Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)
Exame
Indivíduos sintomáticos não gestantes: os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) atualmente recomendam a testagem para as pessoas que residirem ou tiverem viajado recentemente para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika, ou para uma área com transmissão vigente ou pregressa de Zika fora dos EUA e seus territórios. O exame deve ser realizado no soro coletado ≤7 dias após o início dos sintomas. Atualmente não se recomendam exames de rotina em indivíduos não gestantes assintomáticos.[161]
Gestantes assintomáticas: o CDC atualmente recomenda considerar a realização de exames nas gestantes que tiverem viajado recentemente para uma área com um aviso de saúde para viagens ativo em relação a Zika durante a gestação, até 12 semanas após a viagem. Atualmente não se recomendam exames de rotina para gestantes assintomáticas que não atendem a esses critérios.[161]
Gestantes sintomáticas: o CDC atualmente recomenda testagem para essas mulheres se certos critérios epidemiológicos forem atendidos. As amostras (soro e urina) devem ser coletadas o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, em até 12 semanas após o início dos sintomas. Se o teste for positivo, ele deve ser repetido em RNA recém-extraído da mesma amostra para se descartar um resultado falso-positivo.[161]
Gestante com achados de ultrassonografia pré-natal consistentes com infecção congênita pelo vírus da Zika: o CDC atualmente recomenda a testagem para as mulheres que tiverem residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação, ou tiverem tido relações sexuais com alguém que tiver residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação. As amostras recomendadas são o soro e a urina maternos.[161]
Lactentes: atualmente o CDC recomenda a testagem nos lactentes com achados clínicos condizentes com síndrome da Zika congênita nascidos de mães com possível exposição ao vírus da Zika durante a gestação (independentemente dos resultados dos testes na mãe), ou lactentes sem achados clínicos condizentes com síndrome da Zika congênita nascidos de mães com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus da Zika. Amostras séricas e urinárias devem ser coletadas nos primeiros 2 dias de vida se possível (observação: amostras coletadas nas primeiras semanas a meses após o nascimento ainda podem ser úteis, especialmente nos lactentes nascidos em áreas sem risco de Zika).[2] O teste de líquido cefalorraquidiano pode ser considerado em lactentes com achados clínicos de possível síndrome congênita do vírus da Zika, mas cujos exames laboratoriais iniciais de amostras séricas e urinárias são negativos.[2]
Os exames recomendados podem diferir entre diretrizes e localidades.[162][171] Consulte suas orientações locais.
Resultado
positivo para o ácido ribonucleico (RNA) do vírus da Zika
sorologia
Exame
Indivíduos sintomáticos não gestantes: o CDC atualmente recomenda a testagem de anticorpos IgM contra Zika e dengue nas amostras de soro negativas para RT-PCR e soro coletado >7 dias após o início dos sintomas. Se os testes de anticorpos IgM contra Zika ou dengue forem positivos, o teste de neutralização por redução de placas (PRNT) deve ser realizado contra Zika, dengue e outros flavivírus endêmicos na região onde tiver ocorrido a exposição para confirmar o diagnóstico (se a confirmação for necessária).[161]
Gestantes sintomáticas: o CDC atualmente recomenda a testagem de anticorpos IgM contra Zika e dengue (ao mesmo tempo em que a RT-PCR) para essas mulheres se certos critérios epidemiológicos forem atendidos. Se qualquer teste de anticorpos for positivo (e a RT-PCR para Zika e dengue for negativa), o PRNT deve ser realizado contra Zika, dengue e outros flavivírus endêmicos na região onde a exposição tiver ocorrido.[161]
Gestante com achados de ultrassonografia pré-natal consistentes com infecção congênita pelo vírus da Zika: o CDC atualmente recomenda o exame de anticorpo IgM contra Zika para as mulheres que tiverem residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação, ou que tiverem tido relações sexuais com alguém que tiver residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação. A amostra recomendada é o soro materno. Se a sorologia for positiva (e a RT-PCR para Zika for negativa), o PRNT confirmatório deve ser realizado para Zika e dengue.[161]
Lactentes: atualmente o CDC recomenda a testagem nos lactentes com achados clínicos condizentes com síndrome da Zika congênita nascidos de mães com possível exposição ao vírus da Zika durante a gestação (independentemente dos resultados dos exames da mãe) ou lactentes sem achados clínicos condizentes com síndrome da Zika congênita nascidos de mães com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus da Zika. Amostras séricas devem ser coletadas nos primeiros 2 dias de vida se possível (observação: amostras coletadas nas primeiras semanas a meses após o nascimento ainda podem ser úteis, especialmente de lactentes nascidos em áreas sem risco de Zika). Um resultado positivo (com RT-PCR positiva) confirma a infecção. Um resultado não negativo (com RT-PCR negativa) indica infecção provável.[2]
Os exames recomendados podem diferir entre diretrizes e localidades.[162][171] Consulte suas orientações locais.
Resultado
positiva para anticorpos IgM contra vírus da Zika; PRNT ≥10
teste para outros arbovírus
Exame
É importante diferenciar a dengue, a chikungunya e as infecções causadas pelo vírus da Zika, pois as três doenças podem produzir sintomas semelhantes, especialmente durante a fase aguda.[137] A coinfecção com chikungunya e/ou dengue é possível.[138]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam fazer o exame para dengue ao mesmo tempo que para Zika em pacientes selecionados com uma doença clinicamente compatível e risco de infecção por ambos os vírus.[161][165]
Resultado
depende do teste e do organismo
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia pré-natal
Exame
A microcefalia pode ocasionalmente ser diagnosticada na ultrassonografia pré-natal, especialmente se realizada no fim da gestação. O diagnóstico intrauterino de microcefalia ocorre quando o perímetro cefálico é ≥2 desvios-padrão abaixo da média para sexo e idade gestacional.[166]
Além de serem encaminhadas a um especialista, gestantes com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus da Zika devem ser submetidas a ultrassonografias seriadas a cada 3 a 4 semanas para que a anatomia e o crescimento do feto sejam monitorados.[163] No Brasil, recomendam-se três ultrassonografias durante gestações de baixo risco e ultrassonografias mensais em gestantes com infecção confirmada.[172]
A ultrassonografia pré-natal frequentemente detecta achados estruturais associados à infecção pelo vírus da Zika; no entanto, nem todas as anormalidades são detectadas. A detecção pré-natal pode variar com o momento da infecção ou da ultrassonografia, conhecimento técnico e gravidade das anormalidades.[173] Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a precisão geral dos exames diagnósticos por ultrassonografia para predizer a microcefalia no nascimento é limitada e varia de acordo com os valores de corte aplicados, e que parecem detectar com mais precisão a ausência de microcefalia, não sua presença.[174]
Resultado
pode mostrar microcefalia, calcificações intracranianas ou anormalidades no cérebro/olho
amniocentese
Exame
Se a amniocentese for realizada como parte dos cuidados clínicos de rotina, a RT-PCR para Zika deve ser realizada em amostras de amniocentese e os resultados interpretados no contexto das limitações do teste do líquido amniótico. Testes de tecidos placentários e fetais também podem ser considerados.[161] A amniocentese não é recomendada antes de 15 semanas de gestação. Entretanto, o momento ideal para se realizar a amniocentese para diagnosticar infecção congênita pelo vírus da Zika é desconhecido.[175]
Resultado
positivo para o ácido ribonucleico (RNA) do vírus da Zika
medição do perímetro cefálico (recém-nascido)
Exame
O perímetro cefálico do bebê deve ser medido ao nascer, 24 horas após o nascimento e regularmente daí em diante, durante toda a primeira infância, usando métodos padronizados, e comparados com os padrões de crescimento.[166][176]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças definem microcefalia definitiva como um perímetro cefálico ao nascimento inferior ao terceiro percentil para a idade gestacional e o sexo, ou um perímetro cefálico inferior ao terceiro percentil para a idade e o sexo dentro das 2 primeiras semanas de vida (se o perímetro cefálico ao nascimento não estiver disponível).[103]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a microcefalia como um perímetro cefálico ≥2 desvios-padrão abaixo da média para a idade e o sexo, e a microcefalia grave como um perímetro cefálico ≥3 desvios-padrão abaixo da média para a idade e o sexo. Os padrões de crescimento infantil da OMS ou os Padrões de tamanho ao nascimento do Consórcio internacional de crescimento fetal e neonatal (INTERGROWTH-21) devem ser usados para interpretar os valores medidos.[176]
Alguns bebês podem apresentar desproporção craniofacial (ou seja, a cabeça aparenta ser desproporcionalmente pequena em relação ao rosto).[176]
Baixo crescimento do cabeça com o aparecimento de microcefalia após o nascimento foi reportado em um pequeno número de pacientes no Brasil.[157]
Resultado
terceiro percentil ou ≥2 desvios-padrão abaixo da média (para a idade e o sexo)
avaliações adicionais em recém-nascidos
Exame
Recomenda-se uma avaliação padrão em todos os bebês nascidos de mães com infecção possível ou confirmada, independente da presença ou não de achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus Zika no bebê. A avaliação deve incluir: um exame físico completo (incluindo parâmetros de crescimento), monitoração do desenvolvimento e rastreamento usando ferramentas validadas, rastreamento de visão e teste de audição do recém-nascido ao nascer, com resposta auditiva evocada de tronco encefálico (BERA) automatizada, se possível.[2]
Além disso, bebês com achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus Zika e bebês sem achados clínicos nascidos de mães com evidência laboratorial de possível infecção por este vírus devem ser submetidos às seguintes investigações: ultrassonografia de crânio, exame oftalmológico completo antes de completar 1 mês de vida e BERA automatizada antes de completar 1 mês de vida (se não tiver sido feita anteriormente como parte da avaliação de rotina do recém-nascido).[2]
Bebês com achados clínicos compatíveis com a síndrome da Zika congênita devem receber também: encaminhamento para um especialista em desenvolvimento, programas de serviços de intervenção precoce e suporte familiar, e consultas com especialistas em doenças infecciosas, genética clínica e neurologia, bem como qualquer outra especialidade clínica, com base nos achados clínicos do bebê (por exemplo, endocrinologista, especialista em lactação, gastroenterologista, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, ortopedista, fisioterapeuta, pneumologista).[2]
Resultado
anormalidades compatíveis com infecção congênita pelo vírus Zika
TC/RNM da cabeça (recém-nascido)
Exame
Recomendada em bebês com microcefalia (ou desproporção craniofacial) quando houver suspeita de infecção por Zika da mãe durante a gestação ou se houver sinais/sintomas neurológicos no bebê.[176]
Pode-se realizar uma TC ou RNM; contudo, a RNM pode fornecer mais detalhes e tem potencial para detectar também outros quadros clínicos.[176]
A característica mais comum encontrada em TC são calcificações cerebrais na junção entre a substância branca cortical e subcortical, geralmente com padrão giral simplificado e predominância de paquigiria ou polimicrogiria nos lobos frontais. Em geral, essas calcificações se resolvem e, portanto, a ausência de calcificações não deve excluir o diagnóstico, ao passo que a presença de calcificações não deve ser considerada um critério diagnóstico importante.[177]
Outros achados incluem anomalias do corpo caloso (hipogênese ou hipoplasia), cisterna magna aumentada, ventriculomegalia, mielinização tardia e hipoplasia do cerebelo e do tronco encefálico.[178][179]
Em alguns bebês foram encontrados achados oftalmológicos que colocam em risco a visão (por exemplo, lesões maculares e perimaculares, retinopatia e atrofia pigmentar, maculopatia em torpedo, retinopatia hemorrágica).[180][181][182][183][184][185] Achados oculares foram observados com mais frequência em lactentes com diâmetro cefálico menor ao nascimento e em lactentes nascidos de mães que relataram sintomas no primeiro trimestre.[186]
Embora o risco pareça ser maior com infecção no primeiro ou segundo trimestre, foram relatados sinais de lesão cerebral congênita (por exemplo, cistos subependimários, vasculopatia lenticuloestriada) devido à infecção pelo vírus da Zika adquirida durante o terceiro trimestre de gravidez.[156]
A RNM fetal não deve ser usada como ferramenta de rastreamento. Ela requer conhecimento especializado e tem disponibilidade limitada em alguns países.[175]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada da cabeça de um bebê com infecção pelo vírus da Zika mostrando clara distribuição de calcificações periventricularesDo acervo de Dr Geraldo Furtado, MD, MSc (usado com permissão) [Citation ends].
Resultado
pode apresentar calcificações intracranianas, ventriculomegalia, hipoplasia cerebelar, anomalias calosas ou achados oftalmológicos.
testes para a síndrome de Guillain-Barré
Exame
Estudos de condução nervosa/eletromiografia e exames do líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser realizados nos pacientes com suspeita de síndrome de Guillain-Barré, se disponíveis. Contudo, essas investigações não são necessárias para o diagnóstico clínico e não devem atrasar o tratamento.[143]
A interpretação desses estudos e o diagnóstico definitivo requerem consulta com um neurologista.
Resultado
lentificação das velocidades de condução nervosa; proteína do líquido cefalorraquidiano (LCR) elevada
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