Etiologia
Aproximadamente 90% dos casos de epistaxe são causados por sangramento originado em vasos sanguíneos na área de Little, localizada no septo inferior anterior.[3]
Esta área contém uma confluência de vasos do suprimento arterial principal do nariz (artéria esfenopalatina, artérias etmoidais anterior e posterior, artéria palatina maior e artéria labial superior), chamada de plexo de Kiesselbach.[3][10]
A epistaxe posterior se origina da cavidade nasal posterior ou nasofaringe, mais comumente das artérias etmoidais posterior ou anterior ou da artéria esfenopalatina.[1][2][3][10]
Os vasos podem sangrar devido a:
Comprometimento da mucosa
Deficiência da vasoconstrição e ativação inadequada do mecanismo de coagulação.
A neoplasia representa uma causa atípica da epistaxe e, caso esteja localizada em um seio paranasal, difícil de encontrar, e inclui:
Tumores malignos do trato sinusal: carcinoma de células escamosas (CCE), carcinoma indiferenciado carcinoma sinonasal indiferenciado (CSI), adenocarcinoma, carcinoma adenoide cístico, melanoma, linfoma.
As neoplasias malignas mais comuns que apresentam epistaxe são o melanoma mucoso e o CCE.[11]
Tumores benignos do trato sinusal: angiofibroma nasofaríngeo juvenil (ANJ), papiloma invertido, pólipo antrocoanal.
A neoplasia benigna mais comum que apresenta epistaxe é o ANJ; um tumor nasofaríngeo raro de homens adolescentes que pode produzir hemorragia unilateral significativa na presença de obstrução nasal.[5][12][13]
Adultos com sangramento nasal, frequentemente têm pressão arterial (PA) elevada, embora haja dificuldade para determinar se a hipertensão é um fator causal ou se a PA elevada é secundária à ansiedade. Não há provas conclusivas.[5][14][15][16] Um estudo de coorte populacional coreana, realizado com mais de 70,000 pessoas, constatou que pessoas com hipertensão pareciam apresentar aumento do risco de epistaxe, faziam mais visitas ao pronto-socorro e necessitavam de mais procedimentos de tampão nasal posterior do que pessoas sem hipertensão arterial.[17]
É também discutível se a alteração aterosclerótica, secundária à hipertensão, aumenta a fragilidade dos vasos. Assim como a PA elevada prejudica a hemostasia cirúrgica intraoperatória, pode ser razoável inferir que ela prolongaria e pioraria, da mesma forma, o sangramento ativo.[14][15]
Fisiopatologia
As demandas fisiológicas do nariz requerem um suprimento de sangue substancial. A perda da integridade da mucosa, por qualquer razão, expõe os vasos subjacentes, os quais podem ser rompidos e sangrar.
A vasoconstrição e a ativação do mecanismo de coagulação normalmente restabelecem a hemostasia. O comprometimento desses processos pode prolongar o sangramento.
Classificação
Classificação comumente usada de acordo com o local da fonte de sangramento
Epistaxe anterior:
É responsável por aproximadamente 90% dos casos de epistaxe
Geralmente se origina do plexo de Kiesselbach (também conhecido como área de Little), uma rica anastomose vascular localizada no septo nasal anterior; composta por ramos das artérias etmoidal anterior, palatina maior, labial superior e esfenopalatina.
Epistaxe posterior:
Origina-se da cavidade nasal posterior, geralmente ramos do esfenopalatina ou de uma área conhecida como plexo de Woodruff (uma confluência de vasos posterior ao corneto inferior) ou nasofaringe.[1][2]
Os vasos nasais e nasofaríngeos posteriores geralmente têm um calibre maior e podem produzir sangramento mais agressivo.
Classificação comumente usada de acordo com a causa do sangramento
Pequeno sangramento vascular devido à erosão ou lesão na mucosa, resultando na exposição dos vasos sanguíneos.
Trauma com laceração de vasos em áreas atípicas do nariz, como parede nasal lateral com fratura nasal.
Neoplasia que causa sangramento. O diagnóstico deve ser considerado quando a epistaxe ocorre sem uma fonte anterior ou posterior típica ou ocorre no contexto de obstrução nasal.
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