Aldosteronismo primário

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

aldosteronismo primário (AP) unilateral

candidatos a cirurgia

1ª linha – adrenalectomia laparoscópica unilateral

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1ª linha –

adrenalectomia laparoscópica unilateral

A adrenalectomia unilateral em pacientes cuidadosamente selecionados após uma investigação completa oferece uma alta chance de cura bioquímica do aldosteronismo primário (AP; 70% curado e 100% melhorado, conforme avaliado pelo teste de supressão de fludrocortisona pós-operatório), incluindo cura da hipocalemia em todos pacientes nos quais estava presente no pré-operatório.[106][115][116][117] A hipertensão é curada em 50% a 60% dos pacientes totalmente investigados e melhora em todos os demais pacientes.[115][116][117]Menos de 20% dos pacientes necessitam de doses equivalentes ou aumentadas de medicamentos após a cirurgia.[103]

Quase sempre, a glândula adrenal inteira é removida mesmo quando um adenoma aparente é observado na tomografia computadorizada (TC) ou na visualização da glândula.

A adrenalectomia laparoscópica está associada a hospitalizações mais curtas e menos complicações.[118]

Imediatamente antes da cirurgia, a suplementação de potássio deve ser suspensa, os antagonistas de aldosterona descontinuados e outras terapias anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.

A fluidoterapia intravenosa pós-operatória deve ser administrada como soro fisiológico sem cloreto de potássio. Uma dieta com quantidades generosas de sódio deve ser recomendada para evitar a hipercalemia decorrente de supressão crônica da glândula adrenal contralateral.[6] Em casos raros, a terapia temporária com fludrocortisona pode ser necessária.

A remoção de um adenoma produtor de aldosterona com sucesso durante a gestação tem sido raramente relatada.[120] Embora relatos de casos sugiram que o momento ideal para a cirurgia seja durante o segundo trimestre, obviamente é melhor adiar a cirurgia nas pacientes com um adenoma produtor de aldosterona durante a gestação até depois do parto, se possível.

Considerar – antagonistas da aldosterona pré-operatórios

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Considerar –

antagonistas da aldosterona pré-operatórios

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para candidatos à cirurgia com hipertensão grave e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) antes da cirurgia, a espironolactona é o medicamento de primeira escolha, sendo a amilorida ou a eplerenona (em países onde disponível como tratamento subsidiado para aldosteronismo primário) reservadas principalmente para quem desenvolve efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.

O tratamento em excesso pode causar contração do volume com insuficiência pré-renal, aumentando os níveis de creatinina e causando hipercalemia com risco de vida.

Em pacientes com função glomerular renal reduzida, a administração simultânea de um diurético excretor de potássio em baixa dose pode ser útil para evitar hipercalemia, mas os níveis de potássio e creatinina ainda devem ser monitorados com cuidado.[6]

A hipercalemia é mais provável em pacientes que têm disfunção renal ou estão tomando outros agentes retentores de potássio como os inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II ou AINEs.

A espironolactona pode ser associada a efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais, incluindo ginecomastia e perda da libido, irregularidades menstruais e agravamento de mudanças fibrocísticas mamárias.[122] A incidência está relacionada à dose. Com 12.5 a 50 mg ao dia, a incidência de ginecomastia é de aproximadamente 10% a 15%.[106][123]

Opções primárias

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

Considerar – antagonistas da aldosterona pós-operatórios

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Considerar –

antagonistas da aldosterona pós-operatórios

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vinte por cento dos pacientes diagnosticados com aldosteronismo primário (AP) unilateral antes da operação mostram evidências de AP mantido após a cirurgia. Se for devido ao excesso de aldosterona, a hipertensão residual poderá responder bem ao medicamento antagonista da aldosterona, mas, como os níveis de aldosterona foram reduzidos pela cirurgia, deve-se ter cuidado.

A eplerenona (em países onde disponível como tratamento subsidiado para AP) é outra opção para pacientes que não toleram bem a espironolactona e quando não é possível obter um bloqueio de aldosterona suficiente com a amilorida. A normalidade da relação, que depende de a renina deixar de ser suprimida, é a melhor orientação para verificar se o bloqueio adequado da aldosterona está sendo obtido.

A dose recomendada mais baixa deve ser, geralmente, usada como introdução.

O tratamento em excesso pode causar contração do volume com insuficiência pré-renal, aumentando os níveis de creatinina e causando hipercalemia com risco de vida.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas

espironolactona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas

eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas

não candidatos à cirurgia

1ª linha – antagonistas da aldosterona

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1ª linha –

antagonistas da aldosterona

Indicados em pacientes com aldosteronismo primário (AP) unilateral que preferem o tratamento clínico ou não estão aptos para cirurgia.

Os efeitos colaterais da amilorida são raros. A espironolactona pode ser associada a efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais, incluindo ginecomastia e perda da libido, irregularidades menstruais e agravamento de mudanças fibrocísticas mamárias.[122] A incidência está relacionada à dose. Com 12.5 a 50 mg ao dia, a incidência de ginecomastia é de aproximadamente 10% a 15%.[106][123]

A amilorida e a espironolactona também podem ser usadas em combinação para minimizar a dose de espironolactona e o risco de efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.

O tratamento em excesso pode causar contração do volume com insuficiência pré-renal, aumentando os níveis de creatinina e hipercalemia com risco de vida. Em pacientes com função glomerular renal reduzida, a administração simultânea de um diurético excretor de potássio em baixa dose pode ser útil para evitar hipercalemia, mas os níveis de potássio e creatinina ainda devem ser monitorados com cuidado.[6]

A amilorida, a espironolactona e a eplerenona têm um início lento da ação anti-hipertensiva. O benefício pode não ser aparente por 2 semanas, até meses. Se necessário, outros agentes anti-hipertensivos com início de ação mais rápido podem ser empregados durante esse período e, posteriormente, reduzidos ou suspensos.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

AP bilateral (excluindo hiperaldosteronismo familiar tipo I)

nenhuma lesão adrenal ≥2.5 cm

1ª linha – antagonistas da aldosterona

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1ª linha –

antagonistas da aldosterona

A remoção das lesões com ≥2.5 cm deve ser considerada com base em seu potencial maligno. Alguns centros usam valores de corte maiores, de 3.0 cm ou até mesmo 4.0 cm, mas isso aumenta o risco de ignorar uma lesão maligna. A tomografia computadorizada (TC) deve ser repetida em 3 a 6 meses e, depois, anualmente para reconhecer o crescimento que sugeriria malignidade.

A amilorida e a espironolactona também podem ser usadas em combinação para minimizar a dose de espironolactona e o risco de efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.

A eplerenona (em países onde disponível como tratamento subsidiado para aldosteronismo primário [AP]) é outra opção para pacientes que não toleram bem a espironolactona e quando não é possível obter um bloqueio de aldosterona suficiente com a amilorida. A normalidade da relação, que depende da renina deixar de ser suprimida, é a melhor orientação para verificar se o bloqueio adequado da aldosterona está sendo obtido.

O tratamento em excesso pode causar contração do volume com insuficiência pré-renal, aumentando os níveis de creatinina e causando hipercalemia com risco de vida. Em pacientes com função glomerular renal reduzida, a administração simultânea de um diurético excretor de potássio em baixa dose pode ser útil para evitar hipercalemia, mas os níveis de potássio e creatinina ainda devem ser monitorados com cuidado.[6]

A amilorida, a espironolactona e a eplerenona têm um início lento da ação anti-hipertensiva. O benefício pode não ser aparente por duas semanas, até meses. Se necessário, outros agentes anti-hipertensivos com início de ação mais rápido podem ser empregados durante esse período e, posteriormente, reduzidos ou suspensos.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

2ª linha – adrenalectomia laparoscópica

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2ª linha –

adrenalectomia laparoscópica

Às vezes, é apropriado considerar a opção de adrenalectomia unilateral em pacientes com formas bilaterais de aldosteronismo primário (AP) porque a espironolactona e a amilorida não têm sido bem toleradas mesmo em doses baixas ou a dose de espironolactona necessária para controlar a hipertensão tem produzido efeitos adversos.

Para pacientes raros com hiperplasia adrenal bilateral acentuada e AP bilateral grave (incluindo aqueles com formas graves de hiperaldosteronismo familiar tipo III), a adrenalectomia bilateral (geralmente em 2 estágios para medir o efeito da adrenalectomia unilateral primeiro) poderá ser necessária para controlar a hipertensão e as manifestações bioquímicas de AP.[16][47]

O objetivo da adrenalectomia é reduzir a massa de tecido adrenal que está produzindo aldosterona em excesso e de forma autônoma, trazendo melhoras nos níveis de PA e reduções significativas nas doses dos medicamentos antagonistas da aldosterona necessários para controlar a hipertensão. As respostas de PA nesses casos são muito menos previsíveis que em pacientes com AP unilateral.

A adrenalectomia laparoscópica está associada a hospitalizações mais curtas e menos complicações.[118]

Imediatamente antes da cirurgia, a suplementação de potássio deve ser suspensa, os antagonistas de aldosterona descontinuados temporariamente e outras terapias anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.

A remoção de um adenoma produtor de aldosterona com sucesso durante a gestação tem sido raramente relatada.[120] Embora relatos de caso sugiram que o momento ideal para a cirurgia é durante o segundo trimestre, obviamente é melhor adiar a cirurgia nas pacientes com AP durante a gestação até depois do parto, se possível.

associado a – antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

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associado a –

antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

É recomendado controlar a hipertensão e a hipocalemia antes da operação. Isso geralmente envolve o tratamento com um antagonista de aldosterona. Se não for tolerado, outros agentes anti-hipertensivos poderão ser usados.

O reinício do medicamento antagonista de aldosterona no período pós-operatório geralmente pode ser adiado por algumas semanas. A dose mais baixa recomendada deve ser usada inicialmente, e as funções eletrolítica e renal monitoradas cuidadosamente.

A eplerenona (em países onde disponível como tratamento subsidiado para aldosteronismo primário) é outra opção para pacientes que não toleram bem a espironolactona e quando não é possível obter um bloqueio de aldosterona suficiente com a amilorida. A normalidade da relação, que depende da renina deixar de ser suprimida, é a melhor orientação para verificar se o bloqueio adequado da aldosterona está sendo obtido.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

lesão adrenal ≥2.5 cm

1ª linha – adrenalectomia laparoscópica unilateral

Back

1ª linha –

adrenalectomia laparoscópica unilateral

A remoção das lesões com esse tamanho deve ser considerada com base em seu potencial maligno. Alguns centros usam valores de corte maiores, de 3.0 cm ou até mesmo 4.0 cm, mas isso aumenta o risco de ignorar uma lesão maligna.

A adrenalectomia laparoscópica está associada a hospitalizações mais curtas e menos complicações.[118] No entanto, a adrenalectomia aberta pode ser necessária no caso de lesões muito grandes.

Imediatamente antes da cirurgia, a suplementação de potássio deve ser suspensa, os antagonistas de aldosterona descontinuados e outras terapias anti-hipertensivas reduzidas, se apropriado.

A remoção de um adenoma produtor de aldosterona com sucesso durante a gestação tem sido raramente relatada.[120] Embora relatos de caso sugiram que o momento ideal para a cirurgia é durante o segundo trimestre, obviamente é melhor adiar a cirurgia nas pacientes com aldosteronismo primário (AP) durante a gestação até depois do parto, se possível.

associado a – antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

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associado a –

antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando possível, a hipertensão e a hipocalemia devem ser controladas antes da operação, de preferência com um antagonista da aldosterona.

Após a operação, a hipertensão residual geralmente responde bem ao recomeço do medicamento antagonista da aldosterona. Isso geralmente é adiado por algumas semanas. Inicialmente, deve-se usar a dose mais baixa recomendada.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

hiperaldosteronismo familiar tipo I

adultos

1ª linha – glicocorticoides

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1ª linha –

glicocorticoides

Os glicocorticoides melhoram a hipertensão de maneira rápida e efetiva.[13][22][44][45][132]

O risco de efeitos adversos cushingoides é mínimo porque as doses necessárias são baixas.[133] No entanto, os pacientes ainda devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento clínico de características cushingoides. A cintilografia óssea por absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA) periódica deve ser realizada para monitorar o desenvolvimento de osteoporose.

O tratamento deve ser evitado em crianças devido ao potencial de prejudicar o crescimento.

Em pacientes grávidas, baixas doses de glicocorticoides têm sido usadas com sucesso para controlar a hipertensão. Acredita-se que a prednisolona e a hidrocortisona sejam preferíveis a dexametasona. As alternativas aos glicocorticoides são qualquer anti-hipertensivo reconhecidamente seguro para uso na gestação.

Opções primárias

dexametasona: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia

prednisolona: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – antagonistas da aldosterona

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2ª linha –

antagonistas da aldosterona

Os antagonistas da aldosterona são uma maneira alternativa de controlar a hipertensão em pacientes com hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I).

Eles podem ser usados em pacientes que desejam evitar ou não toleram o tratamento com glicocorticoide ou em quem tal tratamento é contraindicado.

Devido à sua ação menos potente como antagonista da aldosterona e à propensão muito menor a induzir efeitos adversos, a amilorida pode ser o medicamento de primeira escolha em muitos pacientes, principalmente naqueles com graus mais leves de hipertensão, transtornos bioquímicos e efeitos em órgãos-alvo (por exemplo, HVE demonstrada por ecocardiografia). A amilorida e a espironolactona também podem ser usadas em combinação para minimizar a dose de espironolactona e o risco de efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais.

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 15 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 40 mg/dia

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, doses mais altas foram relatadas, máximo de 200 mg/dia

eplerenona: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 100 mg/dia

crianças (pré e peripuberal)

1ª linha – amilorida

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1ª linha –

amilorida

Embora os glicocorticoides sejam extremamente eficazes no controle da hipertensão e da hipocalemia (quando presente) no hiperaldosteronismo familiar tipo I (HF-I), eles podem prejudicar o crescimento em crianças, portanto, seu uso deve ser evitado nesse grupo de pacientes.

A amilorida é um diurético poupador de potássio e eficaz contra a hipertensão e a hipocalemia em pacientes com todas as formas de aldosteronismo primário, inclusive HF-I.[122] Embora a espironolactona seja mais eficaz nesse aspecto que a amilorida, sua propensão a induzir efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais e, em particular, a interferir no desenvolvimento sexual faz com que seu uso não seja recomendado em crianças.

O tratamento em excesso com amilorida pode causar contração do volume com insuficiência pré-renal, aumentando os níveis de creatinina e hipercalemia com risco de vida. Em pacientes com função glomerular renal reduzida, a administração simultânea de um diurético excretor de potássio em baixa dose pode ser útil para evitar hipercalemia.[6]

Opções primárias

amilorida: 2.5 a 7.5 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas

2ª linha – eplerenona

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2ª linha –

eplerenona

A eplerenona é um antagonista do receptor de mineralocorticoide que parece ser mais seletivo para o receptor que a espironolactona e, portanto, tem menor probabilidade de produzir efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais como ginecomastia e perda da libido, irregularidades menstruais e agravamento de mudanças fibrocísticas mamárias.[136] Também pode ter menor probabilidade de interferir no desenvolvimento sexual em crianças. Assim, ela pode ser adequada principalmente para pacientes adultos que demonstraram intolerância à espironolactona devido aos efeitos adversos relacionados a esteroides sexuais ou em crianças com aldosteronismo primário (AP; incluindo aquelas com hiperaldosteronismo familiar tipo I).

A eplerenona já está disponível e está sendo usada na prática clínica. No entanto, as indicações para uso em diferentes países variam e, em alguns países, ela não é aprovada para uso subsidiado pelo governo em casos de AP. Além disso, não existem dados sobre sua segurança e eficácia em crianças com AP. Desse modo, ela deve continuar sendo uma opção de segunda linha neste contexto clínico.

Opções primárias

eplerenona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Aldosteronismo primário

Algoritmo de tratamento

aldosteronismo primário (AP) unilateral

adrenalectomia laparoscópica unilateral

antagonistas da aldosterona pré-operatórios

Opções primárias

Opções secundárias

antagonistas da aldosterona pós-operatórios

Opções primárias

antagonistas da aldosterona

Opções primárias

AP bilateral (excluindo hiperaldosteronismo familiar tipo I)

antagonistas da aldosterona

Opções primárias

adrenalectomia laparoscópica

antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

Opções primárias

adrenalectomia laparoscópica unilateral

antagonistas da aldosterona pré e pós-operatórios

Opções primárias

hiperaldosteronismo familiar tipo I

glicocorticoides

Opções primárias

antagonistas da aldosterona

Opções primárias

amilorida

Opções primárias

eplerenona

Opções primárias