Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são limitar o dano miocárdico por meio da restauração do fluxo sanguíneo o mais rapidamente possível e diminuir o remodelamento subsequente, o qual tem efeitos deletérios sobre a função ventricular e o prognóstico.​[88]​

A revascularização imediata e rápida com intervenção coronária percutânea (ICP) em até 90 minutos após a primeira manifestação dos sintomas ou a trombólise em até 12 horas após o início dos sintomas pode prevenir ou minimizar o dano ao miocárdio e diminuir a morbidade e mortalidade ao prevenir complicações agudas.[5]​​[105][106]​​​​ É altamente recomendável que as comunidades locais ou áreas regionais desenvolvam um sistema de resposta rápida para o tratamento do IAMCSST. A estratégia ideal de revascularização coronária pode não ser clara para todos os pacientes com IAMCSST (por exemplo, se houver doença coronariana complexa e/ou condições comórbidas); é mais provável que isso se aplique aos pacientes mais idosos.[107] As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association recomendam um processo de tomada de decisão compartilhada, centrado nesses pacientes, que utilize uma equipe multidisciplinar que inclua representantes da cardiologia intervencionista, cirurgia cardíaca e cardiologia clínica.[75][105]​​​[107]​​​

Manejo inicial

O paciente deve ser internado em uma unidade com monitoramento cardíaco contínuo e iniciar repouso rigoroso no leito nas primeiras 12 a 24 horas. Oxigênio suplementar pode ser administrado se a saturação de oxigênio estiver inferior a 90%.[3]​​[5]​​​​​​ O uso liberal do oxigênio está associado a maior mortalidade nos pacientes com síndrome coronariana aguda.[108][109]​ As diretrizes recomendam que o oxigênio não seja administrado como procedimento de rotina nos pacientes normóxicos com síndrome coronariana aguda (SCA) suspeitada ou confirmada.[3]​​​[5]​​​​[80]

Administra-se aspirina imediatamente.

Uma analgesia adequada com morfina pode ser usada para aliviar a dor resistente a outros medicamentos anti-isquêmicos em tolerância máxima e reduzir a atividade simpática relacionada, o que pode aumentar ainda mais a demanda por oxigênio do miocárdio. Entretanto, a morfina pode retardar os efeitos da terapia com P2Y12 oral.[5]

A nitroglicerina também deve ser administrada imediatamente, se o paciente não estiver hipotenso, já que reduz a demanda de oxigênio pelo miocárdio e atenua a isquemia, e pode raramente abortar o IAM se houver espasmo coronariano. Entretanto, não deve ser administrada em doses que interfiram na terapia analgésica. A dosagem sublingual deve ser administrada primeiro a todos os pacientes, enquanto a terapia intravenosa é reservada aos pacientes com hipertensão ou com insuficiência cardíaca.[5]

Pacientes hemodinamicamente instáveis

O choque cardiogênico ocorre em 5% a 10% das pessoas que se apresentam com um IAMCSST, e a mortalidade intra-hospitalar é ≥50%.[90][91]

Se a revascularização com ICP falhar ou não for viável, recomenda-se uma cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) urgente para os pacientes com choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.[90][91][105]

Os pacientes com estados de baixo débito cardíaco e choque cardiogênico podem se beneficiar de uma infusão de dobutamina.[90][91]​ As diretrizes afirmam que o uso adjuvante de uma bomba de balão intra-aórtico (BBIA) ou de um dispositivo de suporte circulatório mecânico ventricular pode ser considerado em determinados pacientes com risco de comprometimento hemodinâmico durante a ICP (por exemplo, nos pacientes com doença arterial periférica ou aórtica grave).​[90][91][105]​​​ Os resultados de estudos observacionais parecem ser conflitantes para a BBIA no IAM e, em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC), não foi demonstrada redução da mortalidade após um IAM, mesmo em pacientes com choque cardiogênico.[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Terapias antiagregante plaquetária e anticoagulante

  • Agentes antiplaquetários e anticoagulantes são indicados para o tratamento de IAMCSST, já que limitam a trombose secundária, inibindo a ativação e a subsequente agregação plaquetária.

  • A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, juntamente com ticagrelor ou prasugrel.[5][3][111]​​​​​​​ O prasugrel e o ticagrelor estão associados a reduções nos eventos isquêmicos em comparação com o clopidogrel, embora também haja um maior risco de sangramento com esses agentes.[112][113]​​​[114]​​ O prasugrel é contraindicado nos pacientes com uma história de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, e seu uso não é recomendado em pacientes >75 anos de idade ou em pacientes com baixo peso corporal (<60 kg) devido ao maior risco de sangramento (embora reduções nas doses possam mitigar esse risco); portanto, o ticagrelor é usado com mais frequência.[5]​​[105]​​[115][116]​​​​ O ticagrelor pode estar associado a um maior risco de sangramento e morte que o clopidogrel em pacientes idosos.[117]​ O clopidogrel é um inibidor alternativo de P2Y12 que pode ser usado quando o ticagrelor e o prasugrel forem contraindicados ou não estiverem disponíveis.[3][117]​ O cangrelor, um inibidor intravenoso de P2Y12, pode ser usado como adjuvante à ICP para reduzir os riscos de IAM periprocedimental, de repetição da revascularização coronária e de trombose no stent nos pacientes não tratados previamente com um inibidor de P2Y12 e que não estiverem em tratamento com um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa.[3][118]​​​

  • A heparina não fracionada é o anticoagulante de preferência de uso como agente único, além da terapia antiplaquetária. De forma alternativa, a bivalirudina e a enoxaparina podem ser usadas.[3]​ Inibidores adicionais da glicoproteína IIb/IIIa (inibidores GPIIb/IIIa) só são recomendados se houver evidência de fluxo lento, ausência de refluxo ou uma complicação trombótica na ICP.[3][105]​​​

Medidas de suporte

  • Analgesia adequada com morfina é essencial para aliviar a dor e a atividade simpática a ela relacionada, as quais podem aumentar a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

  • O oxigênio suplementar pode ser administrado se a saturação de oxigênio for inferior a 90%.[3][5]​​​​​​​ As diretrizes recomendam que o oxigênio não seja administrado como procedimento de rotina nos pacientes normóxicos com SCA suspeitada ou confirmada.​[3][5]​​​​[80]​​​​

  • O controle glicêmico, incluindo o uso de insulina quando apropriado, também deve ser mantido, embora um controle rígido não tenha demonstrado ser benéfico em pacientes em estado crítico. Uma meta glicêmica de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) é recomendada para a maioria dos indivíduos em estado crítico (aqueles na UTI) com hiperglicemia. Metas glicêmicas mais rigorosas individualizadas podem ser apropriadas para indivíduos em estado crítico selecionados.[26]​

Eletricamente instável: pós-parada cardíaca

Recomenda-se revascularização de emergência nos pacientes com parada cardíaca que tiverem sido ressuscitados, estiverem hemodinamicamente estáveis e cujo eletrocardiograma (ECG) mostre evidências de IAMCSST. A ICP em etapas de uma estenose significativa de artéria não infartada é recomendada após uma ICP primária bem-sucedida em determinados pacientes hemodinamicamente estáveis com doença multivascular.[105] Como opção, a ICP multivascular pode ser considerada no momento da ICP primária em determinados pacientes, embora as evidências em prol dessa estratégia sejam mais fracas.[105] No entanto, os médicos devem considerar os dados clínicos, a gravidade/complexidade da lesão e o risco de nefropatia por contraste para determinar a estratégia de ICP ideal (primária ou em etapas).

A CRM de emergência é contraindicada em pacientes pós-parada cardíaca que estejam comatosos.

A trombólise é uma opção possível se a ICP não estiver imediatamente disponível, mas a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) prolongada é uma contraindicação ao uso de trombolíticos.

Recomenda-se hipotermia para pacientes que sofreram parada cardíaca, foram ressuscitados e permanecem comatosos.

Hemodinamicamente estável: ICP disponível em até 90 minutos após o primeiro contato com o serviço médico

ICP

  • A ICP primária, com colocação de stent (usando stents metálicos ou farmacológicos), é o método de escolha para a revascularização, desde que possa ser realizada em tempo hábil com uma equipe experiente de cirurgiões. A ICP primária é recomendada para pacientes que se apresentam até 12 horas após o início dos sintomas e pode ser benéfica para pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas após o início dos sintomas, embora seja mais eficaz quando o tempo entre sintomas e balão é minimizado.[88][105][106][119][120]​​​​​ Isso envolve a transferência imediata para o laboratório de cateterismo com a intenção de abrir a artéria com a colocação do stent. Dá-se preferência aos stents farmacológicos.[3]​​[121][122]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Os stents farmacológicos de terceira geração compostos de polímeros biodegradáveis estão sendo pesquisados atualmente.[123][124][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mostrando a artéria coronária direita obstruídaDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@773a3fd8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mostrando uma tentativa de abrir a artéria coronária direita obstruída com um balão de angioplastiaDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6b3ee51f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia após a angioplastia com balão e colocação de stent mostrando uma artéria coronária direita abertaDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5b4133f3

  • A abordagem radial é preferível à abordagem femoral, pois resulta em desfechos melhores (por exemplo, redução da mortalidade, de eventos cardiovasculares adversos significativos, sangramento importante e complicações decorrentes de sangramentos), principalmente se o cirurgião tiver experiência em acessos radiais.​[88][105]​[125][126][127]

  • A ICP em etapas de uma estenose significativa de artéria não infartada é recomendada após uma ICP primária bem-sucedida em determinados pacientes hemodinamicamente estáveis com IAMCSST e doença multivascular.[105] Como opção, a ICP multivascular pode ser considerada no momento da ICP primária em determinados pacientes, embora as evidências em prol dessa estratégia sejam mais fracas.[105][128][129][130] Os médicos devem considerar fatores como dados clínicos, estabilidade hemodinâmica, gravidade/complexidade da lesão e risco de nefropatia por contraste para determinar a estratégia de ICP ideal. O cálculo do escore SYNTAX é recomendado para a ICP multivascular ou no tronco coronário esquerdo. SYNTAX score Opens in new window

  • As diretrizes também não recomendam trombectomia por aspiração manual de rotina antes da ICP primária, pois as evidências não sugerem nenhum benefício desse procedimento em relação à ICP isolada.[105][131] Além do mais, estudos sugeriram que a trombectomia por aspiração de rotina pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral (AVC).[132][133]

  • Muitos hospitais têm capacidade para ICP por 24 horas; no entanto, em instalações sem laboratórios de cateterismo, deve-se considerar a transferência de rotina para uma instalação capacitada para ICP para todos os pacientes se o tempo de transferência for razoável e o tempo isquêmico total após a apresentação for inferior a 120 minutos.[105]

  • A revascularização precoce previne a formação de cicatriz, diminui a ocorrência de insuficiência cardíaca mais tarde e diminui a incidência de futuras arritmias ventriculares causadas pela formação de cicatriz.

CRM

  • A revascularização de emergência com CRM pode ser útil se a ICP falhar ou não for viável e uma grande área do miocárdio estiver em risco.[105]

  • A CRM é recomendada para os pacientes com choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca se a ICP não for viável.[90][91][105]

  • A CRM não deve ser realizada após o insucesso de uma ICP primária na ausência de isquemia ou de uma grande área de miocárdio em risco, ou se a revascularização cirúrgica não for viável em decorrência de um estado de não reperfusão ou de alvos distais desfavoráveis.[105]

Terapias antiagregante plaquetária e anticoagulante

  • Agentes antiplaquetários e anticoagulantes são indicados para o tratamento de IAMCSST, já que limitam a trombose secundária, inibindo a ativação e a subsequente agregação plaquetária.

  • A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, juntamente com ticagrelor ou prasugrel.[3][111] ​​​O prasugrel e o ticagrelor estão associados a reduções nos eventos isquêmicos em comparação com o clopidogrel, embora também haja um aumento do risco de sangramento com esses agentes.​[112][113][114]​​ O prasugrel é contraindicado nos pacientes com uma história de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, e seu uso não é recomendado em pacientes >75 anos de idade ou em pacientes com baixo peso corporal (<60 kg) devido ao maior risco de sangramento (embora reduções nas doses possam mitigar esse risco); portanto, o ticagrelor é usado com mais frequência.[5]​​[105]​​​​​[115][116]​​ O ticagrelor pode estar associado a maiores riscos de sangramento e morte que o clopidogrel nos pacientes idosos.[117]​ O clopidogrel é um inibidor alternativo de P2Y12 que pode ser usado quando o ticagrelor e o prasugrel forem contraindicados ou não estiverem disponíveis.[3][117]​​ O cangrelor, um inibidor intravenoso do P2Y12, pode ser usado como adjuvante à ICP para reduzir o risco de IAM periprocedimental, repetição da revascularização coronária e trombose em stents nos em pacientes não previamente tratados com um inibidor do P2Y12 e que não estejam em tratamento com um inibidor da GPIIb/IIIa.[3][118]​

  • A heparina não fracionada é o anticoagulante de escolha para uso como agente único, além da terapia antiagregante plaquetária. Como opção, a bivalirudina e a enoxaparina podem ser usadas. Inibidores adicionais da glicoproteína IIb/IIIa (inibidores GPIIb/IIIa) só são recomendados se houver evidência de fluxo lento, ausência de fluxo, ou uma complicação trombótica na ICP.[105]​

Medidas de suporte

  • A administração de betabloqueadores orais deve ser iniciada o quanto antes, pois eles diminuem a extensão do infarto e reduzem a mortalidade, embora seja necessário ter cautela nos pacientes com evidências de insuficiência cardíaca, hipotensão, bradicardia ou asma.[5]​​[134][135]​​​​ Os betabloqueadores intravenosos são recomendados apenas nos pacientes hipertensos ou com isquemia continuada, desde que não haja contraindicações ao seu uso.[5]​[136]

  • Na ausência de contraindicações, uma terapia com estatinas de alta intensidade (ou seja, esquemas com estatinas que reduzam o colesterol LDL em ≥50%) deve ser iniciada ou continuada em todos os pacientes com IAMCSST estabilizados.[5]​[137]

  • Nos pacientes de alto risco com SCA (FEVE <40%, hipertensão, diabetes mellitus ou IAMCSST em localização anterior) e na ausência de contraindicações, um inibidor da ECA (IECA) oral ou um bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) deve ser iniciado nos pacientes com IAM apropriados.[5]

  • Nos pacientes com IAM com FEVE ≤40% e com sintomas de insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus, a adição de um antagonista do receptor mineralocorticoide (por exemplo, eplerenona) deve ser administrada na ausência de doença renal crônica avançada, hipercalemia ou outra contraindicação. A eplerenona pode ser adicionada para otimizar a terapia medicamentosa nos pacientes elegíveis (creatinina <221 micromoles/L [<2.5 mg/dL] nos homens e <177 micromoles/L [<2.0 mg/dL] nas mulheres; potássio <5.0 mmol/L [<5.0 mEq/L]) de 3 a 14 dias após o IAMCSST com uma fração de ejeção <0.40 e insuficiência cardíaca sintomática ou diabetes mellitus.[5]​​[138]​​ Demonstrou-se que um início mais rápido do medicamento (<7 dias) reduz significativamente as taxas de mortalidade por todas as causas, morte súbita cardíaca e hospitalização/mortalidade cardiovascular, enquanto o início >7 dias não mostrou efeito significativo sobre os desfechos.[139]

  • A analgesia adequada com morfina é essencial para aliviar a dor e a atividade simpática a ela relacionada, as quais podem aumentar a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Deve-se também administrar nitroglicerina imediatamente se o paciente não estiver hipotenso.

  • O oxigênio suplementar pode ser administrado se a saturação de oxigênio for inferior a 90%.[3][5]​​​​​ As diretrizes recomendam que o oxigênio não deve ser administrado como procedimento de rotina nos pacientes normóxicos com SCA suspeitada ou confirmada.[3][5]​​​​​[80]

  • O controle glicêmico, incluindo o uso de insulina quando apropriado, também deve ser mantido, embora um controle rígido não tenha demonstrado ser benéfico em pacientes em estado crítico. Uma meta glicêmica de 5.6-10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) é recomendada para os indivíduos que não estiverem em estado crítico (aqueles que não estiverem na UTI).[26]​​​

  • Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados e, se possível, interrompidos em pacientes que já os utilizam.[140]

Hemodinamicamente estável: ICP disponível >90 minutos após o primeiro contato com o serviço médico e até 12 horas após o início dos sintomas sem contraindicações para trombólise

A trombólise é indicada se a ICP não estiver disponível em até 90 minutos após o primeiro contato do paciente com o serviço médico e se o paciente não apresentar nenhuma contraindicação para a terapia trombolítica.[141][142]​​ Ela deve ser iniciada em até 30 minutos após a manifestação. A trombólise é usada apenas uma vez após o diagnóstico inicial, e deve ser feita em até 12 horas após o início dos sintomas (idealmente em até 3 horas), já que a eficácia dos agentes fibrinolíticos na lise do trombo diminui ao longo do tempo. O tratamento dentro das primeiras 2 horas (particularmente na primeira hora) pode abortar o IAM e reduzir drasticamente a mortalidade.[5]​[143]

As contraindicações absolutas para trombólise são qualquer hemorragia intracraniana prévia, lesão intracraniana maligna ou lesão vascular cerebral estrutural (por exemplo, malformações arteriovenosas) conhecidas, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, suspeita de dissecção da aorta, sangramento ativo ou diátese hemorrágica, traumatismo craniano ou facial fechado significativo nos últimos 3 meses, cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses ou hipertensão grave não controlada (sem resposta clínica à terapia).[5]​

Trombolíticos podem estar associados a um aumento do risco de sangramento, além do risco associado a outros agentes antitrombóticos e/ou antiplaquetários, e também podem provocar hemorragia intracraniana.

A transferência em até 24 horas para um hospital no qual se possa realizar uma ICP deve ser considerada em todos os pacientes submetidos a terapia fibrinolítica. A angiografia com intenção de revascularizar completamente o vaso afetado deve ser considerada dentro de 24 horas, mesmo após o sucesso da terapia fibrinolítica (isto é, tratamento da estenose residual ou do fluxo deficitário da artéria infartada).[88][105]​[142]

Uma ICP de resgate após a trombólise é recomendada para os pacientes com evidências de insucesso na reperfusão (tais como dor torácica contínua; instabilidade hemodinâmica, mecânica ou elétrica; ou choque). Os pacientes tratados devem ser transferidos para realizar uma ICP o mais rapidamente possível após a trombólise.[3][144]​​​ Aqueles transferidos em até 6 horas após a terapia trombolítica tiveram significativamente menos complicações isquêmicas que aqueles que foram transferidos somente se apresentassem complicações.[145] A ICP de resgate está associada a melhores desfechos clínicos após a falha da terapia fibrinolítica.[146]

Os agentes antiplaquetários e anticoagulantes (por exemplo, aspirina oral e clopidogrel; heparina intravenosa) também são indicados para o tratamento de IAMCSST, já que limitam a trombose secundária, inibindo a ativação e subsequente agregação plaquetária. O prasugrel e o ticagrelor não são recomendados em pacientes submetidos à trombólise, uma vez que não foram estudados de maneira adequada nesse cenário.[147] Inibidores da GPIIb/IIIa não são indicados no IAMCSST se a terapia trombolítica for indicada. Heparina de baixo peso molecular deve ser considerada ao invés da heparina não fracionada em pacientes tratados com trombólise.[3][148][149]​

As medidas de suporte são as mesmas para pacientes que foram submetidos à ICP em até 90 minutos.

Hemodinamicamente estável: ICP disponível >90 minutos após o primeiro contato com o serviço médico e até 12 horas após o início dos sintomas com contraindicações para trombólise

Em pacientes com contraindicações para trombólise, a ICP é indicada mesmo se não puder ocorrer em até 90 minutos. Os pacientes devem ser transferidos para a realização de ICP o mais rapidamente possível.

Os agentes antiplaquetários/anticoagulantes e as medidas de suporte são as mesmas para pacientes submetidos à ICP em até 90 minutos.

Hemodinamicamente estável: sem acesso à ICP em até 90 minutos e >12 horas após o início dos sintomas

Mesmo depois de 12 horas, caso existam sintomas persistentes, é possível obter benefícios da revascularização, que é mais bem realizada por meio de revascularização coronária percutânea. Pacientes estáveis para os quais a ICP ou a trombólise não for indicada são tratados apenas com farmacoterapia, incluindo betabloqueadores e terapia antiagregante plaquetária e anticoagulação. Se o paciente se tornar instável, ele deve ser submetido à ICP tardia, a qual pode ser realizada até 36 horas após o início dos sintomas.[105][150]

A estratégia de ICP primária de rotina ainda deve ser considerada nos pacientes que se apresentarem entre 12 e 48 horas após o início dos sintomas. Entretanto, se o tempo desde o início dos sintomas for >48 horas e o paciente estiver agora assintomático, a ICP de rotina de uma artéria ocluída relacionada ao infarto não é recomendada.[3][151]​​

As medidas de suporte são as mesmas para pacientes que foram submetidos à ICP em até 90 minutos.

pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association recomendam que, quando disponíveis, programas de prevenção de reabilitação cardíaca/prevenção secundária sejam fornecidos aos pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), sobretudo àqueles com vários fatores de risco modificáveis e/ou com risco moderado a alto, para os quais é necessário treinamento com exercícios supervisionado.[5][152][153][154]​​​​​​​​ Normalmente, os programas de reabilitação cardíaca usam a terapia em grupo para supervisionar e promover um exercício benéfico, assim como fornecer suporte emocional. A reabilitação cardíaca domiciliar também pode ser uma opção.[152]​ Os objetivos da reabilitação cardíaca são[155][156]

  • Aumentar a capacidade funcional

  • Interromper o tabagismo

  • Modificar lipídios e lipoproteínas

  • Diminuir o peso corporal e o acúmulo de gordura

  • Reduzir a PA

  • Melhorar o bem-estar psicossocial

  • Evitar a progressão e promover a estabilidade da placa

  • Restaurar e manter um funcionamento físico, psicológico, emocional, social e vocacional ideal.

A reabilitação cardíaca deve ser iniciada no momento da alta e após a anuência de um médico ambulatorial.[156]​ Evidências provenientes de revisões sistemáticas têm demonstrado que a reabilitação cardíaca baseada em exercícios ajuda a melhorar os desfechos nas pessoas com doença coronariana.[157]

Os pacientes sem quaisquer fatores de risco preexistentes para doença cardiovascular (DCV) têm um aumento do risco de mortalidade precoce; mesmo os pacientes considerados de baixo risco requerem início imediato de farmacoterapia baseada em evidências após a SCA.[158]

Normalmente, a terapia antiagregante plaquetária dupla deve ser continuada em todos os pacientes por, pelo menos, 12 meses, tenham eles recebido stents ou não.[5]​​[159]​​​ Em determinados pacientes submetidos a ICP, pode-se considerar a terapia antiagregante plaquetária dupla de duração mais curta (1-3 meses), com transição subsequente para uma monoterapia com inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos de sangramento.[105][160][161][162][163][164]​​​​​

A terapia com estatinas de alta intensidade deve ser administrada indefinidamente se tolerada e se não houver contraindicações.[5]​​[137]​​ Para os pacientes com risco muito alto de eventos futuros e aqueles com até 75 anos de idade e sem risco muito alto, um agente hipolipemiante não estatina, como a ezetimiba, pode ser adicionado se o paciente estiver em terapia máxima com uma estatina e o nível de colesterol LDL permanecer ≥70 mg/dL.[5][165] Um inibidor dos anticorpos contra a pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) (evolocumabe ou alirocumabe) pode ser associado à terapia com doses máximas de estatina e ezetimiba se o paciente apresentar risco muito alto de eventos futuros e o nível de colesterol LDL permanecer ≥70 mg/dL, ou o de colesterol não HDL for ≥100 mg/dL.[3][47]​​​[165]​​[166]​​​​ Os pacientes são considerados de risco muito alto se apresentarem história de vários eventos importantes de DCV aterosclerótica (SCA recente [nos últimos 12 meses], IAM diferente da SCA recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCV aterosclerótica e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de CRM ou ICP prévia, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo vigente, colesterol LDL persistentemente elevado [≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L)] apesar de terapia à dose máxima tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva).[165]

Os inibidores da ECA devem ser iniciados precocemente (ou seja, quando o paciente estiver hemodinamicamente estável, idealmente no primeiro dia de internação) para um efeito favorável sobre o remodelamento ventricular, especialmente nos pacientes com IAM da parede anterior. Os betabloqueadores devem ser mantidos em longo prazo (>1 ano), a continuidade do uso deve ser avaliada com base nas comorbidades.[134][167][168][169]​​​​​ O American College of Cardiology e a American Heart Association recomendam que a decisão de manter os betabloqueadores em longo prazo após a revascularização seja tomada de forma individualizada.[105]

Um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), como dapagliflozina ou empagliflozina, deve ser administrado aos pacientes com insuficiência cardíaca quando estes estiverem clinicamente estáveis, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.[170][171][172]​

O uso crônico de nitratos não é rotineiramente recomendado após um IAM, mas pode ser usado como parte do plano de tratamento para insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e para angina crônica.

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