Etiologia

A infecção é o principal fator precipitante do estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), ocorrendo em 40% a 60% dos pacientes.[9]​ Pneumonia e infecções do trato urinário são as infecções mais comuns relatadas.​​[3][9][17]​

Em muitos casos, o gatilho é uma doença aguda, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou outras doenças médico-cirúrgicas, ou trauma que provoca a liberação de hormônios contrarregulatórios (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento) e/ou compromete a ingestão de água.​[1][11] Em pacientes idosos, ficar acamado e ter uma resposta alterada à sede comprometem o acesso à água e à ingestão de água, levando à desidratação grave e à EHH.[9] A SHH pode ser observada no pós-operatório em pacientes com história conhecida de diabetes, especialmente após cirurgia de revascularização cardíaca ou neurocirurgia.[18]

Pacientes com pré-diabetes ou diabetes que necessitam de nutrição parenteral total em seu estado pós-operatório e não iniciam a insulinoterapia adequada também podem apresentar EHH.[18] Um paciente com um forte histórico familiar de diabetes também corre alto risco de desenvolver EHH durante a terapia de nutrição parenteral total (TPN) se a hiperglicemia não for tratada com insulina.[18][19]

Raramente, endocrinopatias, como hipertireoidismo e acromegalia, podem causar SHH.[18][20][21]​​​ Em pacientes com diabetes concomitante, o hipercortisolismo leva à resistência à insulina e promove o desenvolvimento de EHH.[22] A produção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico e a síndrome de Cushing foram associadas ao EHH.[23] De forma semelhante, iniciar a administração de corticosteroides sem ajustar as doses de insulina ou de agentes antidiabéticos orais pode desencadear o EHH.[24]

A não adesão à insulina ou à medicação antidiabética oral é comum em pacientes admitidos para EHH.[3]​ Nos EUA, essa associação é muito maior em pacientes afro-americanos urbanos com diabetes, nos quais a não adesão é a única razão para o EHH em 42% dos casos.[25] O abuso de cocaína e de álcool são fatores importantes que contribuem para a falta de adesão ao tratamento do diabetes.[25]

Corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, fenitoína e didanosina foram todos associados ao EHH.[1][9][11][24][26][27][28][29][30][31]​​​​​​​​​​​​​​​ Acredita-se que esses medicamentos induzam o EHH ao afetar o metabolismo dos carboidratos.[11]​ Medicamentos antipsicóticos atípicos (em particular, clozapina e olanzapina) também têm sido implicados na produção de diabetes e crises hiperglicêmicas.[9][32][33]​​​​ Aproximadamente 1% a 2% dos pacientes que recebem inibidores do controle imunológico como tratamento de câncer desenvolvem diabetes autoimune de início recente, caracterizado por início rápido de hiperglicemia e risco de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia grave (EHH ou DKA/EHH misto) se não for detectado e tratado imediatamente com terapia com insulina.[34][35]

Até 20% dos pacientes internados devido ao EHH têm diabetes não diagnosticado anteriormente.[1][9]

Fisiopatologia

O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) é caracterizada por elevações extremas nas concentrações de glicose sérica e hiperosmolalidade sem cetose significativa. Esses distúrbios metabólicos são resultados da deficiência relativa de insulina e do aumento da concentração de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento).[1]​​[9] O EHH e a cetoacidose diabética (CAD) são frequentemente discutidos como entidades distintas, mas representam extremos opostos do espectro de distúrbios metabólicos no diabetes, e as condições podem se sobrepor.[3]​ Aproximadamente um terço dos pacientes com crises hiperglicêmicas apresentam um quadro misto de CAD e EHH.[5]​

A patogênese da SHH foi relatada na literatura.[1]​​ A secreção mensurável de insulina em pacientes com EHH é maior do que em pacientes com CAD.[36] Acredita-se que essa concentração mais alta de insulina seja suficiente para suprimir a lipólise e a cetogênese, mas inadequada para regular a produção hepática de glicose e promover a sua utilização. Este conceito é apoiado por estudos clínicos tanto em animais quanto em humanos, que demonstraram que a metade da concentração máxima de insulina para antilipólise é inferior que para uso de glicose por tecidos periféricos.[9][37]​ Um outro possível mecanismo para a falta de cetose na EHH envolve o efeito da hiperosmolalidade em inibir a lipólise, a secreção de insulina e a captação de glicose.[36]

Uma redução na concentração efetiva líquida da insulina, seja qual for a etiologia, causa uma deficiência no metabolismo de carboidratos, lipídeos e cetonas nas crises hiperglicêmicas. A diminuição da insulina resulta em aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e deficiência na utilização da glicose por tecidos periféricos.​[1]​[11]

A desidratação e o desequilíbrio eletrolítico são de grande importância na patogênese do EHH. Uma vez que o EHH evolui ao longo de vários dias, a continuação do tratamento com diurese osmótica causa hipernatremia, principalmente em idosos com função renal comprometida e/ou incapacidade de beber água para compensar as perdas urinárias. A hipernatremia e a hiperglicemia resultantes, juntamente com a ingestão inadequada de água e a perda excessiva de água, resultam em hipovolemia profunda. A hipovolemia causa um declínio progressivo na taxa de filtração glomerular, o que agrava o estado hiperglicêmico.[38]

Os hormônios contra-reguladores, particularmente a adrenalina (epinefrina), aumentam como uma resposta sistêmica à infecção, o que resulta em resistência à insulina, diminuição da produção e secreção de insulina e aumento da lipólise e depleção de volume, contribuindo assim para as crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[1]​

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