Epistaxe

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

epistaxe ativa: medidas iniciais

1ª linha – nariz desobstruído e aplicação de pressão ± vasoconstritor

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1ª linha –

nariz desobstruído e aplicação de pressão ± vasoconstritor

Aconselhe o paciente a limpar o sangue do nariz, pois o coágulo sanguíneo pode promover fibrinólise.[5] Eles devem manter a cabeça em uma posição de "cheirar", ligeiramente flexionada para a frente.[5]

Aplique pressão firme e sustentada no terço inferior do nariz (toda a cartilagem comprimível inferior) com ou sem a ajuda de um dos pais ou cuidador por pelo menos 5 minutos.[3][5] Um clipe nasal pode ser usado se disponível e tolerado pelo paciente.[3][5]

Considere a aplicação de um vasoconstritor tópico (descongestionante), como oximetazolina, usando um spray nasal ou inserindo bolas de algodão ou compressas impregnadas no nariz.[3][5] Aplique o vasoconstritor para fins diagnósticos e terapêuticos, para ajudar a visualizar o local da epistaxe e estimular a hemostasia. Um descongestionante também diminui a espessura da mucosa, permitindo mais espaço nasal aberto, caso seja necessária a colocação de um tampão. Isso pode reduzir o trauma da mucosa produzido durante a inserção de um tampão e, portanto, pode diminuir os locais de sangramento secundário da membrana mucosa rompida.

Considerar – ressuscitação e medidas de suporte

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Considerar –

ressuscitação e medidas de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação imediata da gravidade do sangramento ajudará a direcionar o paciente ao local clínico adequado para tratamento. Poucos estudos abordam o ambiente mais adequado para o cuidado de epistaxes.[5]

Geralmente, a ressuscitação não é necessária para a maioria dos pacientes que apresentam epistaxe, mas é necessária no caso raro de comprometimento hemodinâmico. Esses pacientes precisam de reanimação urgente no hospital.[5] Os pacientes podem estar mais sujeitos a comprometimento hemodinâmico se: 1) houver sangramento grave, indicado por um grande volume de sangue, sangramento prolongado, sangramento de ambos os lados do nariz ou sangramento da boca. Pode haver maior probabilidade de sangramento intenso com uma história de hospitalização por epistaxe, transfusão de sangue anterior para sangramento nasal ou mais de 3 sangramentos nasais recentes; 2) o paciente é mais velho; ou 3) o paciente está doente ou frágil. As comorbidades que podem impedir a resposta do paciente a um sangramento incluem hipertensão, doença cardiopulmonar, anemia, distúrbios hemorrágicos e doença renal ou hepática.[5]

Suplementação com oxigênio, acesso intravenoso, hemograma completo urgente, plaquetas, estudos de coagulação e tipo sanguíneo para transfusão são necessários, juntamente com a manutenção das vias aéreas, da respiração e da circulação (ABC).

Considerar – ácido tranexâmico

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Considerar –

ácido tranexâmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere administrar ácido tranexâmico de acordo com os protocolos locais.[32]

O ácido tranexâmico pode ser administrado topicamente, oralmente ou parenteralmente para epistaxe.[5][32] A diretriz da American Academy of Otolaryngology não faz nenhuma recomendação sobre o uso de ácido tranexâmico tópico ou oral.[5] No entanto, há evidências que comprovam sua eficácia no controle da epistaxe e a aplicação tópica de ácido tranexâmico é cada vez mais usada no pronto-socorro.[34][35][36][37] Em casos agudos, uma compressa de algodão pode ser embebido na formulação intravenosa e aplicada no local do sangramento.[33][34]

Opções primárias

ácido tranexâmico: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação inicial pode revelar uma causa subjacente óbvia ou um fator de exacerbação.

Causas subjacentes, como desvio de septo ou perfuração, podem se tornar aparentes.[5] Trate as causas locais, como corpo estranho, pólipo e ulceração da pele ao redor do nariz, conforme necessário.[44]

Os distúrbios de coagulação podem necessitar de tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

AGUDA

epistaxe ativa: sangramento persistente impedindo a identificação do local do sangramento

1ª linha – tampão nasal anterior

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1ª linha –

tampão nasal anterior

Se você não conseguir identificar o local exato do sangramento, trate o sangramento ativo que não é controlado pela pressão nasal com tampão nasal.[5][38] Com recursos adequados, é possível realizar o tamponamento nasal anterior em ambulatórios ou pronto-socorros.[5]

O tampão reabsorvível é geralmente preferencial à não reabsorvível, especialmente em pacientes com suspeita de doença hemorrágica, anormalidades vasculares como telangiectasia hemorrágica hereditária, crianças ou aqueles que usam anticoagulantes ou agentes antiplaquetários. O tampão reabsorvível não precisa ser removido. Se o sangramento não for controlado com tampão reabsorvível, o tratamento pode ser avançado para tampão não reabsorvível.[5][10]

Os materiais de embalagem reabsorvíveis incluem celulose regenerada oxidada, pele suína purificada e grânulos de gelatina e matrizes de trombina de gelatina hemostática.[5][39][40]

Escolha o tampão específico com base na disponibilidade e experiência local; há evidências comparativas limitadas para dar suporte ao uso de um material em relação a qualquer outro.[5]

Os tampões não reabsorvíveis incluem uma variedade de curativos de gaze, polímeros e balões infláveis.[5] O tampão não reabsorvível tradicional envolve a colocação de camadas horizontais de gaze de algodão de 12 mm (meia polegada) saturada com vaselina ou pomada antibiótica.[5] As opções mais recentes são mais convenientes e fáceis de posicionar do que os tamponamentos tradicionais, principalmente para médicos que raramente colocam tampão nasal. Devido à preocupação com o possível deslocamento do material do tampão, alguns pacientes são tratados no hospital, mas pacientes não complicados com epistaxe controlada com tampão anterior geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, dependendo dos protocolos locais.[5][48]

Remova todos os tipos de tampões não reabsorvíveis em algum momento após obter controle sustentado da hemorragia nasal.[5] O tampão não reabsorvível geralmente é removido em 48-72 horas.[5] Isso permite: 1) a cura do local do sangramento original; 2) remucosalização de quaisquer locais secundários do trauma de inserção do tampão; 3) regeneração de plaquetas funcionais ou fatores de coagulação em pacientes em uso de medicamentos que prejudicam a coagulação.

Como as epistaxes geralmente têm origem em um dos lados, o tamponamento geralmente é unilateral. O tamponamento bilateral só é indicado formalmente na situação incomum de hemorragia verdadeira em ambos os lados, ou quando a história e o exame físico não conseguem identificar se o sangramento tem origem no lado direito ou esquerdo. Na prática, os não especialistas costumam recorrer ao tamponamento bilateral, pois é difícil determinar com precisão o verdadeiro local do sangramento. O tamponamento bilateral também melhora a pressão sobre uma fonte de sangramento identificada, fornecendo contrapressão no septo nasal.

Inserção de um tampão nasal anterior

Demonstra a inserção de um tampão dispositivo anterior inflável e um tampão nasal.

Considerar – antibioticoterapia

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Considerar –

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora controverso, considere antibióticos orais individualmente enquanto o tampão estiver no lugar.[5] Os riscos de infecção causados pelo tampão nasal incluem infecção local, bacteremia e (raramente) síndrome do choque tóxico, embora a maioria dos estudos que relatam essas complicações envolvam apenas o uso de tampão não reabsorvível.[5][49]

Antibióticos selecionados que têm ação contra os patógenos típicos da sinusite e contra o Staphylococcus aureus.[5] Antibióticos apropriados incluem amoxicilina/ácido clavulânico ou cefuroxima. Considere sulfametoxazol/trimetoprima ou um macrolídeo (por exemplo, claritromicina, azitromicina) em caso de alergia à penicilina ou cefalosporinas.[50]

Embora haja pouca evidência de benefício protetor contra a síndrome do choque tóxico pela aplicação de pomada antibiótica tópica (por exemplo, mupirocina), seu uso para lubrificar o tampão e reduzir o trauma é razoável e comum.[5]

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: crianças <3 meses de idade e <40 kg de peso corporal: 30 mg/kg/dia por via oral, administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias; crianças ≥3 meses de idade e <40 kg de peso corporal: 25 a 45 mg/kg/dia por via oral, administrados em 2 doses fracionadas ou 20 a 40 mg/kg/dia por via oral, administrados em 3 doses fracionadas por 5-7 dias; crianças ≥3 meses de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos: 500 a 875 mg por via oral, duas vezes ao dia, ou 250 a 500 mg por via oral, três vezes ao dia, por 5-7 dias

Mais

cefuroxima: crianças: 20-30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Opções secundárias

sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 8-10 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas por 5-7 dias; adultos: 160 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

Mais

claritromicina: crianças ≥6 meses de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

azitromicina: crianças: 10-12 mg/kg (máximo de 500 mg/dose) por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos de 5-6 mg/kg (máximo 250 mg/dose) uma vez ao dia por 4 dias; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos de 250 mg uma vez ao dia por 4 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto. O paracetamol pode proporcionar alívio adequado e demonstrou ser eficaz após procedimentos otorrinolaringológicos, incluindo cirurgia sinusal.[51] Evite aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Se a dor não for controlada com paracetamol, o tratamento pode ser intensificado para um opioide adequado (por exemplo, paracetamol/hidrocodona).

Use opioides com cautela em crianças, pacientes idosos e pacientes em choque. Os opioides estão associados ao risco de dependência, abuso e uso indevido, o que pode levar à superdosagem e potencialmente à morte. O risco deve ser avaliado antes da prescrição e reavaliado regularmente durante o tratamento. Os opioides podem causar depressão respiratória com risco de vida, especialmente durante o início do tratamento ou ajuste da dose. Evite o uso concomitante de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo álcool.

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um antiemético (por exemplo, ondansetrona) para náuseas que podem ser causadas pela ingestão de sangue.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – ressuscitação e medidas de suporte

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Considerar –

ressuscitação e medidas de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Os fatores locais subjacentes podem não ser visíveis devido ao volume de sangue.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

epistaxe ativa: local de sangramento visível

1ª linha – nariz desobstruído ± vasoconstritor/anestésico ± cauterização

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1ª linha –

nariz desobstruído ± vasoconstritor/anestésico ± cauterização

Remova qualquer coágulo sanguíneo (se houver) porque o coágulo sanguíneo pode promover fibrinólise.[5] Realize a rinoscopia anterior com um espéculo nasal (ou otoscópio, principalmente em crianças) para identificar qualquer origem de sangramento no septo nasal anterior, cornetos inferiores e médios, assoalho do nariz e mucosa nasal anterior.[5]

Considere a aplicação de uma combinação de anestésico tópico (por exemplo, lidocaína) e vasoconstritor (descongestionante) neste estágio.[5] O anestésico tópico torna o procedimento mais confortável para os pacientes e menos estressante para o médico. Alguns médicos podem preparar uma mistura de anestésico e descongestionantes no consultório ou no pronto-socorro. Para o descongestionante, use oximetazolina em vez de fenilefrina, pois esta parece ter maior probabilidade de causar hipertensão ou possivelmente angina em pacientes suscetíveis. Alguns médicos simplesmente removem a tampa de um frasco de spray de oximetazolina, adicionam um volume igual de lidocaína e recolocam a tampa; no entanto, procure aconselhamento especializado.

No caso de sangramento ativo, pode haver necessidade de se alternar rapidamente entre a limpeza do sangue e a aplicação abundante do vasoconstritor e anestésico tópicos.

Em seguida, coloque pequenas compressas neurocirúrgicas ou tiras de algodão bem saturadas com a mistura horizontalmente no nariz com uma pinça baioneta e deixe por 10 a 15 minutos. Peça ao paciente para comprimir o nariz, se necessário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cotonoides nasais para aplicação de descongestionante e anestesia localDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@476cfebc

Trate os pacientes com um local de sangramento identificado com uma ou mais das seguintes opções, conforme apropriado: vasoconstritores tópicos (incluindo oximetazolina, fenilefrina, adrenalina ou cocaína), cauterização nasal e agentes hidratantes ou lubrificantes.[5] Agentes hidratantes e lubrificantes geralmente não seriam usados para um sangramento ativo, mas seriam mais comumente aplicados após a cessação do sangramento após cauterização e/ou vasoconstritores.[5]

Frequentemente, são usadas combinações de vários métodos; com poucas evidências comparando as opções, a diretriz da American Academy of Otolaryngology se abstém de recomendar uma ordem específica para essas intervenções.[5]

A diretriz da American Academy of Otolaryngology reconhece que a British Rhinological Society recomenda que vasoconstritores devem ser usados antes da cauterização, e que a cauterização de um local de sangramento identificado deve ser o tratamento de primeira linha; no entanto, a diretriz dos EUA observa que essas recomendações foram baseadas em evidências limitadas.[45] Administre oximetazolina ou fenilefrina como spray intranasal ou com compressa de algodão, mas tenha cautela em pacientes com hipertensão, doença cardíaca ou doenças cerebrovasculares, pois os vasoconstritores podem estar associados a complicações cardíacas e outras.

A diretriz da American Academy of Otolaryngology não especifica uma preferência pelo método químico ou elétrico de cauterização.[5] Nitrato de prata, ácido crômico ou ácido tricloroacético podem ser usados para cauterização química.[5] No entanto, sugere-se que o eletrocauterização seja mais eficaz do que a cauterização química se estiverem disponíveis os recursos e experiência relevantes .[45]

Execute a eletrocauterização em sangramentos mais intensos que sejam resistentes ao tratamento com nitrato de prata. Este procedimento geralmente é reservado para o otorrinolaringologista. Ele requer injeção de anestésico local associado a vasoconstritor (por exemplo, lidocaína com adrenalina), além de anestésico tópico. Tanto a cauterização monopolar quanto a bipolar são efetivas. A cauterização monopolar com sucção (se disponível) evacua o sangue e intensifica o efeito, uma vez que a cauterização é inefetiva em um campo úmido e cheio de sangue. Forneça instruções de rotina pós-tratamento.

Embora seja mais frequentemente usada para tratamento clínico de epistaxe recorrente quando o sangramento está quiescente, use cauterização de nitrato de prata para tratar epistaxe ativa anterior menor se você identificou um local específico.[5]

O nitrato de prata é aplicado por meio de bastões ou aplicadores disponíveis comercialmente. Esse composto se degrada ao longo do tempo e deve ser mantido em uma embalagem hermética e à prova de luz. A ausência de atividade evidente pode indicar a necessidade de se usar um nitrato de prata mais novo.

A técnica para cauterização nasal anterior é sugerida da seguinte forma:

1) Anestesie o local do sangramento adequadamente; as recomendações não especificam uma preferência por agentes anestésicos tópicos ou injetáveis.[5] Lidocaína ou tetracaína são opções comuns.[5] A lidocaína pode ser injetada no septo nasal ou administrada topicamente por meio de spray ou em compressas.[5]

2) Aplique o agente cauterizante em vasos específicos ou áreas hemorrágicas de preocupação e remova o excesso com um aplicador de ponta de algodão.

3) O paciente frequentemente acha o tratamento desconfortável mesmo com a aplicação adequada de vasoconstritor tópico e anestésico.

4) Aplique uma pomada antibiótica depois para hidratação.

5) Evite cauterização em ambos os lados do septo na mesma consulta. Isso priva a cartilagem septal de seu suprimento de sangue (da cobertura da mucosa) e pode resultar em perfuração do septo, se feita bilateralmente.[46] Forneça instruções de rotina pós-tratamento.[7][8][47]

Considerar – ressuscitação e cuidados de suporte

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Considerar –

ressuscitação e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A avaliação inicial pode revelar uma causa subjacente óbvia ou um fator de exacerbação, como a coagulopatia.

Os distúrbios de coagulação podem necessitar de tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

2ª linha – tampão anterior unilateral ou bilateral

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2ª linha –

tampão anterior unilateral ou bilateral

Use tampão nasal anterior para sangramento ativo quando a cauterização for ineficaz. O tampão nasal requer um mínimo de 24 horas de permanência, sendo necessárias pelo menos 48 horas para pacientes de alto risco.[10] O uso de tampões reabsorvíveis deve ser tentado antes do uso de tampões não reabsorvíveis devido ao conforto do paciente.[39]

Os tampões não reabsorvíveis incluem uma variedade de curativos de gaze, polímeros e balões infláveis.[5]

O tampão não reabsorvível tradicional envolve a colocação de camadas horizontais de gaze de algodão de 12 mm (meia polegada) saturada com vaselina ou pomada antibiótica.[5] As opções mais recentes são mais convenientes e fáceis de posicionar do que os tamponamentos tradicionais, principalmente para médicos que raramente colocam tampão nasal. Devido à preocupação com o possível deslocamento do material do tampão, alguns pacientes são tratados no hospital, mas pacientes não complicados com epistaxe controlada com tampão anterior geralmente podem ser tratados ambulatorialmente, dependendo dos protocolos locais.[5][48] Remova todos os tipos de tampões não reabsorvíveis em algum momento após obter controle sustentado da hemorragia nasal.[5] O tampão não reabsorvível geralmente é removido em 48-72 horas.[5] Isso permite: 1) a cura do local do sangramento original; 2) remucosalização de quaisquer locais secundários do trauma de inserção do tampão; 3) regeneração de plaquetas funcionais ou fatores de coagulação em pacientes em uso de medicamentos que prejudicam a coagulação.

Inserção de um tampão nasal anterior

Demonstra a inserção de um tampão dispositivo anterior inflável e um tampão nasal.

Considerar – antibioticoterapia

Back

Considerar –

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

Mais

cefuroxima: crianças: 20-30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Opções secundárias

Mais

claritromicina: crianças ≥6 meses de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Considerar – analgesia

Back

Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto.

O paracetamol pode proporcionar alívio adequado e demonstrou ser eficaz após procedimentos otorrinolaringológicos, incluindo cirurgia sinusal.[51] Evite aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Se a dor não for controlada com paracetamol, o tratamento pode ser intensificado para um opioide adequado (por exemplo, paracetamol/hidrocodona).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre um antiemético (por exemplo, ondansetrona) para náuseas que podem ser causadas pela ingestão de sangue.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – ressuscitação e cuidados de suporte

Back

Considerar –

ressuscitação e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

Back

Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Causas subjacentes podem se tornar aparentes nesse estágio.

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Trate as causas locais (por exemplo, corpo estranho, pólipo, ulceração na pele ao redor do nariz) conforme necessário.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

3ª linha – tampão posterior

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3ª linha –

tampão posterior

Faça o tamponamento posterior em um pronto-socorro ou ambiente hospitalar. O atendimento de pacientes que necessitam deste nível de tampão deve envolver um especialista em otorrinolaringologia.[5]

O tampão nasal anteroposterior é indicado: 1) para sangramento posterior conhecido; 2) em caso de falha em controlar a hemorragia de um tampão anterior devidamente colocado.

Use tamponamento anterior para reforçar o tamponamento posterior; a pressão na área da coana posterior impede o fluxo sanguíneo anterior.

Existem várias opções de tampões posteriores, embora os métodos descritos abaixo sejam eficazes e fáceis de colocar. Eles são: 1) dispositivo de balão duplo para epistaxe; 2) o tampão anterior tradicional de gaze com cateter urinário de Foley colocado posteriormente.

Consulte a seção Abordagem de manejo deste tópico para obter detalhes sobre como colocar esses tampões.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tampão anteroposterior tradicional de gaze com cateter urinário de FoleyDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@af9221a

Tem havido preocupação em relação aos tampões posteriores causarem hipóxia e necessitarem de monitoramento cardiorrespiratório intensivo enquanto os tampões permanecem no lugar.[5] Alguns autores recomendam a observação dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva durante o uso do tamponamento posterior, enquanto outros consideram apropriado especificamente para idosos e pacientes com comorbidades.

Remova o tampão após 2 a 3 dias para permitir a cicatrização dos locais de sangramento originais e possivelmente de locais secundários (decorrentes de escoriações na colocação do tampão).[5]

Considerar – antibioticoterapia

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Considerar –

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

Mais

cefuroxima: crianças: 20-30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Opções secundárias

Mais

claritromicina: crianças ≥6 meses de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas por 5-7 dias; adultos: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias

--E--

mupirocina tópica: (pomada a 2%) crianças e adultos: aplicar generosamente para saturar o tampão nasal antes da colocação

Considerar – analgesia

Back

Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto.

Se a dor não for controlada com paracetamol, o tratamento pode ser intensificado para um opioide adequado (por exemplo, paracetamol/hidrocodona). Um maior desconforto do paciente com o tampão nasal posterior justifica a consideração de um opioide intravenoso (por exemplo, morfina) antes do tamponamento.

A lidocaína com adrenalina pode infiltrar-se nas proximidades de um local de sangramento. Há benefício hemostático da adrenalina e, possivelmente, da pressão hidrostática no tecido do volume infiltrado do medicamento. Esse método é uma exigência antes da eletrocauterização, mas pode ser usado com outros tratamentos.

A analgesia e a vasoconstrição subsequentes podem ser facilitadas pela infiltração da anestesia local no forame palatino maior. Essa técnica de bloqueio deve ser usada com cuidado e apenas por médicos experientes, pois é dolorosa e apresenta o raro potencial de cegueira. Ela raramente é usada.

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol/hidrocodona: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5-10 mg por via intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um maior desconforto do paciente com o tampão nasal posterior justifica a consideração de um antiemético antes do tamponamento. O pré-tratamento com um antiemético evita náuseas e êmese. A ondansetrona evita a sedação associada a certos medicamentos, como a prometazina.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – ressuscitação e cuidados de suporte

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Considerar –

ressuscitação e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Trate as causas locais (por exemplo, neoplasia, corpo estranho, pólipo, ulceração na pele ao redor do nariz) conforme necessário.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

4ª linha – manejo endoscópico ou angiografia e embolização

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4ª linha –

manejo endoscópico ou angiografia e embolização

O tampão nasal e a cauterização tratarão com sucesso a maioria das epistaxes. O encaminhamento ao otorrinolaringologista é indicado quando essas técnicas falham. Vários procedimentos podem ser usados para tratar o sangramento persistente. A escolha dependerá da disponibilidade de recursos apropriados e da experiência.[5][52][53][54][55][56][57][58]

O advento da endoscopia nasal rígida melhorou muito a visualização e o acesso ao nariz. A identificação endoscópica e o eletrocautério guiado para locais de sangramento posterior tornaram-se mais comuns e uma alternativa eficaz ao tamponamento nasal.[5] A cauterização com sucção com visualização direta pode controlar certas epistaxes localizadas posteriormente. Da mesma maneira, a dissecção cirúrgica e a ligadura com clipes cirúrgicos da artéria esfenopalatina (SPA) podem ser realizadas com visualização endoscópica direta.[54][55] A ligadura da SPA é a base do tratamento quando o manejo conservador da epistaxe posterior falhou.[60] Geralmente, ela é realizada sob anestesia geral, mas pode ser feita sob sedação com anestesia local.

A angiografia e a embolização com radiologia intervencionista oferecem outro meio de interromper o suprimento arterial, evitando a necessidade de cirurgia. Se estiver pensando nessa técnica, tente-a antes da ligadura transantral, pois esta frequentemente oclui os vasos de acesso necessários para uma embolização bem-sucedida.[57][58][62]

A embolização endovascular é apropriada para o tratamento da epistaxe posterior e envolve a embolização das artérias maxilares internas distais/esfenopalatinas bilaterais. Às vezes, as artérias faciais requerem embolização se houver anastomoses com a SPA via artéria infraorbital e ramos alar e septal do compartimento nasal anterior.[5]

Uma vantagem da ligadura arterial endoscópica é que a ligação da SPA e da artéria etmoidal anterior podem ser realizadas concomitantemente; entretanto, a necessidade de anestesia geral é uma desvantagem.[5]

As vantagens da embolização incluem a capacidade de realizar o procedimento sob sedação, evitar trauma à mucosa nasal e deixar os tampões no lugar, mas há certo risco de oclusão de vasos adjacentes e potencial para acidente vascular cerebral.[5] Foi sugerida uma abordagem sequencial de ligadura endoscópica da SPA transnasal (TESPAL) seguida de embolização endovascular para epistaxe que não responde ao tamponamento.[5][59]

Obtenha angiografia prévia detalhada (incluindo artérias carótidas interna e externa) porque cegueira e AVC são complicações graves que, embora raras, ocorrem com mais frequência do que em pacientes submetidos à ligadura arterial cirúrgica. A embolização endovascular das artérias etmoidais anterior e/ou posterior é contraindicada, devido ao risco de cegueira.[5]

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto.

Se a dor não for controlada com paracetamol, o tratamento pode ser intensificado para um opioide adequado (por exemplo, paracetamol/hidrocodona).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O anestesista pode prescrever um antiemético (por exemplo, ondansetrona) conforme necessário para náuseas no pós-operatório.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – ressuscitação e cuidados de suporte

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Considerar –

ressuscitação e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Trate as causas locais (por exemplo, corpo estranho, pólipo, ulceração na pele ao redor do nariz) conforme necessário.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

5ª linha – ligadura cirúrgica aberta

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5ª linha –

ligadura cirúrgica aberta

A epistaxe posterior pode ser contida por meio de eletrocauterização guiada endoscopicamente (geralmente cauterização monopolar com sucção). Da mesma maneira, a dissecção cirúrgica e a ligadura com clipes cirúrgicos da artéria esfenopalatina podem ser realizadas com visualização endoscópica direta. Esses procedimentos normalmente requerem anestesia geral ou pelo menos sedação consciente na sala de operação. O tamponamento é, portanto, a opção primária mais acessível.

A angiografia e a embolização oferecem outros meios de interromper o suprimento arterial. Isso evita a necessidade de cirurgia, mas envolve um risco de oclusão dos vasos adjacentes e um potencial para acidente vascular cerebral. Se contemplada, essa técnica deve ser tentada antes da ligadura transantral, pois essa cirurgia geralmente oclui os vasos de acesso necessários à embolização bem-sucedida.

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva analgésicos, conforme apropriado, para o desconforto.

Se a dor não for controlada com paracetamol, o tratamento pode ser intensificado para um opioide adequado (por exemplo, paracetamol/hidrocodona).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

Considerar – antieméticos

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Considerar –

antieméticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O anestesista pode prescrever um antiemético (por exemplo, ondansetrona) conforme necessário para náuseas no pós-operatório.

Opções primárias

ondansetrona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4-8 mg por via intravenosa a cada 4-8 horas quando necessário

Considerar – ressuscitação e cuidados de suporte

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ressuscitação e cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento dependendo da causa subjacente e podem precisar ser corrigidos com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Trate as causas locais (por exemplo, neoplasia, corpo estranho, pólipo, ulceração na pele ao redor do nariz) conforme necessário.

Forneça uma folha de instruções para o pós-tratamento de epistaxe.

CONTÍNUA

epistaxe quiescente, mas recorrente

1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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1ª linha –

tratamento específico de causa subjacente

O paciente pode apresentar epistaxe recorrente que não está ativa no momento.

Episódios recorrentes também podem ocorrer em pessoas com transtornos da coagulação, neoplasias e telangiectasia hemorrágica hereditária familiar.

Nesse caso, o septo nasal é realinhado com um enxerto de pele (dermoplastia septal).[22][23][66]

Os distúrbios de coagulação requerem tratamento, dependendo da causa subjacente.

Os pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária têm uma tendência por toda a vida de apresentar sangramento nos vasos frágeis e dilatados da mucosa. Nitrato de prata profilático periódico, eletrocauterização ou tratamento com laser podem fazer a ablação dos vasos. O recobrimento do septo (dermosseptoplastia) pode ser uma opção.[22][23][66]

Neoplasias e trauma devem ser abordados de acordo com a natureza particular da doença do paciente. A embolização pré-operatória reduz a perda sanguínea em alguns casos: por exemplo, no angiofibroma nasal juvenil.[12]

A coagulopatia requer tratamento dependendo da causa subjacente e pode precisar ser corrigida com transfusão de plaquetas ou fatores de coagulação.

Considerar – cauterização com nitrato de prata

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Considerar –

cauterização com nitrato de prata

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esse é um cenário comum em crianças.

Determine qual lado apresenta o pior sangramento, pois esse seria o lado selecionado para a cauterização. É importante evitar cauterização em ambos os lados do septo na mesma consulta.[46] Isso priva a cartilagem septal de seu suprimento de sangue (da cobertura da mucosa) e pode resultar em perfuração do septo, se feita bilateralmente. Adie o tratamento semelhante do outro lado por cerca de 4 semanas até que o local da cauterização inicial tenha cicatrizado.

As crianças mais novas podem não tolerar a cauterização clínica simples, mesmo com uma boa anestesia tópica e, portanto, pode ser necessária a anestesia geral.

A cauterização com nitrato de prata foi comparada com cremes antissépticos em crianças com epistaxe recorrente.[63][64] Embora não seja conclusiva, uma revisão Cochrane de intervenções em crianças sugere que, se for realizada cauterização com nitrato de prata, uma preparação a 75% pode ser mais eficaz e menos dolorosa que uma a 95%.[63] A vaselina foi comparada com a ausência de tratamento.[63] As evidências para os cremes antissépticos e para a vaselina ainda são limitadas, sendo necessários ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade com períodos de acompanhamento mais longos.[63][64][67] Um estudo duplo-cego mais recente sugere que a cauterização com nitrato de prata associada a creme antisséptico proporciona maior benefício que o creme antisséptico isolado.[65]

Considerar – manejo endoscópico ou angiografia e embolização, ou cirurgia por via aberta

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Considerar –

manejo endoscópico ou angiografia e embolização, ou cirurgia por via aberta

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um otorrinolaringologista avalia qual das opções melhor equilibraria os riscos e benefícios para cada paciente individual.

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Epistaxe

Algoritmo de tratamento

epistaxe ativa: medidas iniciais

nariz desobstruído e aplicação de pressão ± vasoconstritor

ressuscitação e medidas de suporte

ácido tranexâmico

Opções primárias

tratamento específico de causa subjacente

epistaxe ativa: sangramento persistente impedindo a identificação do local do sangramento

tampão nasal anterior

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

ressuscitação e medidas de suporte

tratamento específico de causa subjacente

epistaxe ativa: local de sangramento visível

nariz desobstruído ± vasoconstritor/anestésico ± cauterização

ressuscitação e cuidados de suporte

tratamento específico de causa subjacente

tampão anterior unilateral ou bilateral

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

ressuscitação e cuidados de suporte

tratamento específico de causa subjacente

tampão posterior

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

analgesia

Opções primárias

antieméticos

Opções primárias

ressuscitação e cuidados de suporte

tratamento específico de causa subjacente

manejo endoscópico ou angiografia e embolização

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

ressuscitação e cuidados de suporte

tratamento específico de causa subjacente

ligadura cirúrgica aberta

analgesia

Opções primárias

Opções secundárias

antieméticos

Opções primárias

ressuscitação e cuidados de suporte

tratamento específico de causa subjacente

epistaxe quiescente, mas recorrente

tratamento específico de causa subjacente

cauterização com nitrato de prata

manejo endoscópico ou angiografia e embolização, ou cirurgia por via aberta