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Aanpak van slaapklachten en insomnie (slapeloosheid) bij volwassenen in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2018Prise en charge des problèmes de sommeil et de l’insomnie chez l’adulte en première lignePublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2018

É importante identificar e otimizar o tratamento de qualquer comorbidade clinica (por exemplo, dor crônica, fogacho, hipertireoidismo, distúrbio vesical, apneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou síndrome das pernas inquietas) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtorno por uso de substâncias, estresse agudo ou trauma) que possam estar contribuindo para a insônia crônica.[78]​​​

Revise os medicamentos habituais do paciente para determinar se eles incluem medicamentos que podem causar ou piorar a insônia, como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos ou sedativos; em caso afirmativo, considere se é possível diminuir a dosagem e/ou utilizar o medicamento em outro horário do dia para reduzir o impacto sobre o sono.

Manejo da insônia aguda

A insônia aguda dura menos de 3 meses e geralmente ocorre em resposta a um estressor identificável.[1]​​[2]​​ A insônia aguda é muito comum e frequentemente transitória, e nem sempre requer tratamento.[106] Observe que as classificações diagnósticas atuais não têm critérios de gravidade quantitativos para o distúrbio de insônia; cabe ao médico julgar o que é grave o suficiente para ser tratado.[7]

Primeiro, identifique os potenciais estressores que podem estar atrapalhando o sono (por exemplo, estresse relacionado ao trabalho ou dificuldades no relacionamento) e estimule o paciente a abordar essas questões, se possível. Pergunte sobre estratégias de enfrentamento mal-adaptativas, como cochilos diurnos ou uso de estimulantes, e ofereça conselhos sobre como evitá-los, bem como sobre medidas gerais de higiene do sono.[106] Os objetivos do tratamento de curto prazo para a insônia aguda incluem reduzir pensamentos alarmantes associados à insônia, a fim de proteger contra o desenvolvimento de respostas cognitivas, emocionais e comportamentais contraproducentes à insônia, as quais são fatores de risco para que a insônia transitória evolua para uma condição crônica. 

Terapias não farmacológicas para a insônia aguda

A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é uma abordagem de primeira linha para a insônia aguda. Foi demonstrado que a TCC-I é efetiva para a insônia crônica.[107]​ As evidências de seu uso na insônia aguda são limitadas, mas promissoras.​[4][5][6]​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado investigou o efeito de um ciclo de TCC-I de 1 semana, ministrado pela internet, em pacientes com insônia aguda. Após 12 semanas, a incidência de progressão para insônia crônica foi significativamente menor no grupo da TCC-I em comparação aos controles (33.3% vs. 65.8%).[4] Outros pequenos estudos sugeriram que uma única sessão de 60 a 70 minutos de TCC-I para insônia aguda é eficaz na redução da gravidade da insônia.[5][6]

Dependendo da avaliação do problema, um profissional da saúde pode identificar o componente relevante da TCC-I para um paciente específico. Isso requer uma compreensão dos princípios principais da TCC-I, os quais abrangem:[108]

  • Aprender abordagens para diminuir a vigilância e se tornar mais hábil em induzir um estado de relaxamento. Não há evidências de que qualquer abordagem, como relaxamento muscular progressivo, auto-hipnose, meditação ou atenção plena, seja mais efetiva. Cada abordagem requer prática. A atenção plena gera explicitamente uma mentalidade cognitiva que aborda outro elemento importante da TCC-I, ou seja, abandonar a necessidade de prever o que vai acontecer e permanecer no momento. Essa abordagem permissiva, que estimula a curiosidade em vez de fomentar a expectativa de um desfecho desejado, visa eliminar a ansiedade de desempenho relacionada ao sono.

  • Reestruturação cognitiva, onde uma pessoa aceita a realidade de que o sono está fora de controle e, portanto, o foco está em se render a qualquer coisa que aconteça em relação ao sono. A necessidade de controle é redirecionada para a remoção de impedimentos ao sono, como administrar a higiene do sono, envolver-se no controle de estímulos para reduzir o tempo na cama quando não estiver dormindo e evitar sinais de passagem do tempo.

  • Evitar sinais de passagem do tempo, porque verificar as horas pode se tornar estimulante devido à preocupação com o tempo gasto acordado, a limitação das oportunidades para o sono e, preocupação com as funções diurnas.[109]

  • Reduzir o tempo na cama se não estiver dormindo, criando uma zona de proteção para onde ir em caso de desconforto ou frustração na cama, para que o paciente possa restaurar seu estado emocional e fisiológico fazendo uma atividade calmante e relaxante fora da cama. A pessoa é instruída a retornar para a cama quando sentir sono. É preciso cautela para administrar a expectativa do paciente de que o sono ocorrerá, porque se o sono for esperado e não ocorrer, isso pode levar a uma frustração contraproducente, em vez da aceitação de que a TCC-I é um programa de treinamento projetado para reduzir o tempo na cama sem dormir e exigirá implementação repetida para que os benefícios sejam acumulados. Esse processo pode ser repetido, sempre removendo-se a expectativa de que o sono ocorra sob demanda e substituindo-a por um foco no relaxamento. A terapia de aceitação e comprometimento visa quebrar o ciclo vicioso de tentar controlar o sono. O controle nesse cenário, ou seja, adotar a expectativa de que o sono ocorra, foi proposto para inibir a expressão automática do sono e, assim, piorar a dificuldade para dormir. Essa abordagem emprega a atenção plena para deslocar a expectativa de sono.

  • A restrição do sono pode ser necessária se uma pessoa passa muito tempo na cama sem dormir. Isso é abordado se compreender a eficiência do sono, a qual se relaciona à porcentagem de tempo na cama dormindo em vez de desperto.[110]​ Isso pode parecer inicialmente contraintuitivo para o paciente que passa mais tempo na cama para compensar menos sono e, portanto, requer uma compreensão da lógica dessa abordagem, que é aumentar a probabilidade de dormir reduzindo a oportunidade de dormir, e começa com a definição de um horário firme para acordar.

  • Identificar e mudar as cognições negativas que gerem alarme. Isso envolve dar exemplos de como tais cognições criam alarme para que uma pessoa possa rever seus pensamentos relacionados a não dormir e alterar aqueles que forem autodestrutivos. Foi demonstrado que mudar essas crenças desadaptativas em relação ao sono provoca uma mudança significativa na gravidade da insônia.[111]

A higiene do sono e uma discussão sobre técnicas de relaxamento para reduzir a vigilância e redirecionar a atenção do desejo de dormir para ficar confortável na cama e aceitar que o início do sono está fora de controle são intervenções apropriadas e se baseiam nos princípios-chave da TCC-I. Estas são opções de tratamento não farmacológico adequadas para a insônia aguda, especialmente nos pacientes que preferem não usar medicamentos ou que têm resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]​​ As evidências para a maior parte das terapias não farmacológicas para insônia (exceto a TCC-I) são limitadas e insuficientes para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos não farmacológicos.[124]​ Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento efetivo para a insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125]

Farmacoterapia para a insônia aguda

Apesar de uma falta de evidências de estudos controlados sobre insônia aguda, os mesmos hipnóticos com uma base de evidências para uso na insônia crônica são considerados de primeira linha para a insônia aguda.

O uso de curto prazo de um hipnótico é uma opção apropriada a ser considerada nos pacientes com insônia aguda grave ou associada a sofrimento substancial, quando uma melhora rápida dos sintomas é desejável, e/ou nos cenários onde houver acesso limitado ou nenhum acesso a tratamentos comportamentais, se o paciente não puder ou não quiser participar da terapia comportamental ou se a terapia comportamental tiver sido tentada e considerada inefetiva.​[104]​​​[126]

O fator essencial para se selecionar um hipnótico apropriado baseado em evidências é determinar se o paciente está com dificuldade para iniciar o sono, dificuldade para manter o sono, ou tanto dificuldade para iniciar quanto para manter o sono.

  • Para os pacientes com dificuldades de início do sono, os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona), antagonistas duplos do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant, lemborexant, daridorexant) ou ramelteon (um agonista do receptor de melatonina) são todas escolhas razoáveis de primeira linha.[104]​ Os ensaios clínicos de fase 3 mostraram que esses agentes melhoram os desfechos do sono determinados subjetiva e objetivamente (polissonografia [PSG]) e diminuem a latência do sono em comparação com o placebo.[127][128]​​​​

  • Para os pacientes com dificuldade em manter o sono ou com despertar precoce, as escolhas de primeira linha incluem os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos com meias-vidas mais longas (ou seja, zolpidem e eszopiclona), a doxepina (um antidepressivo tricíclico com propriedades anti-histamínicas) ou um antagonista duplo do receptor de orexina.[104] Todos esses medicamentos têm a capacidade de diminuir os despertares após o início do sono e aumentar o tempo total de sono.[104]

  • Para os pacientes com dificuldade combinada tanto para iniciar quanto para manter o sono, o zolpidem e a eszopiclona, e os antagonistas duplos do receptor de orexina, parecem ser escolhas efetivas.

Consulte as seções abaixo para obter uma discussão mais detalhada desses medicamentos, incluindo a farmacologia, as evidências de seu uso, e considerações de segurança.

Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia aguda durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados aos hipnóticos comuns durante a gestação.

Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a insônia é persistente; se a insônia persistir e atender a critérios diagnósticos para insônia crônica, siga as orientações para tratamento da insônia crônica.[126]

Manejo da insônia crônica

Uma insônia que dura 3 meses ou mais é considerada crônica.[1][2]​​

As opções de tratamento para os pacientes cuja insônia crônica não responder ao tratamento das condições comórbidas incluem TCC-I, abordagens de higiene do sono, ou farmacoterapia. É importante adotar uma abordagem individualizada de tratamento, com base nas preferências do paciente, na gravidade da insônia, nos riscos e benefícios do tratamento, e na disponibilidade das opções de tratamento do especialista, como a terapia cognitivo-comportamental.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento inicial com terapia comportamental, como a TCC-I, se disponível, provavelmente proporcionará o melhor equilíbrio entre eficácia e segurança.​[124][129][130]​​ No entanto, a TCC-I isolada não é uma estratégia efetiva para todos os pacientes: por exemplo, quando o acesso ao serviço for limitado ou inexistente, quando houver incapacidade ou falta de disposição para participar da terapia, ou na ausência de resposta ao tratamento. Nesse cenário, o tratamento farmacológico pode ser indicado.[104]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável.[131][132] Caso seja necessário um agente farmacológico durante a gestação, procure a orientação de um especialista. 

Terapias não farmacológicas para insônia crônica

A TCC-I, uma terapia não farmacológica multicomponente, demonstrou ser efetiva no tratamento da insônia em longo prazo, mas requer comprometimento do paciente, adesão sustentada e treinamento do profissional.[112][124]​​​[133][134][135]​ A TCC-I resulta em melhora significativa dos sintomas mesmo após 12 meses, e pode ser benéfica isoladamente ou em combinação com um hipnótico.[113] A TCC-I também parece ser eficaz em unidades básicas de saúde e em cenários comunitários.[136][137]​ No entanto, na prática, os pacientes são encaminhados à TCC-I com relativamente pouca frequência, devido às barreiras para seu uso, principalmente nas unidades básicas de saúde; essas barreiras incluem o acesso limitado dos médicos à TCC-I e a especialistas em medicina do sono comportamental, bem como barreiras por parte do paciente, como falta de conhecimento, crenças equivocadas sobre o tratamento e dificuldades de acessibilidade.[138]

A TCC-I é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC-I digital ou TCCd-I). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd-I sugerindo que sua efetividade é comparável à da TCC-I presencial.[107][112][139]​​[140]​​ A TCCd-I tem o potencial de aumentar o acesso do paciente à TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos mais opções entre os tratamentos baseados em evidências (TCC-I ou farmacoterapia) para a insônia.[129][141]

As intervenções comportamentais direcionadas às afecções subjacentes demonstraram ser efetivas no tratamento da insônia comórbida com outras condições, como a doença de Alzheimer e o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT).[142][143][144]​​​​ Há evidências que sugerem que a TCC-I reduz os sintomas de depressão comórbida nos pacientes com insônia, principalmente quando realizada presencialmente.[145][146][147]​​​ Foi demonstrado que o tratamento da insônia com TCC-I melhora a qualidade de vida, previne a depressão e possivelmente melhora os biomarcadores cardiometabólicos, como a proteína C-reativa e a hemoglobina glicada (HbA1c).[29][148]​​[149]

A evidência para outras terapias não farmacológicas (isto é, não TCC-I) para insônia é limitada e insuficiente para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos.[124] Se a TCC-I não estiver disponível ou não for desejada, a higiene do sono, a reestruturação cognitiva e as técnicas de relaxamento são opções de tratamento não farmacológico apropriadas para a insônia, especialmente nos pacientes que preferem não usar medicamentos ou que têm resposta insatisfatória aos hipnóticos.[112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos que favoreçam o sono, como:

  • evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (bem como alimentos que contenham cafeína), várias horas antes de deitar

  • evitar álcool ao deitar

  • evitar dispositivos digitais emissores de luz azul (por exemplo, smartphones/computadores) perto de deitar-se

  • estabelecer uma hora regular para deitar e acordar; evitar passar muito tempo na cama tentando dormir

  • evitar cochilos prolongados durante o dia

  • aceitar que o início do sono é involuntário e está fora do controle da pessoa

  • adotar uma abordagem mais permissiva ao sono, controlando e removendo impedimentos, mas aceitando que o sono acontecerá, mas não sob demanda, tentando-se dormir apenas quando se estiver com sono

  • fazer exercícios regularmente, especialmente no final da tarde ou no fim do dia

  • permitir tempo adequado para relaxar antes de ir para a cama

  • garantir que o ambiente seja propício ao sono, certificando-se de que a cama e a roupa de cama sejam confortáveis, que o quarto esteja escuro e silencioso e que a temperatura e a umidade estejam controladas; e

  • evitar ficar olhando o relógio durante o período de sono.

Não há evidências suficientes de que as técnicas de higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando combinadas com outras intervenções específicas.[125] Os resultados de uma metanálise sugerem que a educação sobre a higiene do sono é consideravelmente menos eficaz que a TCC-I, mas que está associada a uma melhora pequena a moderada dos sintomas de insônia; com base em dados atuais, não está claro se a educação sobre a higiene do sono tem um papel no modelo de cuidados escalonado para a insônia.[150]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e biofeedback. A terapia de controle de estímulos e a terapia de restrição do sono também são eficazes e constituem técnicas recomendadas para o tratamento de insônia crônica.[125][133]

Os tratamentos não farmacológicos são benéficos quando empregados sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet. Os efeitos dos tratamentos de autoajuda, como exercícios, são pequenos a moderados.[151][152][153]

Tratamentos complementares, fitoterápicos ou alternativos foram considerados para o tratamento da insônia, mas os estudos não apoiam o seu uso, ou são necessárias investigações adicionais para determinar sua eficácia.[154][155][156][157][158][159][160][161][162]

Terapias farmacológicas para insônia crônica

O fornecimento de um hipnótico em curto e potencialmente em longo prazo é uma opção de segunda linha apropriada para os pacientes com insônia crônica. A TCC-I deve ser oferecida como primeira opção, mas se a insônia tiver se tornado grave e o paciente estiver em sofrimento, ou se ele não conseguir ou não quiser aceitar a TCC-I, ou não tiver respondido à TCC-I, considere prescrever um hipnótico.

Uma base de evidências maior apoia agentes hipnóticos individuais para tratar insônia crônica do que aquela para a insônia aguda. Um elemento essencial na escolha de um agente hipnótico específico com base em evidências é primeiro determinar se o paciente está tendo dificuldade para iniciar o sono, dificuldade para manter o sono ou dificuldade para iniciar e manter o sono.[104]

  • Para os pacientes com dificuldade apenas para iniciar o sono, os hipnóticos que demonstram capacidade comprovada de reduzir a latência do sono e conferem segurança razoável incluem os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos e o ramelteon.[104] Os antagonistas duplos do receptor de orexina também são escolhas razoáveis, com base em ensaios clínicos de fase 3.[127][128][163][164][165][166][167]​​​

  • Para os pacientes com dificuldade em manter o sono apenas, os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos com meias-vidas mais longas (ou seja, zolpidem e eszopiclona), a doxepina (um antidepressivo tricíclico com propriedades anti-histamínicas) e o agonista duplo do receptor de orexina suvorexant demonstram eficácia e segurança aceitáveis.[104] O lemborexant e o daridorexant mostram perfis favoráveis com base em ensaios clínicos de fase 3 patrocinados. Todos esses hipnóticos têm evidências de eficácia na redução da insônia após o estabelecimento do sono, no aumento da eficiência do sono e no aumento do tempo total de sono.[104]

  • Para os pacientes com dificuldade combinada tanto para iniciar quanto para manter o sono, o zolpidem e a eszopiclona, e os antagonistas duplos do receptor de orexina, parecem ser escolhas efetivas.

Agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos

  • Os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem, zaleplon, eszopiclona) também são conhecidos como "medicamentos Z". Esses medicamentos se ligam preferencialmente à subunidade alfa do receptor GABA A.[168]​ Eles exercem seus efeitos aumentando a atividade GABAérgica do sistema nervoso central, resultando na inibição dos neurônios excitatórios.

  • Embora atuem de maneira farmacologicamente semelhante aos benzodiazepínicos clássicos, suas meias-vidas são muito mais curtas. Devido às suas meias-vidas curtas, é improvável que os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos produzam sedação e comprometimento da função (em doses terapêuticas) durante as horas ativas do dia, começando 7 a 8 horas após a dose.[169]​ As doses podem ser ajustadas para baixo ou para cima facilmente para permitir uma melhora imediata no sono ou para diminuir efeitos adversos.

  • Os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos são agora geralmente considerados mais seguros que os benzodiazepínicos tradicionais, mas continua a haver alguma controvérsia sobre esta questão e se alguma diferença de predisposição é baseada principalmente em suas propriedades de meia-vida favoráveis ou devido a uma diferença farmacodinâmica relacionada à classe.[170]

  • Todos esses medicamentos mostram eficácia comprovada na redução da latência do sono e, para o zolpidem e a eszopiclona, na redução da insônia após o estabelecimento do sono e nos aumentos do tempo total de sono e da qualidade do sono, com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas (diário do sono) em estudos de curto prazo.[104]

Antagonistas duplos do receptor de orexina

  • Os antagonistas duplos do receptor de orexina (por exemplo, suvorexant, lemborexant, daridorexant) promovem o sono ao bloquear a ligação dos neuropeptídeos que estimulam a vigília, orexinas A e B, aos receptores de orexina 1 e 2.

  • Evidências acumuladas apoiam sua eficácia na redução da latência do sono, da insônia após o estabelecimento do sono e no tempo total de sono com base em medidas objetivas (PSG) e subjetivas.[127][128][163][164][165][166]​ Faltam estudos de longo prazo para esses agentes.

Ramelteon

  • Um agonista do receptor de melatonina que demonstrou reduzir a latência do sono, mas provavelmente é inefetivo para a manutenção do sono.[104][171]​[172]

Não há evidências claras que sustentem a superioridade de uma classe recomendada de hipnóticos sobre outra.[173][174]​​​ A escolha do medicamento deve ser adaptada ao fenótipo da insônia e à consideração de sua segurança e tolerabilidade. Oriente os pacientes a tomarem seus medicamentos cerca de 30 minutos antes de dormir, de preferência entre 21h e 1h, e a permanecerem na cama pelo menos 7 a 8 horas antes de acordar. Os pacientes devem tentar evitar levantar e caminhar no meio da noite, e evitar dirigir até que a tolerabilidade do medicamento seja estabelecida.

Os hipnóticos podem ser usados isoladamente ou em conjunto com terapias não farmacológicas. Uma revisão de ensaios clínicos randomizados e controlados sugere que a inserção direcionada e de tempo limitado de zolpidem em um ciclo de TCC-I pode permitir que certos pacientes concluam com sucesso sua TCC-I sem prejuízo de seus desfechos de longo prazo relacionados à TCC-I.[175]​ Entretanto, apenas alguns estudos controlados abordam esse tópico em relação a tratamentos comportamentais e farmacológicos combinados ou adjuvantes.[176]​ Portanto, as evidências atuais para essa abordagem devem ser consideradas fracas.

Os anti-histamínicos sedativos, como a difenidramina e a doxilamina, às vezes são usados para tratar a insônia, mas as evidências de sua segurança e eficácia são limitadas.[104][177][178]​​​ O uso desses agentes deve ser evitado.

Populações de pacientes especiais

Gestação

  • Nenhum hipnótico é indicado para uso em gestantes. Os tratamentos comportamentais são a opção preferencial, mas se os hipnóticos puderem ser indicados com base na determinação de risco/benefício, eles devem ser prescritos preferencialmente junto com a contribuição de um especialista e uma abordagem de manejo colaborativo com um psiquiatra e/ou obstetra com experiência na prescrição desses agentes durante a gravidez.

Idosos

  • Tratar os pacientes idosos com hipnóticos representa um desafio porque eles são mais propensos a eventos adversos relacionados à medicação, mas há poucas evidências de qualidade para dar suporte a perfis de danos aceitáveis versus a eficácia na escolha entre os agentes. Os pacientes idosos geralmente apresentam comorbidades clinicas e tomam outros medicamentos, o que aumenta o risco de interação medicamentosa e de interação doença-medicamento com o agente hipnótico.

  • Um dos eventos adversos mais preocupantes e que ocorrem com maior frequência nos pacientes idosos são as quedas. Os critérios BEERs da American Geriatric Society (AGS) para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas dos receptores de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas.[179]

  • Pode-se supor, como os antagonistas duplos do receptor de orexina existem há um período muito mais curto que os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos, que não existem dados reais suficientes para outros hipnóticos quando comparados com os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Alguns ensaios controlados e análises de subgrupos indicam um perfil de risco/benefício favorável para os antagonistas duplos do receptor de orexina nos pacientes idosos.[180]​ Uma minoria de pacientes apresenta sonolência como um efeito adverso.​[165][181]​​​​ Um estudo controlado comparou o lemborexant, o zolpidem e placebo em adultos com 55 anos ou mais com insônia. O lemborexant e o zolpidem mostraram eficácia amplamente comparável; no entanto, quedas e eventos leves de paralisia do sono ocorreram apenas no braço do lemborexant. As quedas não foram consideradas relacionadas ao tratamento.[182]

  • Os dados atuais são insuficientes para determinar se os antagonistas duplos do receptor de orexina oferecem um perfil de risco/benefício mais favorável nos idosos que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos. Nenhuma evidência definitiva dá suporte a um aumento do risco por uma classe recomendada de hipnóticos em relação à outra. Os autores não recomendam evitar o,s agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos, como classe para os idosos. Os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos têm meias-vidas excepcionalmente curtas que permitem uma dosagem direcionada, uma potencial vantagem farmacológica ainda não testada no mundo real em comparação com agentes de meia-vida mais longa, como os antagonistas duplos do receptor de orexina. Deve ser determinado um perfil individualizado do risco versus benefício que leve em consideração fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades e medicamentos coexistentes, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e valores e preferências do paciente.

Considerações sobre terapia farmacológica em pacientes com condições comórbidas

depressão ou ansiedade

  • Foi demonstrado que os hipnóticos são eficazes no tratamento da insônia comórbida com ansiedade e depressão.[183][184][185][186][187]​ Um estudo controlado de pacientes deprimidos com insônia tratados com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) demonstrou uma diminuição na probabilidade de suicídio com o zolpidem em comparação com placebo.[188]

  • Os antidepressivos sedativos, como a mirtazapina ou a paroxetina, podem ser uma escolha apropriada para as pessoas com depressão ativa e insônia.[189]​ A eficácia e a segurança da mirtazapina (um antidepressivo tetracíclico) para a insônia não foram estabelecidas, e há risco de sedação diurna e efeitos adversos metabólicos. A paroxetina, um ISRS, produz efeitos adversos potencialmente anticolinérgicos e um potencial substancial para interações medicamentosas devido à sua potente capacidade de inibir o citocromo CYP2D6. O julgamento clínico sobre o uso da mirtazapina ou da paroxetina em monoterapia para os pacientes com depressão, em comparação ao tratamento combinado com um antidepressivo não sedativo e um hipnótico, deve ser feito de forma individualizada caso a caso, o que inclui a consideração da preferência do paciente. Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de um antidepressivo ou ansiolítico adequado para esses pacientes. Um estudo controlado demonstrou que o tratamento efetivo do transtorno depressivo maior com um ISRS permitiu uma descontinuação perfeita da eszopiclona coadministrada em 8 semanas.[190]

  • A trazodona é um hipnótico amplamente prescrito em doses geralmente menores do que aquelas estabelecidas como efetivas para a depressão.[177]​ A American Academy of Sleep Medicine informa que os danos deste medicamento superam seus benefícios.[104]​ Foram relatados eventos adversos graves relacionados à descontinuação.

  • A dose da doxepina não deve ser aumentada acima das doses aprovadas para insônia a fim de se tentar aproximar das doses potencialmente efetivas para a depressão.

Demência

  • Existem poucas evidências para ajudar a orientar as opções de tratamento farmacológico para os pacientes com demência e insônia comórbida.[191]​ Os autores recomendam uma abordagem semelhante à recomendada para prescrição de hipnóticos em idosos, considerando primeiro as opções comportamentais para insônia.

  • Os antidepressivos e antipsicóticos sedativos são comumente usados para essa condição, apesar das preocupações consideráveis quanto ao uso desses medicamentos não comprovados para a insônia primária em um grupo tão vulnerável de pacientes. Os antipsicóticos trazem um alerta sobre aumento da mortalidade nos pacientes com demência.[192] Além disso, eles conferem um risco substancial de parkinsonismo induzido por medicamentos, aumentando o risco de quedas. Nenhuma evidência confiável sustenta que esses medicamentos devam ser usados no lugar dos hipnóticos estabelecidos que são comprovadamente seguros e efetivos na população geral para a insônia não complicada (ou seja, sem psicose ou agitação intensa).

  • O tratamento ideal da doença de Alzheimer com uma combinação de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina pode ajudar a aliviar o distúrbio do sono.[193][194]​​​​ As modificações comportamentais e ambientais que permitam o realinhamento circadiano podem ser as mais úteis.[195][196]​​

  • Embora a trazodona tenha demonstrado alguma eficácia para a insônia em pacientes com demência, existem preocupações quanto à sua longa meia-vida, ao risco de quedas, propensão a interações medicamentosas (por exemplo, com medicamentos serotoninérgicos), atividade cardiovascular (por exemplo, hipotensão ortostática) e sedação diurna.[197][198][199]​​​

Considerações de segurança para os hipnóticos

Os prescritores devem discutir considerações de segurança com os pacientes ao prescreverem hipnóticos.

Comportamentos relacionados ao sono complexos

  • Houve vários relatos desse evento adverso raro, mas potencialmente muito grave. Os relatos incluem sonambulismo, alimentar-se durante o sono, dirigir durante o sono, ligar o fogão e até mesmo usar uma arma.[200]​ Às vezes, esse comportamento levou a ferimentos graves ou morte.

  • Os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos são contraindicados nos pacientes com história de comportamentos complexos relacionados ao sono induzidos por medicamentos.

  • A maioria dos incidentes ocorreu em pacientes que receberam agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos, mas tais comportamentos ocorreram em associação com todos os hipnóticos, incluindo antagonistas duplos do receptor de orexina.

Efeitos depressores do sistema nervoso central (SNC)

  • Todos os hipnóticos são considerados depressores do SNC. Todos os pacientes que recebem hipnóticos devem ser vigorosamente alertados sobre o potencial dos hipnóticos de aumentar o risco de quedas e acidentes, especialmente ao caminhar no meio da noite, ou de causar problemas para dirigir no dia seguinte. Esses eventos adversos são, em sua maioria, proporcionais à dose e podem ser potencialmente atenuados por dosagens mais baixas.

  • A coadministração com outros depressores do SNC, incluindo álcool e medicamentos sedativos, como opioides, anti-histamínicos, antidepressivos sedativos, antipsicóticos e anticonvulsivantes, deve ser evitada.

Paralisia do sono, cataplexia e sonolência diurna excessiva (SDE)

  • Todos os hipnóticos diminuem o desempenho de forma proporcional à dose. Foi relatado que todos os agentes hipnóticos induzem sonolência excessiva durante o dia, bem como paralisia do sono e cataplexia muito graves, que também podem ocorrer durante as horas ativas do dia. Os antagonistas duplos do receptor de orexina são contraindicados nos pacientes com história de narcolepsia. Deve-se observar que os antagonistas duplos do receptor de orexina têm meias-vidas muito mais longas que os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos, portanto, níveis sanguíneos apreciáveis desses agentes provavelmente estarão presentes por dias nos pacientes após uma única dose. Sonolência diurna, fadiga, comprometimento motor e na capacidade de dirigir, e comprometimento motor diurno foram demonstrados para os antagonistas duplos do receptor de orexina em doses mais altas. Uma metanálise relatando novos eventos adversos do tratamento para antagonistas duplos do receptor de orexina demonstrou um risco relativo de 2.15 para SDE e 3.40 para a paralisia do sono em comparação com o placebo.[201]

Alucinações hipnopômpicas ou hipnagógicas

  • Alucinações hipnagógicas (que ocorrem ao adormecer) e hipnopômpicas (que ocorrem ao despertar) foram relatadas para os hipnóticos e podem estar conectadas ou serem independentes da ocorrência de eventos de cataplexia e paralisia do sono.

Piora da depressão, da probabilidade de suicídio e da impulsividade

  • Os agentes hipnóticos podem agravar a depressão e pensamentos suicidas ou homicidas, além de aumentar a impulsividade, colocando os pacientes em maior risco de agir de acordo com pensamentos perturbados.[202]

Uso indevido ou abuso

  • Uso indevido é o uso de um medicamento para outra finalidade que não a pretendida (por exemplo, tomar zolpidem para um cochilo durante o dia). O abuso refere-se ao uso de uma substância para fins recreativos.

  • Tanto os antagonistas duplos do receptor de orexina quanto os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos são classificados como substâncias controladas, indicando que esses agentes apresentam certa predisposição ao abuso, embora em nível baixo. A predisposição ao uso indevido de hipnóticos parece ocorrer principalmente quando esses agentes são prescritos a pacientes com transtorno por uso de substâncias comórbido.

Dependência, tolerância, abstinência e efeito rebote

  • A dependência, seja física, psicológica ou ambas, pode ocorrer com qualquer hipnótico. A capacidade de induzir tolerância, abstinência ou sintomas de efeito rebote após a descontinuação abrupta parece estar associada a propriedades físicas do agente específico.

  • Os agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos, sendo farmacologicamente semelhantes aos benzodiazepínicos, possuem capacidade para tolerância, efeito rebote e abstinência, embora nas doses prescritas para insônia a incidência pareça baixa e ocorra apenas por algumas noites após a descontinuação.[203]​ O ramelteon e o zaleplon provavelmente têm pouca ou nenhuma propensão a produzirem tais efeitos adversos, mas sua utilidade é limitada. Parece improvável que os antagonistas duplos do receptor de orexina apresentem abstinência ou efeito rebote com base em estudos de fase 3. Um estudo controlado abordando tolerância e zolpidem demonstrou que ocorreram aumentos de doses para indivíduos que tomaram placebo, maiores que para o zolpidem, um resultado que potencialmente apoia o conceito de que a insônia não tratada pode conferir um risco maior para o uso inadequado de medicamentos pelo paciente do que o próprio hipnótico.[204]

Supressão respiratória

  • Como depressores do SNC, todos os hipnóticos podem conferir um aumento do risco de supressão respiratória, especialmente naqueles com comprometimento respiratório comórbido, como apneia obstrutiva do sono (AOS) e DPOC.

  • O ramelteon provavelmente tem a menor predisposição a esse efeito. A doxepina e os antagonistas duplos dos receptores de orexina em estudos controlados mostraram pouco ou nenhum efeito na AOS ou na DPOC leve ou moderada. Não há dados que sustentem a segurança de quaisquer agentes na AOS ou na DPOC graves. As evidências de aumento do risco com as doses recomendadas de agonistas do receptor benzodiazepínico não benzodiazepínicos na AOS leve a moderada não estão claras.

  • O tratamento adequado de qualquer doença respiratória comórbida deve ser buscado ao se considerar a prescrição de hipnóticos.

Duração do tratamento hipnótico

A segurança do uso prolongado de hipnóticos não foi estabelecida. Por esse motivo, algumas diretrizes recomendam limitar o tratamento com hipnóticos a 4-5 semanas, enquanto outras não restringem a duração do tratamento.[104][124]​​​​ A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou todos os hipnóticos desde 2004, sem limitação na duração do tratamento. Alguns estudos controlados indicam que o tratamento em longo prazo com zolpidem e eszopiclona é seguro e eficaz.[205][206]​​​​​ A insônia provavelmente retornará após a interrupção do tratamento, e a insônia não tratada está associada a vários riscos à saúde física e mental.[207][208]​​​

Uma determinação compartilhada do risco/benefício deve ser avaliada para cada indivíduo, incluindo, como um fator importante, a preferência do paciente, a fim de determinar se o paciente deve continuar com o hipnótico por um longo prazo. Em geral, sugerimos tratamento contínuo com um hipnótico recomendado baseado em evidências, conforme descrito aqui, em vez de deixar um paciente com doença recorrente não tratada sem opções. Mesmo que os pacientes não queiram ou não possam recorrer a tratamentos comportamentais, ou não tenham respondido aos tratamentos comportamentais, a próxima abordagem recomendada continua sendo o tratamento com um hipnótico. Se ocorrerem eventos adversos relacionados ao tratamento com hipnótico, como comprometimento diurno, a redução da dose ou a transição para outro hipnótico que possa minimizar a ocorrência desse evento adverso específico são opções apropriadas a serem oferecidas ao paciente. Uma consulta especializada (medicina do sono, psiquiatra ou especialista em insônia) e uma abordagem de cuidado colaborativo podem ajudar a tomar essas decisões e a controlar os pacientes que tomam hipnóticos em longo prazo. O fornecimento de tratamento com TCC-I também demonstrou auxiliar pacientes na descontinuação e no uso de medicamentos hipnóticos.[209]

Se os sintomas de insônia reaparecerem após a redução gradual do hipnótico (observe que a piora de 1 a 2 dias após a descontinuação pode representar um efeito rebote e será resolvida) e a insônia não tiver respondido a tratamentos comportamentais como a TCC-I, deve-se considerar a reinstituição do hipnótico anterior que foi bem tolerado. Estratégias de dosagem intermitente para o tratamento farmacológico de longo prazo de insônia podem ser consideradas.[210]

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