Abordagem
O diagnóstico do pênfigo é baseado em quatro critérios:[1][31]
Achados clínicos
Histopatologia
Exame de imunofluorescência direta (IFD) da pele perilesional ou biópsia da mucosa
Detecção sorológica de autoanticorpos contra a superfície celular epitelial por imunofluorescência indireta (IFI) e/ou ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA Dsg1 e Dsg3).
O pênfigo vulgar (PV) afeta tipicamente a mucosa oral e a pele. Também pode afetar a mucosa da nasofaringe, conjuntiva e esôfago. Raramente o PV está confinado somente à pele ou mucosa oral.
O pênfigo foliáceo (PF) está limitado à pele, mas pode evoluir e comprometer a boca.
A lesão clássica do PV e PF é uma erosão ou vesícula superficial. Muitas vezes, essas vesículas não estão inflamadas, mas, em casos mais crônicos, é comum uma infecção secundária bacteriana ou fúngica e torna a erosão ou bolha prototípica não inflamatória menos aparente.
O pênfigo paraneoplásico (PPN) é caracterizado por um envolvimento das mucosas agressivo, mas também pode afetar a pele e os pulmões.
Atrasos no diagnóstico do pênfigo não são raros. Em pessoas com PV e PF, até 25% têm títulos positivos para a desmogleína 1 ou a desmogleína 3 antes dos sintomas.[32] Inicialmente, o diagnóstico equivocado inclui condições como pitiríase rósea e estomatite aftosa.
No diagnóstico inicial, pontos importantes a considerar incluem:[1][31]
Identificação de fatores de risco e comorbidades
Especificar o tipo de envolvimento inicial (pele, mucosa) e a extensão
Avaliar o prognóstico com base na idade e no estado geral
Registrar a gravidade da doença de acordo com um dos dois sistemas de escore validados: o Índice de Área da Doença Pênfigo (PDAI) ou o Escore de Intensidade e Gravidade da Pele Bolhosa Autoimune (ABSIS)
Medição do impacto da doença na qualidade de vida usando um escore específico de dermatologia (DLQI).
História e exame físico
Pontos importantes a serem cobertos ou abordados no histórico e no exame incluem:[1][31]
Tempo transcorrido desde o início dos primeiros sintomas
Sintomas funcionais (dor, prurido, intensidade da disfagia, sintomas oculares e otorrinolaringológicos, disúria, problemas anogenitais e perda de peso)
História médica hematológica, oncológica, endócrina, cardiovascular e infecciosa para identificar fatores de risco para o tratamento com corticosteroides orais e complicações decorrentes da terapia imunossupressora
Discutir possível gravidez futura (especialmente, ao considerar o tratamento imunossupressor) com pacientes do sexo feminino
Elaborar uma história de uso de medicamentos para identificar quais poderiam induzir o pênfigo
Avaliação do impacto na qualidade de vida usando questionários validados, por exemplo, DLQI
Verificar a vacinação atualizada; perguntar sobre uma possível viagem futura que possa afetar a imunossupressão.
O componente principal na história do PV ou PF é uma dermatite bolhosa, erosiva e crônica da pele, da mucosa ou de ambas com prurido e dor. No PV, a mucosa oral é frequentemente afetada. A pele é comumente afetada. A mucosa nasal e a conjuntiva também podem ser afetadas. As lesões nasais podem causar epistaxes.
No PF, as lesões estão confinadas à pele e frequentemente acentuadas no couro cabeludo, na face e no tronco superior. No exame físico, a presença do sinal de Nikolsky (ou seja, descamação superficial com pressão lateral sobre a pele) indica PV e PF. As diretrizes afirmam que a maioria dos especialistas não recomenda mais a realização do sinal de Nikolsky, observando que existem outras ferramentas para medir a atividade da doença.[1]
O pênfigo paraneoplásico é caracterizado por uma mucosite agressiva, em especial nos lábios e na língua. O envolvimento conjuntival pode causar uma conjuntivite com cicatrizes sugestiva de penfigoide de membranas mucosas (ou seja, uma conjuntivite cicatricial). O envolvimento do epitélio pulmonar é proeminente, e a insuficiência respiratória é a principal causa de morte nesses pacientes.[16][33][34] Os pacientes também podem ter lesões sugestivas de eritema multiforme, líquen plano ou doença do enxerto contra o hospedeiro.
Biópsia de pele, coloração de hematoxilina e eosina
O primeiro teste diagnóstico para o pênfigo é uma biópsia de pele, mucosa ou ambas. A biópsia de pele deve incluir a epiderme e a derme. A coloração de rotina com hematoxilina e eosina no tecido fixado e a coloração de imunofluorescência direta em tecidos congelados são necessárias. Essa biópsia de pele deve ser da pele afetada adjacente à vesícula ativa. A biópsia de uma vesícula ativa pode tornar o diagnóstico de pênfigo difícil quando a epiderme está faltando.
Biópsia de pele, imunofluorescência
A coloração por imunofluorescência é um teste diagnóstico mais específico que a coloração com hematoxilina e eosina e deve ser realizada como parte da investigação inicial.
O teste de imunofluorescência direta (IFD) envolve demonstrar a presença de imunoglobulina A (IgA), G (IgG) e M (IgM), C3 e fibrina na epiderme. A presença de IgG, C3 ou ambos entre os ceratinócitos epiteliais é diagnóstica de PV e PF.
A coloração da superfície epitelial dos ceratinócitos (como observado no PV e PF) e ao longo da junção derme-epiderme fortemente dá suporte ao diagnóstico de pênfigo paraneoplásico (PPN).
A coloração de imunofluorescência indireta (IFI) envolve a aplicação de soro do paciente a um substrato (ou seja, pele humana normal, esôfago de macaco, esôfago de porquinho da Índia ou bexiga de roedor). A presença de autoanticorpos que caracteristicamente mancha o substrato fortemente dá suporte ao diagnóstico de pênfigo.
O IFD é mais sensível que a coloração de IFI no diagnóstico de pênfigo, no entanto, a coloração de IFI acrescenta especificidade adicional durante o diagnóstico de investigação.
Assim como na coloração de rotina com hematoxilina e eosina, a biópsia de pele deve ser da pele afetada adjacente a qualquer vesícula.
Extensão da doença
As diretrizes referentes ao pênfigo recomendam registrar:[1][31]
A extensão das lesões cutâneas e da membrana mucosa, o grau de danos à mucosa e o comprometimento funcional (disfagia, disfonia, perda de peso, comprometimento da visão, dispareunia)
A gravidade das lesões cutâneas e mucosas usando um dos dois sistemas de escore validados (PDAI ou ABSIS)
Peso corporal
Pressão arterial
Condição geral, comorbidades (neoplásicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas, diabetes, etc.).
Os sistemas do corpo afetados devem ser investigados de forma mais aprofundada depois das biópsias iniciais. Por exemplo, a endoscopia digestiva alta é indicada para definir a extensão do envolvimento da mucosa em pacientes com disfagia.
Investigações pulmonares, tais como radiografia torácica, tomografia computadorizada do tórax e testes da função pulmonar, devem ser realizadas em pacientes com dispneia ou com PNN.
Em pacientes com suspeita de PPN, uma investigação abrangente para malignidades subjacentes é importante, se a malignidade ainda não tiver sido diagnosticada.[16]
Testes imunológicos especializados
Testes sorológicos indiretos, como o ELISA e a imunoprecipitação sérica, podem também ser usados para detectar autoanticorpos específicos, particularmente anticorpos contra a desmogleína 1 e 3.
A immunoblotting (Western Blot) pode demonstrar autoanticorpos do desmossomo ou hemidesmossomo de ceratinócitos.
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