Abordagem
O diagnóstico de epistaxe geralmente é prontamente visível, já que o paciente manifesta sangramento pelo nariz. Tenha cautela ao diferenciar entre epistaxe, hematêmese e hemoptise.
Reúna o equipamento e outros tratamentos necessários antes de iniciar o exame físico, para que você possa examinar e tratar o paciente ao mesmo tempo.
Preparação para avaliação e tratamento da epistaxe aguda
O equipamento apropriado é essencial para a avaliação e o tratamento da epistaxe. Prepare-se para a avaliação do paciente:
Use luvas, óculos de segurança e roupas de proteção.
Cubra a roupa do paciente com uma bata para evitar manchas.
Dê ao paciente um grande balde ou bacia e lenços de papel absorventes para coletar o sangue.
Peça ao paciente para sentar-se ereto e inclinar a cabeça para frente em uma posição de "cheirar".[6]
Pince por 5 minutos ou mais toda a porção da cartilagem inferior do nariz para comprimir uma potencial origemde sangramento anterior.[6]
Peça ao paciente para assoar o nariz para limpar coágulos das vias aéreas nasais ou use uma sucção suave.[6]
Use uma lanterna e sucção (ponteira de sucção Frazier de 12 French).
Aplique um anestésico local misturado a um vasoconstritor para diminuir o sangramento e facilitar a inspeção do nariz.
Identifique qualquer ponto de sangramento que pode ser passível de aplicação imediata de cauterização com nitrato de prata.
Considerações de urgência
Embora a epistaxe seja quase sempre um processo localizado, lembre-se de que, em casos muito raros, pode ocorrer anemia ou hipovolemia. Avalie prontamente a gravidade do sangramento e direcione o paciente ao local clínico adequado para tratamento.[6] Poucos estudos abordam o ambiente mais adequado para o cuidado de epistaxes.[6]
Esteja ciente de que os pacientes podem estar mais sujeitos a comprometimento hemodinâmico se:
Há sangramento intenso, indicado por um grande volume de sangue, sangramento prolongado, sangramento de ambos os lados do nariz ou sangramento da boca
Pode haver maior probabilidade de sangramento intenso com uma história de hospitalização por epistaxe, transfusão de sangue anterior devido à epistaxe ou mais de 3 epistaxes recentes.[6]
O paciente for idoso
O paciente não passa bem ou está frágil
As comorbidades que podem impedir a resposta do paciente a um sangramento incluem hipertensão, doença cardiopulmonar, anemia, distúrbios hemorrágicos e doença renal ou hepática.[6]
Reanime esses pacientes com urgência no hospital.[6] Faça a suplementação com oxigênio, estabeleça o acesso intravenoso, obtenha sangue para um hemograma completo urgente, estudos de coagulação e tipo de sangue para transfusão e mantenha as vias aéreas, a respiração e a circulação (ABC). Esses pacientes podem apresentar:
Geralmente, essas medidas não são necessárias para a maioria dos pacientes que apresentam epistaxe.
Presença de fatores de risco
Documente os fatores que aumentam a frequência ou gravidade de uma epistaxe, incluindo história pessoal ou familiar de doença hemorrágica, medicamento anticoagulante ou antiagregante plaquetário ou uso de medicamentos intranasais.[6]
Outros fatores de risco fortemente associados à epistaxe incluem cirurgia nasal ou sinusal anterior, trauma nasal ou facial, uso de oxigênio por cânula nasal, uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), medicamento intranasal ou uso de substâncias ilícitas, medicamentos que prejudicam a coagulação e/ou a função plaquetária, doença renal ou hepática crônica, tempo seco, baixa umidade, dependência de oxigênio, irritação mecânica no nariz, cutucar o nariz, corpos estranhos intranasais e trauma no nariz ou face.[6] Pacientes podem estar tomando medicamentos, incluindo fitoterápicos,[19] que atrasam a coagulação ou que interferem com medicamentos anticoagulantes. Os medicamentos antiplaquetários como a aspirina constituem um fator de risco para a epistaxe, e os pacientes que estiverem tomando aspirina precisam de intervenção cirúrgica com maior frequência para estancar o sangramento .[6][16]
A epistaxe pode estar fracamente associada a tosse forte, barotrauma e irritantes ambientais.
Informe-se sobre outros sintomas relacionados ao nariz que possam sugerir infecção bacteriana ou pólipos nasais.
Tenha consciência de que, ocasionalmente, a epistaxe pode estar associada a doenças granulomatosas, como a sarcoidose e a granulomatose com poliangiite.
Embora a epistaxe esteja associada à hipertensão, um papel causal não foi estabelecido.
História e quadro clínico da epistaxe aguda
Identifique o local do sangramento:
Com frequência os pacientes apresentam sangue nos dois lados do nariz, além de sangue escorrendo das narinas e do fundo da garganta.
De que lado o sangramento começou primeiro? E veio das narinas anteriores (sugerindo localização anterior) ou da garganta (sugerindo localização posterior)?
Caso o sangramento ocorra durante o sono ou em posição supina, a maior parte ou todo o sangue é drenado para a garganta, sendo a origem tanto na porção frontal quanto dorsal do nariz.
Embora os pacientes possam sentir que o sangramento tenha se originado no alto ou na parte de trás do nariz, lembre-se de que 90% das epistaxes ocorrem no septo anterior, apesar da história do paciente.
Observe a presença de qualquer desvio de septo. Isso pode aumentar o risco de epistaxe, seja no lado do desvio (por deixar a mucosa septal mais exposta) ou no lado oposto (a mucosa pode se tornar ressecada se esta narina proporcionar a maior parte do fluxo aéreo). O desvio de septo também pode tornar mais difícil a colocação do tampão nasal.
Identifique a causa do sangramento:
Considere os fatores de risco fortemente associados à epistaxe.
Pense em neoplasia (causa extremamente rara de epistaxe); isso pode ser sugerido por hipoestesia na distribuição do segundo ramo do nervo trigêmeo, ou por dor na lesão ou na mesma distribuição.
Exame na epistaxe aguda
Peça ao paciente para assoar o nariz suavemente para limpar o sangue antigo e coágulos grandes.
Examine o paciente com uma lanterna e espéculo nasal (rinoscopia anterior) usando sucção nasal com aspirador Frazier para facilitar a visualização. Na ausência de espéculo nasal, simplesmente eleve a ponta do nariz com um dedo para ter uma visão razoável da parte frontal da cavidade nasal.
Um sangramento ativo pode impedir a avaliação. Nesse caso, a vasoconstrição mucosa (descongestionamento) é útil tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. Aplique um vasoconstritor tópico, como oximetazolina.[6] Algumas vezes, o sangramento impede a administração dentro do nariz. Alterne rapidamente a sucção nasal (ou assoar o nariz) e a aplicação intranasal deste medicamento.
Alternativamente, aplique generosamente o vasoconstritor em tiras de algodão ou compressas neurocirúrgicas.[6] Coloque-os no nariz após o uso inicial do spray nasal. Normalmente, use 3 tiras de algodão ou compressas de cada lado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cotonoides nasais para aplicação de descongestionante e anestesia localDo acervo de David A. Randall, Springfield Ear Nose Throat and Facial Plastic Surgery, MO [Citation ends].
Para conforto do paciente durante o exame e tratamento subsequentes, inclua um anestésico tópico. Se a origem de sangramento for visível, pode ser possível o tratamento local. Se a origem não for visível, realize um tampão nasal.
Se você suspeitar de epistaxe posterior, examine as cavidades nasais posteriores e a nasofaringe com um endoscópio rígido de 4 mm de 0 grau ou um rinolaringoscópio de fibra óptica flexível, dependendo de sua experiência com cada procedimento. O endoscópio rígido pode ser mais difícil de passar se houver um desvio de septo, mas um otorrinolaringologista pode usar o endoscópio rígido para tratamento com uma mão, enquanto aspira com a outra.
Investigações para epistaxe aguda
Investigações laboratoriais geralmente não são necessárias, embora possam ser úteis em determinadas circunstâncias específicas:
Obtenha hematócrito ou hemograma completo se estiver preocupado com anemia devido ao sangramento excessivo ou qualquer anormalidade de coagulação.
Solicite estudos de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, testes de função plaquetária) somente se o sangramento for anormalmente persistente, não responsivo ao tratamento ou recorrente.[6]
Investigue ureia, creatinina sérica e testes da função hepática somente se estiver preocupado com a condição médica geral do paciente. O comprometimento da função hepática ou renal pode resultar em comprometimento da coagulação.
Exames de imagem também não são necessários normalmente, mas são indicados após o controle do sangramento em circunstâncias específicas:
Se você suspeitar de um tumor, obtenha imagens de ressonância nuclear magnética (RNM) do crânio para diferenciar entre os tecidos moles da neoplasia e o fluido (por exemplo, sangue ou muco).
Solicite uma tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais quando a epistaxe for secundária a um trauma facial. As estruturas ósseas podem ser visualizadas claramente com a TC facial axial e coronal. Use contraste na TC se você suspeitar de um tumor; no entanto, esse tipo de imagem não é tão bom quanto a RNM porque mostra apenas densidade intermediária para tecido e fluido. Portanto, muitas vezes é incapaz de diferenciar sinusite de neoplasia.
A radiografia simples do seio nasal exibe poucas informações, exceto achados inespecíficos de opacificação do seio nasal, e geralmente não é recomendada. Raramente, um achado tardio de erosão óssea ou de deslocamento de um tumor pode ser encontrado.[1][2][3][4][8]
Investigações especializadas subsequentes para epistaxe aguda
Não apenas recomenda-se a endoscopia nasal e a nasofaringoscopia quando uma origem óbvia da epistaxe não foi observada, mas elas também são usadas para examinar a presença do tumor. Quando realizadas por um especialista treinado, elas também fornecem a oportunidade de intervenção terapêutica na forma de cauterização endonasal ou ablação por laser (laser para vasos de telangiectasia hemorrágica hereditária). Se houver necessidade de mais que uma simples cauterização da porção anterior ou média do nariz, o procedimento exigirá anestesia geral ou sedação intravenosa.
Considere a angiografia carotídea interna e externa para epistaxe complicada e refratária que persiste após o envolvimento da otorrinolaringologia. Ela é indicada se houver epistaxe persistente apesar do tampão nasal. O suprimento de sangue no nariz é exibido e as anormalidades podem ser identificadas. O procedimento permite a embolização intervencionista dos vasos alimentadores.
Epistaxe recorrente
O paciente pode apresentar epistaxe recorrente que não está ativa no momento. Esse é um cenário comum em crianças. Os pacientes podem apresentar história de sangramento nos dois lados do nariz. Em caso afirmativo, determine qual lado apresenta o pior sangramento, pois esse seria o lado selecionado para a cauterização. Adie o tratamento semelhante do outro lado por cerca de 4 semanas até que o local da cauterização inicial tenha cicatrizado.
Obtenha uma história completa sobre distúrbios de coagulação, neoplasias e telangiectasia hemorrágica hereditária familiar em pessoas com episódios recorrentes de epistaxe e investigue, conforme descrito, para a situação de epistaxe aguda.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
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