Abordagem
Os pacientes com aparecimento recente de flutter atrial, em geral, queixam-se de palpitações, fadiga, tontura, dor torácica e/ou dispneia. Também podem ocorrer intolerância a exercícios, sintomas de agravamento de insuficiência cardíaca e queixas pulmonares. Com menor frequência, uma hipotensão, síncope ou eventos embólicos podem aparecer como sintomas.[4] A anamnese deve ser direcionada no sentido de identificar o aparecimento, a frequência e a duração, bem como a presença de cardiopatia estrutural ou de causa precipitante.
História
Em cerca de 60% dos pacientes, o flutter atrial ocorre como parte de um processo de doença aguda e se resolve juntamente com esse processo.[5] Portanto, a identificação dessa causa subjacente ou desse fator desencadeante é fundamental para o manejo do problema. A anamnese deve estabelecer se há quaisquer sintomas concomitantes de um processo de doença aguda, como febre e tosse em caso de pneumonia. Uma detalhada história médica pregressa deve identificar se há uma história de fatores de risco:
Cardiopatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca
Asma
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Hipertireoidismo
Valvopatia tricúspide ou mitral
Fibrilação atrial
Doença cardíaca estrutural, como cardiomiopatia hipertrófica ou cardiopatia congênita
Procedimentos cardíacos ou torácicos recentes, inclusive ablação
Infarto do miocárdio (IAM) ou embolia pulmonar prévios, ou outra patologia capaz de causar dilatação atrial
Diabetes.
Uma história medicamentosa revelará se o paciente está tomando antiarrítmicos para supressão crônica da fibrilação atrial, como medicamentos classe Ic (flecainida e propafenona) ou classe Ia (disopiramida, procainamida, quinidina) e amiodarona.[7][8][20] Os medicamentos digitálicos (por exemplo, digoxina) também são um fator de risco conhecido para o flutter atrial.
Exame físico
O pulso dos pacientes com flutter atrial pode ser regular ou irregularmente irregular. Pulsações venosas jugulares com ondas rápidas de flutter podem ser observadas ao se avaliar a pressão venosa jugular. As manifestações da causa subjacente devem ser investigadas em um exame físico minucioso. Sibilância, estertores e hiperinsuflação sugerem doença pulmonar. Sopros ou atritos à ausculta sugerem valvopatia, pericardite ou cardiopatia congênita. Pode haver sinais de hipertireoidismo, como taquicardia, tremor fino, bócio com ou sem nódulos, eritema palmar e rarefação de cabelos. A pressão arterial deve ser aferida e devem-se procurar cicatrizes de cirurgias cardíacas ou torácicas recentes. Elas podem sugerir condições subjacentes capazes de complicar o tratamento.
Investigações
O padrão no ECG pode variar entre flutter atrial e fibrilação atrial. O ECG é diagnóstico:
Na forma típica (flutter arterial anti-horário): deflexões atriais em dente de serra (ondas f) direcionadas negativamente nas derivações II, III e aVF, e deflexões positivas em V1 com frequências atriais de 240 a 320 bpm.
Normalmente, há um bloqueio atrioventricular (AV) 2:1, e a frequência ventricular característica é de 150 bpm.
Pode ocorrer bloqueio variável, que leva a uma frequência irregular.
Na forma típica inversa (flutter no sentido horário dependente do istmo): ondas positivas de flutter nas derivações II, III e aVF e ondas negativas de flutter na derivação V1.
O flutter atípico tem um padrão de ECG de ondulação contínua do complexo atrial que não atende aos critérios de flutter atrial típico ou típico inverso com frequências atriais >240 bpm.[3][4]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Flutter atrial típico com bloqueio variável (3 a 4:1)Do acervo de Dr K.C. Wu [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrilação atrialDo acervo de Dr K.C. Wu [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Detalhe das imagens das derivações V1, II, III e aVF, mostrando as características do flutter atrial típico: deflexões positivas em dente de serra na derivação V1 e deflexões negativas nas derivações II, III e aVF (setas)Do acervo de Dr K.C. Wu [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Flutter atrial típico inversoDe: Waldo AL. Heart. 2000 Aug;84(2):227-32; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Derivações selecionadas de um paciente com flutter atrial típico inverso confirmado por estudo eletrofisiológico. As deflexões atriais são negativas na derivação V1 e positivas nas derivações II, III e aVF (setas)Adaptado de: Waldo AL. Heart. 2000 Aug;84(2):227-32; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Flutter atípico com bloqueio de ramo direitoDo acervo de Dr K.C. Wu [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Detalhe das derivações II, III e V1 mostrando o padrão de ondulação contínua das deflexões atriais que não atendem aos critérios de flutter atrial típico nem típico inversoDo acervo de Dr K.C. Wu [Citation ends].
Em geral, as anormalidades eletrolíticas não são a causa isolada do flutter atrial, mas os desequilíbrios devem ser verificados e corrigidos. Testes de função tireoidiana devem ser realizados para descartar a possibilidade de doenças da tireoide como causa subjacente. As enzimas cardíacas devem ser verificadas se houver suspeita de infarto agudo do miocárdio, e os níveis de digitálicos devem ser medidos se o paciente estiver usando esse tipo de medicamento (por exemplo, digoxina).
Uma radiografia torácica deve ser feita e testes de função pulmonar devem ser considerados, uma vez que o flutter atrial frequentemente está associado a uma história conhecida ou a um quadro sugestivo de doença pulmonar. A tomografia computadorizada helicoidal com protocolo para embolia pulmonar pode ser considerada, se houver suspeita de embolia pulmonar.
O ecocardiograma transtorácico deve ser usado para se detectar uma cardiopatia estrutural. Especificamente, pode-se medir o tamanho dos átrios e avaliar valvopatia, função ventricular e doença pericárdica. Também podem ser medidas as pressões sistólicas no ventrículo direito e indicada a presença ou ausência de hipertensão pulmonar, que pode ser observada em processos pulmonares.
Em geral, estudos eletrofisiológicos são realizados nos pacientes que apresentam flutter atrial recorrente, especialmente se a terapia medicamentosa antiarrítmica estiver sendo ineficaz ou não tolerada devido a efeitos adversos, se a frequência ventricular for difícil de controlar com medicamentos ou se o flutter atrial persistir apesar da resolução da doença aguda subjacente. Os estudos eletrofisiológicos requerem a participação de eletrofisiologistas e podem ajudar no diagnóstico, no mapeamento do istmo crítico (por exemplo, do istmo cavotricuspídeo) e na ablação terapêutica.
O registro de um eletrograma atrial pode ajudar a visualizar as ondas de flutter quando o diagnóstico não for claro. Elas são registradas por derivações epicárdicas pós-cirúrgicas, marca-passo de câmara dupla ou derivação esofágica.
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