Recomendações
Urgente
Considere um diagnóstico de estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) em qualquer paciente que não esteja bem e tenha níveis elevados de glicose sanguínea. Não há critérios diagnósticos específicos para o EHH, mas o seguinte pode ser usado para diferenciar o EHHde outros estados hiperglicêmicos, como a cetoacidose diabética (consulte Cetoacidose diabética):[2][6]
Hipovolemia
Hiperglicemia acentuada (≥30 mmol/L [≥540 mg/dL]) sem hipercetonemia significativa (cetonas ≤3 mmol/L) ou acidose significativa (pH ≥7.3, bicarbonato ≥15 mmol/L [≥15 mEq/L])
Alta osmolalidade sérica (geralmente ≥320 mOsm/kg [≥320 mmol/kg]).
Identifique e trate qualquer causa subjacente.[6]
As causas comuns incluem infarto do miocárdio, sepse e AVC.[9]
Envolva apoio sênior ou de cuidados intensivos se:[6]
A osmolalidade sérica é > 350 mOsm/kg (> 350 mmol/kg) [ Estimador de osmolalidade (sérica) Opens in new window ]
O sódio sérico é > 160 mmol/L (> 160 mEq/L)
O pH venoso/arterial é < 7.1
O potássio sérico é < 3.5 mmol/L (< 3.5 mEq/L) ou > 6 mmol/L (> 6 mEq/L) na internação
A pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) é < 12 ou a pontuação da escala AVPU (Alerta, Voz, Dor, Não Responsivo) é anormal [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
A saturação de oxigênio é < 92% no ar (assumindo a função respiratória basal normal)
A pressão arterial sistólica é < 90 mmHg
O pulso é > 100 ou < 60 bpm
O débito urinário é < 0.5 ml/kg/hora
A creatinina sérica é > 200 micromol/L (> 2.3) mg/dL)
O paciente está hipotérmico
O paciente tem um evento macrovascular concomitante, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, ou outra comorbidade significativa.
Na prática, insuficiência cardíaca e insuficiência renal significativa (doença renal crônica e/ou lesão renal aguda, particularmente se a TFGe < for 30 ml/minuto/1.73) m²) também deve justificar o apoio de idosos ou de cuidados intensivos.
Principais recomendações
Esteja ciente de que alguns pacientes podem apresentar EHH mista e cetoacidose diabética (CAD).[2][6]
O EHH geralmente se desenvolve ao longo de dias ou semanas; as características comuns incluem:[6][46]
Desidratação
Comprometimento cognitivo agudo
Poliúria, polidipsia e perda de peso
Fraqueza
Sinais da causa subjacente.
As causas comuns incluem infarto do miocárdio, sepse e AVC.[9]
Verifique se há nova ulceração ou infecção nos pés do paciente.[2][6][47]
Sempre solicite as seguintes investigações:[6]
Glicose sanguínea
Cetonas sanguíneas
Gasometria venosa
Osmolalidade sérica
Ureia, creatinina e eletrólitos
Hemograma completo
Hemoculturas
eletrocardiograma (ECG)
Radiografia torácica.
Considere outras investigações (por exemplo, PCR) com base na apresentação clínica individual e para determinar a causa subjacente do EHH.
Considere um diagnóstico de EHH em qualquer paciente que não esteja bem e tenha níveis elevados de glicose sanguínea. Não há critérios diagnósticos específicos para o EHH, mas o seguinte pode ser usado para diferenciar o EHH de outros estados hiperglicêmicos, como CAD (consulte Cetoacidose diabética):[6]
Hipovolemia
Hiperglicemia acentuada (≥30 mmol/L [≥540 mg/dL]) sem hipercetonemia significativa (cetonas ≤3 mmol/L) ou acidose significativa (pH ≥7.3, bicarbonato ≥15 mmol/L [≥15 mEq/L])[2]
Alta osmolalidade sérica (geralmente ≥320 mOsm/kg [≥320 mmol/kg]).
Pode haver um início gradual(ao longo de dias ou semanas) de:[6][46]
Desidratação
Poliúria
O paciente pode, no entanto, apresentar oligúria se estiver muito desidratado.
Polidipsia
Fraqueza
Comprometimento cognitivo agudo
O comprometimento cognitivo é comum e pode variar de desorientação e letargia ao coma.[11] Isso pode ser devido a edema cerebral em casos graves, distúrbios eletrolíticos significativos, alterações na osmolalidade, desidratação, infecção e sepse, hipoglicemia durante o tratamento ou insuficiência renal[6]
Convulsões
Podem ser espasmos mioclônicos generalizados, focais ou induzidos por movimento.[3]
Outras características clínicas incluem:
Perda de peso
Náuseas e vômitos
Dor abdominal
Pode ser devido ao EHH ou a uma causa aguda precipitante intra-abdominal (por exemplo, pancreatite).
No entanto, a dor abdominal é incomum no EHH; suspeite de CAD se não houver uma causa óbvia para a dor.[1]
Practical tip
Na prática, os pacientes que apresentam EHH geralmente são mais velhos e geralmente têm diabetes tipo 2 conhecido, que consideram difícil de controlar, além de outras comorbidades significativas, como insuficiência cardíaca. No entanto, o EHH agora está sendo observado em adultos jovens (e até mesmo em crianças/adolescentes), geralmente como a apresentação inicial do diabetes tipo 2.[6]
Esteja ciente de que alguns pacientes podem apresentar EHH e CAD mistos.[2][6]
Pergunte sobre as possíveis causas do EHH. Essas causas são:
Infecção
Insulinoterapia ou tratamento com antidiabéticos orais inadequados
Na prática, procure pacientes com piora do controle glicêmico.
Fatores de risco para hiperglicemia (por exemplo, corticosteroides ou medicamentos antipsicóticos)[9][24][32][33]
Na prática, o EHH secundário aos corticosteroides é comumente observado em pacientes que desenvolvem EHH durante a internação hospitalar.
Doença aguda
As causas comuns incluem infarto do miocárdio, sepse e AVC.[9]
Esteja ciente de que pacientes com AVC têm maior risco de desidratação (e subsequente EHH) devido à dificuldade em beber devido à fraqueza dos membros ou disfagia.
Evidência: causas precipitantes
O EHH ocorre mais comumente em idosos com diabetes tipo 2 e comorbidades. A infecção é o fator precipitante mais comum.
Pessoas com EHH geralmente são mais velhas do que pessoas com CAD.[9]
Um estudo retrospectivo de revisão de prontuários constatou que os pacientes com acidose diabética eram mais jovens (n = 134, idade média de 33 anos), enquanto os pacientes com EHH eram significativamente mais velhos (n = 278, idade média de 63 anos).[48]
No entanto, o EHH também ocorre em adultos jovens e até mesmo em crianças.[13][49][50]
A infecção representa a causa precipitante mais comum de EHH, sendo as mais comuns a pneumonia (40% a 60%) e a infecção do trato urinário (5% a 16%).[3][9][17]
Outros fatores precipitantes do EHH incluem:
Desidratação grave causada por afecção clínica subjacente (por exemplo, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, trauma) devido à liberação de hormônios contrarregulatórios e/ou redução da ingestão de água[1][9][11]
Medicamentos incluindo glicocorticoides, diuréticos tiazídicos, fenitoína, betabloqueadores e antipsicóticos atípicos[9][24]
Baixa adesão ao tratamento com insulina e diabetes não diagnosticado anteriormente.[25][48]
Um estudo que analisou fatores predisponentes comparou 135 pessoas com EHH com 135 controles da mesma idade com diabetes. Os autores fizeram uma análise multivariada e descobriram que o sexo feminino, o diabetes recém-diagnosticado e a infecção aguda são os únicos três preditores independentes de EHH.[51]
Procure sinais de hipovolemia:
Hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg)
Taquicardia
Turgor cutâneo diminuído
Membranas mucosas secas.
Registre a Escala de coma de Glasgow ou AVPU do paciente.
Envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se a Escala de coma de Glasgow for < 12 ou o AVPU estiver anormal. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
O comprometimento cognitivo é comum e pode variar de desorientação e letargia ao coma.[11] Isso pode ser devido a edema cerebral em casos graves, distúrbios eletrolíticos significativos, alterações na osmolalidade, desidratação, infecção e sepse, hipoglicemia durante o tratamento ou insuficiência renal.[6]
Avalie sinais neurológicos focais, como hemianopia e hemiparesia.[11]
Meça a temperatura do paciente.
Os pacientes podem estar normotérmicos ou hipotérmicos principalmente devido à vasodilatação periférica, mesmo que haja infecção concomitante.[11]
A hipotermia grave está associada a um prognóstico desfavorável.[11]
Envolva apoio sênior ou de cuidados intensivos se o paciente estiver hipotérmico.[6]
Verifique os pés do paciente para procurar novas ulcerações ou infecções.[2][47]
Suponha que o paciente tenha alto risco de ulceração ou infecção no pé se estiver muito confuso ou sonolento para cooperar com a avaliação.[6]
Solicite uma radiografia do pé se o paciente tiver uma úlcera no pé e você suspeitar de osteomielite. Consulte Osteomielite.
Practical tip
Verifique se há perda da sensação protetora nos pés em qualquer paciente com diabetes.
Siga as diretrizes locais, mas um teste rápido e simples é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/apoiar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos.[52]
Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe a equipe de enfermagem e forneça dispositivos de alívio de pressão.
Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.
Há um debate sobre a utilização ou não das meias de compressão em pessoas com diabetes. Não use essas meias se houver doença vascular.
Sempre solicite
Glicose sanguínea
A glicose sanguínea está alta; geralmente ≥30 mmol/L (≥540 mg/dL).[6]
A diretriz da Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomenda o monitoramento horário da glicose sanguínea nas primeiras 24 horas para medir a resposta do paciente ao tratamento.[6]
Cetonas sanguíneas
Use a concentração de cetona no sangue para ajudar a distinguir o EHH da CAD. Geralmente não há cetonemia significativa (as cetonas geralmente são ≤3 mmol/L) em pacientes com EHH.[6]
Gasometria venosa
Verifique o nível de lactato e o pH.[6]
Uma acidose leve (pH > 7.3, bicarbonato > 15 mmol/L [> 15 mEq/L]) pode estar presente devido à insuficiência renal secundária à desidratação.[6]
A acidose láctica pode estar presente devido à sepse.[6]
Use uma gasometria venosa para monitorar o progresso bioquímico do paciente (ureia, eletrólitos, glicose, osmolalidade sérica, bicarbonato).[6]
Somente realize uma gasometria arterial se for necessária uma medição precisa do oxigênio.[6]
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Osmolalidade sérica
Calcule a osmolalidade sérica; geralmente ela é ≥320 mOsm/kg (≥320 mmol/kg) nos pacientes com EHH.[6] [ Estimador de osmolalidade (sérica) Opens in new window ]
A diretriz da Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomenda monitorar a osmolalidade sérica para medir a resposta do paciente ao tratamento da seguinte forma:[6]
De hora em hora nas primeiras 6 horas
A cada 2 horas, de 6 a 12 horas, desde que a osmolalidade sérica esteja caindo de 3 a 8 mOsm/kg/hora (3-8 mmol/kg/hora)
A cada 4 horas após 12 horas, se a osmolalidade sérica continuar melhorando.
Lembre-se, entretanto, de que na prática a medição da osmolalidade sérica para monitorar a resposta do paciente ao tratamento pode não ser comumente usada; verifique seu protocolo local. Como alternativa, reduza o monitoramento do sódio, do potássio e da ureia para cada 2 horas após 6 horas, se eles estiverem melhorando.
Ureia, eletrólitos e creatinina
Uma insuficiência renal coexistente é comum.[6]
Na prática, sempre meça os eletrólitos séricos, em vez de na urina.
A hipocalemia é comum. No entanto, a hipercalemia pode estar presente se houver lesão renal aguda significativa.[6]
Practical tip
Esteja ciente de que os pacientes que tomam diuréticos podem ter hipocalemia grave.[6]
Uma hipernatremia ou uma hiponatremia podem estar presentes.
A hipernatremia indica desidratação grave.[1]
A hiponatremia será principalmente dilucional se a glicemia estiver ≥30 mmol/L (≥540 mg/dL), e se normalizará à medida que a glicose sanguínea for corrigida.[6]
A diretriz da Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomenda o monitoramento do sódio, do potássio e da ureia para medir a resposta do paciente ao tratamento da seguinte forma:[6]
De hora em hora nas primeiras 6 horas
A cada 2 horas, de 6 a 12 horas, desde que a osmolalidade sérica esteja caindo de 3 a 8 mOsm/kg/hora (3-8 mmol/kg/hora)
A cada 4 horas após 12 horas, se continuarem melhorando.
Practical tip
Um aumento no nível de sódio é inevitável quando a fluidoterapia intravenosa for iniciada (sem insulina), pois ela reduz a glicemia, o que reduz a osmolalidade, causando uma transferência de água para o espaço intracelular.[6]
Practical tip
Na prática, as recomendações locais para o monitoramento podem variar, e a medição da osmolalidade sérica para monitorar a resposta do paciente ao tratamento pode não ser comumente usada; verifique seu protocolo local.
Como alternativa, reduza o monitoramento do sódio, do potássio e da ureia para cada 2 horas após 6 horas, se eles estiverem melhorando.
A hipofosfatemia e a hipomagnesemia são comuns.[6]
Hemograma completo
A leucocitose é comum no EHH, e se correlaciona com os níveis de cetonas no sangue.[11]
No entanto, uma leucocitose superior a 25 × 10/L (25.000/microlitro) pode indicar infecção, e requer uma investigação mais aprofundada.[11]
eletrocardiograma (ECG)
Use para procurar precipitantes cardíacos do EHH, como um infarto do miocárdio (MI), ou consequências do EHH, como uma hipovolemia, a qual pode precipitar um infarto do miocárdio, ou anormalidades eletrolíticas, que podem causar arritmias.
Os achados podem incluir ondas T ou Q anormais, ou alterações no segmento ST.[53]
Procure efeitos cardíacos de anormalidades eletrolíticas.
Evidências de hipocalemia (ondas U) ou hipercalemia (ondas T “apiculadas” altas) podem estar presentes.[54][55]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Considere solicitar
Urinálise
Procure sinais de infecção do trato urinário.
Geralmente não há cetonúria significativa (cetonas <2+ à urinálise). Use o resultado para ajudar a distinguir o EHH da CAD.[6]
Enzimas cardíacas
Solicite troponina T ou I se você suspeitar de um infarto do miocárdio como precipitante.[56]
Radiografia torácica
Solicite se o paciente tiver saturações de oxigênio reduzidas.
Os sinais de edema pulmonar são derrames pleurais, edema intersticial e alveolar, veia cava superior proeminente, linhas B de Kerley e vasos sanguíneos do lobo superior dilatados.[57]
A consolidação ocorre em uma pneumonia.
Testes da função hepática
Use para rastrear para um precipitante hepático da EHH subjacente. TFHs anormais indicam doença hepática subjacente (por exemplo, doença hepática gordurosa não alcoólica ou insuficiência cardíaca congestiva).[58]
Proteína C-reativa
Solicite se você suspeitar de uma infecção como precipitante.
Culturas de sangue, urina e escarro
Solicite se houver sinais de infecção.
As causas mais comuns são pneumonia e infecção do trato urinário.[3][9][17]
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal