Etiologia
O infarto do miocárdio geralmente é uma consequência da doença arterial coronariana. A aterosclerose com fissura ou ruptura da placa e formação de trombos é a etiologia subjacente ao infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) na maioria dos pacientes. Os pacientes geralmente apresentam um vaso completamente ocluído, o que causa isquemia miocárdica transmural e o subsequente infarto. Uma pequena proporção de pacientes se apresenta com IAMCSST causado por espasmo coronariano que reduz a perfusão miocárdica, ou que ocorre após um trauma torácico ou dissecção espontânea da aorta ou de uma coronária.[5]
Fisiopatologia
As placas ateroscleróticas se formam gradualmente ao longo dos anos.[12] Elas começam com o acúmulo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e gordura saturada na íntima (camada interna) dos vasos sanguíneos. Depois ocorre a adesão de leucócitos ao endotélio, diapedese e entrada na íntima, onde acumulam lipídios e se tornam células espumosas. As células espumosas são uma rica fonte de mediadores pró-inflamatórios. Até este ponto, a lesão é chamada de estria gordurosa e pode ser reversível até certo ponto.
A evolução subsequente envolve a migração de células musculares lisas da média, sua proliferação e a deposição de matriz extracelular, incluindo proteoglicanos, colágeno intersticial e fibras de elastina.[12] Algumas células de músculo liso em placas avançadas apresentam apoptose. As placas frequentemente desenvolvem áreas de calcificação à medida que evoluem. A placa inicialmente evolui remodelando a artéria para fora, seguida pela invasão do lúmen da artéria. Por fim, a estenose pode limitar o fluxo em condições de demanda aumentada, provocando angina.
O infarto do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) tipicamente ocorre após a ruptura abrupta e catastrófica de uma placa com depósitos de colesterol. Isso resulta na exposição de substâncias que promovem a ativação e agregação plaquetária, a geração de trombina e a formação de trombo, causando a interrupção do fluxo sanguíneo. Se a oclusão é grave e persistente, ocorre a necrose das células do miocárdio.
Quando há interrupção do fluxo sanguíneo na artéria coronária, a zona do miocárdio alimentada por esse vaso imediatamente perde sua capacidade de se encurtar e realizar o movimento de contração. Ocorre a hipercinesia inicial das zonas não infartadas, provavelmente como resultado de mecanismos compensatórios agudos, incluindo atividade simpática aumentada e o mecanismo de Frank-Starling. À medida que miócitos necróticos entram em colapso, a zona do infarto se afina e se alonga, especialmente no infarto anterior, conduzindo à expansão do infarto.
Se uma quantidade suficiente de miocárdio sofre lesão isquêmica, a função de bomba do ventrículo esquerdo (VE) se torna deprimida; o débito cardíaco, o volume sistólico, a pressão arterial e a complacência são reduzidos; e o volume sistólico final aumenta. Insuficiência cardíaca clínica ocorre se 25% do miocárdio apresenta contração anormal, e com perda de >40% do miocárdio do VE ocorre o choque cardiogênico. A complacência diminuída e a pressão diastólica final do VE aumentada dá origem à disfunção diastólica.
Classificação
Lesão do miocárdio, infarto do miocárdio e síndrome coronariana aguda
O termo lesão do miocárdio é usado quando há evidência de valores elevados de troponina cardíaca pelo menos um valor acima do limite de referência superior do 99º percentil. Caso haja aumento e/ou redução dos valores de troponina, a lesão é considerada aguda.[2]
As síndromes coronarianas agudas abrangem um espectro de condições, incluindo pacientes que apresentam alterações recentes em sintomas ou sinais clínicos, com ou sem alterações no ECG de 12 derivações e com ou sem elevações agudas nas concentrações de troponina cardíaca (cTn).[3]
O termo infarto do miocárdio (IAM) refere-se à lesão aguda do miocárdio com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda (valores elevados de troponina cardíaca com pelo menos um valor acima do limite superior de referência do 99º percentil) e pelo menos um dos seguintes:[2]
Sintomas de isquemia miocárdica
Novas alterações isquêmicas no ECG
Desenvolvimento de ondas Q patológicas
Demonstração em exames de imagem de perda recente de miocárdio viável ou anormalidades na contratilidade da parede de início recente.
Identificação de trombo coronário à angiografia ou na autópsia
IAM causado por doença arterial coronariana aterotrombótica é designada como IAM do tipo 1. Com base em alterações no ECG, pode ser caracterizada como IAMCSST ou IAMSSST.
Classicamente, a síndrome coronariana aguda foi dividida em três categorias clínicas de acordo com a presença ou ausência de supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial, e em elevações de biomarcadores miocárdicos, como a troponina.[2][4]
1. IAMCSST: o ECG mostra supradesnivelamento persistente do segmento ST em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.
2. IAMSSST: o ECG não mostra supradesnivelamento do segmento ST, mas os biomarcadores cardíacos estão elevados. O ECG pode apresentar alterações isquêmicas inespecíficas, como depressão do segmento ST ou inversão da onda T.
3. Angina pectoris instável: alterações isquêmicas inespecíficas no ECG, mas biomarcadores cardíacos normais.
Para refletir a continuidade fisiopatológica entre o IAMSSST e a angina instável, as diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology agruparam essas doenças no termo único "síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST".[5]
No cenário contemporâneo, o IAM também pode ser classificado de acordo com variações em fatores patológicos, clínicos e prognósticos, juntamente com as diferentes estratégias de manejo recomendadas para cada tipo.[1][2]
Infarto agudo do miocárdio (IAM tipos 1, 2 e 3)
Definido como lesão miocárdica aguda com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda e com detecção de aumento e/ou queda nos valores de troponina cardíaca com pelo menos um valor >99º percentil do limite superior de referência (LSR)
Um IAM do tipo 1 é caracterizado pela identificação de um trombo coronário por angiografia (ou autópsia)
Inclui o IAMCSST e o IAMSSST
No IAM do tipo 2 há evidência de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio do miocárdio que não está associado a um evento aterotrombótico agudo
Inclui o vasoespasmo, a disfunção microvascular coronariana e a dissecção coronariana não aterosclerótica
Um IAM do tipo 3 é a morte cardíaca em um paciente com sintomas de isquemia miocárdica e novas alterações isquêmicas no ECG antes de um nível de troponina cardíaca se tornar anormal ou disponível
IAM relacionado a procedimento coronário (IAM dos tipos 4 e 5)
IAM tipo 4a - relacionado a intervenção coronária percutânea
IAM tipo 4b - relacionado a trombose em um stent
IAM tipo 4c - relacionado a reestenose em um stent
IAM tipo 5 - relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal