Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
potássio plasmático
Exame
O potássio plasmático é baixo em aproximadamente 20% dos pacientes com aldosteronismo primário.[31]
Deve-se tomar precauções para evitar falsas elevações de potássio que mascaram a hipocalemia. As seguintes medidas são recomendadas:[72]
Evitar cerrar os punhos e soltar o torniquete depois de fazer punção venosa.
Aguardar pelo menos 10 segundos antes de retirar o sangue.
Usar uma seringa e agulha em vez de um Vacutainer para que o sangue possa ser retirado de maneira lenta e cautelosa e, então, virar para baixo com cuidado o lado do tubo de amostra aberto.
Medir o potássio no plasma e não no soro.
Separar o plasma das células em até 30 minutos da coleta.
Resultado
normais ou baixas
relação aldosterona/renina
Exame
Este é o teste de rastreamento mais confiável disponível.[10][28][41][70]
Existe uma zona cinza nas relações entre 20 e 35. Alguns consideram como rastreamento positivo uma proporção >20 em combinação com uma concentração plasmática de aldosterona >15 nanogramas/dL.[39] No entanto, essa abordagem desconsiderará alguns pacientes com aldosteronismo primário (mais de um terço em uma série), incluindo aqueles com adenoma produtor de aldosterona (um quinto) que têm níveis mais baixos de aldosterona plasmática.[27]
Os diuréticos devem ser descontinuados por, pelo menos, 6 semanas, e outros medicamentos interferentes por, pelo menos, 2 semanas (de preferência 4) antes de medir a relação, substituídos por outros medicamentos com menor efeito sobre os resultados, como verapamil de liberação lenta (com ou sem hidralazina), prazosina e moxonidina, para manter o controle da hipertensão.[6][71][72][85]
A hipocalemia deve ser corrigida e o paciente deve ser incentivado a seguir uma dieta sem restrições de sal antes da medição da relação.
Por causa dos efeitos da postura e da hora do dia, a sensibilidade do exame é maximizada coletando-se o sangue no meio da manhã em pacientes sentados que ficaram na posição ereta (sentados, em pé ou andando) por 2 a 4 horas.[6][71][72]
A proporção deve ser considerada apenas como um teste de rastreamento e deve ser medida mais de uma vez (serialmente se as condições de amostragem, incluindo medicamentos, estiverem sendo alteradas) antes que se decida realizar um teste de supressão para confirmar ou excluir definitivamente o diagnóstico.
A renina pode ser medida em termos de sua atividade enzimática (atividade de renina plasmática, ARP) ou massa (concentração de renina ativa direta, RAD). A ARP reflete melhor os níveis de angiotensina II e tem menor probabilidade de produzir resultados enganosos por causa das mudanças nas concentrações de substrato (angiotensinogênio) (por exemplo, devido ao ciclo menstrual ou devido ao tratamento com hormônios femininos para fins contraceptivos ou reposição hormonal em mulheres menopausadas).[80][81][106]
Ensaios imunométricos automatizados para medir RAD têm sido amplamente adotados por serem mais rápidos e mais práticos que ARP. No entanto, um trabalho significativo é necessário para validar e melhorar esses métodos para um padrão aceitável. Enquanto isso, ARP continua sendo a abordagem preferida.
Resultado
como alternativa, a relação é >70 para aldosterona em picomol/L e concentração de renina ativa direta em mU/L; relação >20 para aldosterona plasmática em nanogramas/100 mL (ou nanogramas/dL) e atividade de renina plasmática em nanogramas/mL/hora
Investigações a serem consideradas
teste de carga oral de sal
Exame
Os pacientes ingerem >200 mmol/dia de sódio (aproximadamente 6 g/dia) por 3 dias.[28] A aldosterona urinária (junto com o sódio urinário) é medida em uma coleta de urina de 24 horas, começando às 8h da manhã do dia 3 até a manhã do dia 4.[28][86]
Os pacientes devem receber suplementação adequada de cloreto de potássio de liberação lenta para manter o potássio plasmático na faixa normal.
O teste pode ser realizado em casa, mas não na presença de hipertensão grave, hipocalemia, insuficiência renal ou arritmia cardíaca.[86] Existem possíveis problemas relacionados à integridade da coleta de urina e à precisão e interpretação das medições de aldosterona urinária.[107]
Resultado
O nível de aldosterona urinária de 24 horas >12 microgramas/dia torna o aldosteronismo primário altamente provável
teste de infusão de soro fisiológico
Exame
Realizado em ambiente hospitalar.[86] Dois litros de soro fisiológico são administrados por via intravenosa ao longo de 4 horas, começando entre 8h e 9h30.[28]
Amostras de sangue para renina e aldosterona (e cortisol e potássio plasmático) são coletadas no tempo zero e no final da infusão de 4 horas.
Os pacientes devem permanecer sentados durante o período de 30 minutos antes da infusão de soro fisiológico e durante toda a infusão.[87]
Resultado
aldosterona plasmática pós-infusão de >170 pmol/L (>6 ng/dL) confirma aldosteronismo primário (desde que a concentração plasmática de cortisol seja menor que o valor obtido na linha basal)
teste genético
Exame
O defeito genético no hiperaldosteronismo familiar do tipo I (HF-I) é um "gene híbrido".[88] Os exames foram realizados inicialmente em laboratórios genéticos especializados usando um Southern blot.[45] Uma abordagem mais rápida baseada em reação em cadeia da polimerase longa está mais amplamente disponível agora.[88]
Em pacientes com aldosteronismo primário de início precoce com teste negativo para o gene híbrido, deve-se considerar o teste genético para mutações em KCNJ5, CACNA1H e CLCN2.
Resultado
positivo para gene híbrido em pacientes com HF-I
tomografia computadorizada (TC) da adrenal
Exame
Detecta quase todos os carcinomas adrenocorticais produtores de aldosterona (devido a seu tamanho geralmente grande), mas não detecta aproximadamente 50% dos adenomas produtores de aldosterona e pode ser enganoso demonstrando nódulos não funcionantes na glândula contralateral à que contém um adenoma produtor de aldosterona ou em pacientes com hiperplasia adrenal bilateral.[6][71][108]
Importante para detectar lesões adrenais que exigem a consideração da remoção com base apenas no tamanho (e, portanto, em seu potencial maligno; por exemplo, aquelas com pelo menos 2.5 cm).
Útil para localizar veias adrenais, o que facilita a canulação com êxito durante a amostragem venosa adrenal subsequente.[6][98][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando lesão na glândula adrenal direita em paciente com adenoma produtor de aldosterona no lado direitoDo acervo pessoal do Dr. Michael Stowasser; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando lesão na glândula adrenal direita em paciente com hiperplasia adrenal bilateralDo acervo pessoal do Dr. Michael Stowasser; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
detecção de lesão adrenal com efeito de massa
amostragem da veia adrenal
Exame
A amostragem venosa adrenal (AVA) por um radiologista experiente é recomendada quando o tratamento cirúrgico é viável e desejado pelo paciente para diferenciar doença adrenal unilateral da bilateral.[28][70] Algumas diretrizes sugerem que a AVA pode ser contornada em pacientes com idade <35 anos com adenoma unilateral antes de proceder à adrenalectomia unilateral.[10][28][41]
Para evitar os efeitos de postura e variação diurna nos níveis de esteroide, a amostragem deve ser realizada pela manhã depois de ficar em decúbito à noite. Deve-se evitar estresse, e a canulação venosa deve ser protelada até o início do procedimento.
Uma veia adrenal até uma veia periférica ou um baixo gradiente de cortisol na VCI de pelo menos 3.0 (pelo menos 5.0 se a estimulação do hormônio adenocorticotrófico for usada) indica uma boa canulação. O cálculo da relação aldosterona/cortisol para cada amostra venosa adrenal e periférica (ou VCI) corrige para as diferenças de diluição do sangue venoso adrenal com não adrenal e é essencial para a interpretação.
Se a relação aldosterona/cortisol de um lado for significativamente maior (>2 vezes maior) que a relação venosa periférica simultânea, com uma relação não superior à periférica no outro lado, considera-se que o estudo demonstra lateralização, o que indica que a adrenalectomia unilateral deve curar ou melhorar consideravelmente a hipertensão.
Os níveis de aldosterona (não corrigidos para cortisol) medidos no lado da glândula normal suprimida sempre são mais altos que os periféricos devido aos efeitos do hormônio adrenocorticotrófico e do potássio e, portanto, podem passar a impressão equivocada de produção de aldosterona autônoma adrenal bilateral.[6][71][98][109]
Na circunstância incomum em que um paciente com aldosteronismo primário também apresenta suspeita de superprodução adrenal autônoma de cortisol baseada em teste de supressão noturna com dexametasona, deve-se considerar usar metadrenalina (em vez do cortisol) para avaliar o sucesso da canulação venosa adrenal e para corrigir os níveis de aldosterona para diferenças na diluição de sangue venoso adrenal.[110][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resultados da amostragem venosa adrenal de paciente com adenoma produtor de aldosterona no lado esquerdoDo acervo pessoal do Dr. Michael Stowasser; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
a produção de aldosterona se lateraliza para uma das glândulas adrenais nas formas unilaterais (por exemplo, carcinoma ou adenoma produtor de aldosterona [APA], hiperplasia adrenal unilateral); a produção é bilateral nas formas bilaterais (geralmente na hiperplasia adrenal bilateral, mas também em APAs bilaterais)
ressonância nuclear magnética (RNM) adrenal
Exame
Assim como a TC, ela pode não detectar os adenomas produtores de aldosterona menores e pode ser enganosa por demonstrar nódulos não funcionais na glândula contralateral à que contém um adenoma produtor de aldosterona ou em pacientes com hiperplasia adrenal bilateral.[93][108][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Adenoma produtor de aldosteronaDo acervo pessoal do Dr. Michael Stowasser; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
detecção de lesão adrenal com efeito de massa
teste de estimulação de postura
Exame
Aldosterona plasmática medida às 07h00 ou 08h00 após ficar em decúbito à noite e, novamente, às 10h00 após 2 a 3 horas de postura ereta (sentado, em pé ou andando).[94][96][97]
Resultado
responsivo à aldosterona plasmática (aumenta pelo menos 50% em relação ao valor basal) em adenoma produtor de aldosterona responsivo à angiotensina II e na maioria dos casos de HAB; não responsivo em adenoma produtor de aldosterona não responsivo à angiotensina II, em hiperaldosteronismo familiar tipo I e em alguns casos de HAB
teste de infusão de angiotensina II
Exame
A aldosterona plasmática é medida inicialmente e 60 minutos após o início de uma infusão intravenosa de angiotensina II, administrada a uma taxa de 2 nanogramas/kg/minuto no início da manhã após ficar em decúbito à noite.[95][96][97]
Resultado
responsivo à aldosterona plasmática (aumenta pelo menos 50% em relação ao valor basal) em adenoma produtor de aldosterona responsivo à angiotensina II e na maioria dos casos de HAB; não responsivo em adenoma produtor de aldosterona não responsivo à angiotensina II, em hiperaldosteronismo familiar tipo I e em alguns casos de HAB
esteroides híbridos urinários de 24 horas (18-hidroxi e 18-oxocortisol)
Resultado
elevados no adenoma produtor de aldosterona não responsivo à angiotensina II e no hiperaldosteronismo familiar tipo I; normais na hiperplasia adrenal bilateral e na maioria dos casos de adenoma produtor de aldosterona responsivo à angiotensina II
teste de supressão de dexametasona
Exame
Medir o cortisol sérico e o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) das 8 às 9 da manhã. Repetir o cortisol sérico das 8 às 9 da manhã no dia seguinte após administração de dexametasona às 11 da noite.
Resultado
a falha de cortisol sérico na supressão de <2 microgramas/100 mL, acompanhada por um hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) baixo (pré-dexametasona), sugere superprodução adrenal autônoma concomitante de cortisol
Novos exames
PET-CT com ¹¹ C-metomidato
Exame
A imagem nuclear usando PET-CT com metomidato marcado como um ligante de CYP11B1 e CYP11B2 foi proposta como uma alternativa viável para amostragem da veia adrenal, ou como adjuvante para AVA em casos difíceis.[102][103]
Resultado
detecção da captação do isótopo unilateral em pacientes com adenoma produtor de aldosterona
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