogos da somatostatina (por exemplo, octreotida) oferecem melhora dos sintomas e maior sobrevida perioperatória.[41]
As indicações absolutas e relativas para intervenção não estão bem estabelecidas. Revisões sugeriram que a intervenção valvar precoce oferece resultados melhores comparados aos de se aguardar o avanço da doença.[42] No entanto, o conceito de doença em estágio inicial não está claramente definido na literatura. A maioria dos autores apoia que se considere a intervenção com o início de qualquer sintoma cardíaco ou com o surgimento de disfunção do ventrículo direito. Além disso, as diretrizes de especialistas recomendam a intervenção nos seguintes cenários: ET grave (associada a regurgitação tricúspide) com sintomas apesar da terapia medicamentosa; e ET grave (associada a regurgitação tricúspide) nos pacientes submetidos a intervenção valvar à esquerda.[43]
Alguns relatos de caso demonstraram que a dilatação tricúspide por balonamento percutâneo é segura e efetiva no tratamento da ET grave isolada na cardiopatia carcinoide.[44] Porém, a abordagem cirúrgica é preferida pela maioria dos especialistas, principalmente quando há regurgitação concomitante. Preferem-se as valvas bioprotéticas, e os resultados em longo prazo são promissores.[45][46] A concomitante substituição de valvas pulmonares afetadas também pode resultar em menos dilatação do ventrículo direito.[47] A cirurgia valvar para cardiopatia carcinoide oferece maior risco que a maioria das outras formas de cirurgia valvar; porém, foi relatada melhora significativa na classe funcional nos pacientes que sobrevivem à cirurgia. As complicações em longo prazo geralmente se relacionam à própria natureza do tumor.[48]
ET com sequelas de febre reumática
Doença leve a moderada:
A terapia medicamentosa dos pacientes sintomáticos visa ao alívio da congestão venosa sistêmica decorrente da insuficiência cardíaca direita e inclui diuréticos e restrição de líquidos e sódio para ajudar a diminuir os sintomas e melhorar a função hepática.
Doença grave:
A substituição ou o reparo cirúrgico da valva são as opções primárias. A terapia com varfarina pode ser recomendada após a colocação de uma valva bioprotética ou mecânica. Portanto, prefere-se o reparo cirúrgico à substituição da valva sempre que possível. Foi relatado sucesso da valvotomia percutânea por balão em alguns casos em que o tamanho do anel e as estruturas subvalvares estavam normais.[40][49][50][51][52]
Na ET reumática, o comprometimento concomitante das valvas aórtica e mitral dificulta muito a determinação das indicações absolutas e relativas para a cirurgia da valva tricúspide. Geralmente, a valva mitral é considerada a mais importante a se tratar, pois os sintomas surgem muito antes e com mais frequência quando ela é afetada. No entanto, estudos demonstraram que pacientes que combinaram os reparos das valvas tricúspide e mitral tiveram melhor prognóstico que aqueles submetidos apenas à substituição da valva mitral.[32][53] No entanto, um estudo retrospectivo limitado mostrou que os pacientes se recuperaram bem com ou sem tratamento cirúrgico da valva tricúspide ou, quando tratada, ainda apresentavam gradiente residual.[3] Como a doença reumática cardíaca diminuiu nos países desenvolvidos, a literatura sobre os desfechos de longo prazo da cirurgia valvar moderna para a doença reumática é escassa hoje em dia.[53] Assim, não há recomendações baseadas em evidências. Como a estenose tricúspide reumática costuma ser associada a outras lesões valvares, as indicações para intervenções devem se basear nos sintomas e nas consequências clínicas (carga hemodinâmica global) da lesão valvar e suas interações.[32]
ET com endocardite infecciosa
Indicações absolutas para cirurgia para endocardite do lado direito:
Bacteremia persistente após 1 semana de antibioticoterapia adequada
Disfunção ventricular direita secundária a regurgitação tricúspide grave não tratável com diuréticos
Insuficiência respiratória que requeira ventilação mecânica com embolia pulmonar recorrente
Comprometimento de estruturas cardíacas do lado esquerdo
Grandes vegetações residuais (>20 mm) com embolia pulmonar recorrente.[2]
Indicações relativas de cirurgia:
Bacteremia persistente apesar de antibioticoterapia adequada, endocardite por candidíase e vegetações amplas (>10 mm).
Sem indicação de cirurgia:
A terapêutica antimicrobiana adequada é iniciada no momento do diagnóstico, e posteriormente é determinada pela sensibilidade dos organismos cultivados em cultura. A duração do tratamento é geralmente de 4-6 semanas.[2]
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