Abordagem

O objetivo principal do tratamento é aliviar os sintomas. O tratamento depende do fato de as hemorroidas sintomáticas serem internas, externas ou uma combinação de ambas. A classificação das hemorroidas internas não reflete a gravidade da doença ou o tamanho do prolapso, mas pode auxiliar na escolha do método de tratamento.

Todos os pacientes devem receber informações sobre modificação de estilo de vida e alimentar, especificamente aumento da ingestão de fibras, líquidos apropriados e não passar muito tempo tentando defecar.[1][13]​​[14]​ Laxantes orais, como o polietilenoglicol ou o docusato de sódio, podem ser administrados aos pacientes que não conseguem aumentar a ingestão de fibras alimentares.[1]​​[14] Os outros tratamentos básicos podem incluir os tratamentos tópicos e os analgésicos.[14]

Sangramento intermitente leve

Se o paciente apresentar um sangramento intermitente leve, as modificações na dieta e no estilo de vida visando a prevenção da constipação são geralmente suficientes para tratar as hemorroidas. O uso ocasional de curto prazo de corticosteroides tópicos pode aliviar os sintomas pruriginosos; no entanto, o uso prolongado pode causar reações alérgicas ou sensibilização, e não há evidências robustas que recomendem seu uso em longo prazo.[13]​

Uma avaliação completa, incluindo exame endoscópico, é necessária para descartar um diagnóstico mais grave.

Hemorroidas internas

A ligadura elástica é um método simples e efetivo de controlar o excesso de tecido e é o tratamento de primeira escolha para as hemorroidas de grau 1 ou 2 sem resposta clínica ao tratamento conservador.[1][13]​​[14]​

A ligadura elástica é realizada com o auxílio de um anoscópio. Uma ligadura elástica é colocada no tecido hemorroidário redundante, tomando-se o cuidado de colocar as bandas acima da linha dentada. O tecido contido na ligadura necrosa e descama em aproximadamente 1 semana; as taxas de sucesso para o controle da doença hemorroidária são boas.[15]​ De maneira alternativa, as ligaduras elásticas podem ser colocadas ao mesmo tempo em que se realiza a colonoscopia.[15]​ Os pacientes podem apresentar sangramento transitório ou, em casos extremamente raros, eventos sépticos. Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da realização de ligadura elástica, e qualquer sangramento após o procedimento deve ser prontamente avaliado.

A escleroterapia e a coagulação por infravermelho podem ser mais adequadas para as hemorroidas que são muito pequenas para a ligadura elástica (podendo incluir as hemorroidas de graus 1 e 2).[1]​​ Ambas têm efeitos semelhantes e podem necessitar de várias sessões de tratamento para a ablação do tecido.[1][13]​​ A escleroterapia envolve a injeção de um agente químico diretamente no tecido hemorroidário para provocar a destruição tecidual local e a cicatrização do tecido hemorroidário. A coagulação por infravermelho usa a radiação infravermelha aplicada diretamente à hemorroida, ocasionando coagulação, cicatrização e a subsequente fixação do tecido hemorroidário interno.[1][13]​​ Tanto a escleroterapia quanto a coagulação por infravermelho são procedimentos ambulatoriais e não necessitam de anestesia.

A ligadura da artéria hemorroidária (também conhecida como desarterialização hemorroidária transanal) é uma opção para as hemorroidas de grau 2 ou 3.[14]​ A ligadura de artéria hemorroidária utiliza um proctoscópio customizado acoplado a um transdutor Doppler para identificar e ligar as ramificações terminais da artéria retal superior acima da linha dentada (resultando em encolhimento das hemorroidas). O procedimento é comumente realizado com anestesia geral breve, e várias ligaduras podem ser necessárias.[16][17]​ Os pacientes com hemorroidas de grau 2 ou 3 randomizados para ligadura arterial da hemorroida tiveram menos recorrências em 1 ano que os pacientes tratados com ligadura elástica.[18] No entanto, os escores de sintomas e as complicações não diferiram entre grupos de tratamento, e os pacientes tratados com ligadura arterial da hemorroida apresentaram dor pós-operatória mais precocemente.[18]

A ligadura elástica continua a ser uma opção razoável para hemorroidas de grau 3.[1][13]​​[14]​ No entanto, os pacientes com grandes hemorroidas de grau 3 (além de pacientes refratários ou que não toleram procedimentos ambulatoriais; pacientes com grandes apêndices externos sintomáticos; ou pacientes com hemorroidas de grau 4) são candidatos a cirurgia (hemorroidectomia, hemorroidopexia por grampeamento, ligadura da artéria hemorroidária).[1][13]​​ Em um pequeno estudo envolvendo pacientes com hemorroidas de grau 3 ou pequenas hemorroidas de grau 4, ligadura elástica e hemorroidopexia por grampeamento (em que as hemorroidas prolapsadas são realocadas no canal anal, em vez de removidas) foram igualmente efetivas no controle do prolapso sintomático, mas ligadura a elástica foi associada a um aumento no risco de sangramento recorrente.[19] A hemorroidopexia por grampeamento foi associada a aumento da dor e uso de analgesia no seguimento após 2 semanas e 2 meses; os dois grupos de tratamento não apresentaram diferença com respeito à satisfação do paciente ou à qualidade de vida.[19] No entanto, as diretrizes não recomendam o uso rotineiro da hemorroidopexia por grampeamento como opção cirúrgica de primeira linha devido ao aumento do risco de complicações e de recorrência.[1][13]​ Os pacientes devem ser informados sobre o potencial de recorrência sintomática após a hemorroidopexia por grampeamento.[20][21]

A hemorroidectomia cirúrgica é a abordagem de primeira linha mais eficaz para hemorroidas internas de grau 4.[13][14]​ Uma metanálise em rede que incluiu pacientes submetidos a cirurgia eletiva para hemorroidas de grau 3 a 4 revelou que a hemorroidectomia convencional esteve associada a uma maior dor pós-operatória, mas a menos recorrências das hemorroidas que a hemorroidopexia por grampeamento.[22] Outra metanálise de rede de estudos envolvendo procedimentos cirúrgicos para hemorroidas de grau 3 ou 4 revelou que a ligadura da artéria hemorroidária e a hemorroidopexia por grampeamento estavam associadas a mais complicações e taxas de recorrência mais altas do que a hemorroidectomia aberta e o uso de um bisturi ultrassônico. Além disso, a hemorroidectomia aberta resultou em menos complicações, mas uma taxa de recorrência mais alta e o uso de um bisturi ultrassônico resultou em mais complicações, mas uma taxa de recorrência mais baixa.[23] Um grande ensaio aberto e pragmático que envolveu 777 pacientes encaminhados ao hospital para tratamento cirúrgico de hemorroidas (incluindo grau 4) revelou que os pacientes submetidos a hemorroidopexia por grampeamento apresentaram menos dor em curto prazo.[24][25] Entretanto, taxas de recorrência, sintomas, novas intervenções e medidas de qualidade de vida favoreceram a hemorroidectomia tradicional.[24][25] Metanálises revelaram que a hemorroidopexia por grampeamento e a ligadura arterial da hemorroida foram tratamentos efetivos para as hemorroidas, mas a hemorroidopexia por grampeamento resultou em uma taxa de recorrência mais baixa.[26][27]

Hemorroidas externas ou combinadas externas e internas

Nas hemorroidas externas, ou nas hemorroidas internas e externas combinadas, com sintomas graves, a excisão cirúrgica pode ser a única opção de tratamento eficaz.[13]​ Isso envolve a excisão com anestesia geral ou regional. As hemorroidas externas assintomáticas não necessitam de tratamento invasivo, mas podem ser observadas enquanto o paciente segue a modificação da dieta e do estilo de vida.

Na trombose das hemorroidas externas, os procedimentos minimamente invasivos, como o destamponamento, podem ser necessários para alívio de sintomas e podem ser feitos com anestesia tópica, regional ou geral.

É provável que a hemorroidectomia precoce aumente a velocidade de resolução dos sintomas, reduza a chance de recorrência e forneça períodos mais longos de remissão em comparação com o tratamento conservador isolado.[1][13]​[28]

Hemorroidas durante a gestação

As gestantes e mulheres no período pós-parto têm uma maior incidência de hemorroidas. Recomenda-se uma abordagem não cirúrgica, com um tratamento básico que inclui laxantes, tratamentos tópicos e analgésicos.​[2][14]​​ A remoção cirúrgica da hemorroida raramente é uma intervenção adequada para as gestantes, pois os sintomas de hemorroidas muitas vezes apresentam resolução espontânea após o parto, mas ela pode ser considerada em circunstâncias extremas.[29][30]

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