Abordagem

O diagnóstico da infecção pelo vírus da Zika é baseado na suspeita clínica juntamente com testes moleculares e, em algumas circunstâncias, testes sorológicos. Embora a maioria das pessoas infectadas sejam assintomáticas, os médicos devem suspeitar fortemente de pacientes que apresentem febre, exantema maculopapular (em alguns casos morbiliforme), artralgia/mialgia e conjuntivite no contexto epidemiológico correto (ou seja, residência em/retorno de uma área onde haja surto ou possibilidade de transmissão). A abordagem diagnóstica é diferente em mulheres gestantes e não gestantes.

O espectro clínico da doença se sobrepõe ao causado por outras infecções por arbovírus. Em consequência, o diagnóstico diferencial é amplo e inclui infecções como dengue e chikungunya. É importante diferenciar a dengue, a chikungunya e as infecções causadas pelo vírus da Zika, pois as três doenças podem produzir sintomas semelhantes, especialmente durante a fase aguda.[139] A coinfecção com chikungunya e/ou dengue é possível.[140] A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma ferramenta que ajuda os médicos a fazerem a diferenciação entre essas três doenças.[139] Outras condições no diagnóstico diferencial, como malária ou leptospirose, podem necessitar de tratamento específico e urgente.

A síndrome congênita de Zika é um padrão reconhecido de anomalias congênitas em crianças (isto é, microcefalias, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anormalidades oculares, entre outras) associado à infecção pelo vírus Zika durante a gravidez.[2][3][4][5][6]​ De acordo com a OMS, existe um forte consenso científico de que o vírus da Zika é uma causa de microcefalias e outras anormalidades congênitas.[7] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) concluíram que existe uma relação causal entre infeções pré-natais pelo vírus Zika e microcefalias ou outras anormalidades cerebrais.[8] Evidências para dar suporte a uma relação causal se expandiram nos últimos anos; no entanto, o número total de casos investigados nos estudos de coorte ou tipo caso-controle publicados permanece pequeno.[9]

A síndrome de Guillain-Barre e outros transtornos neurológicos são fortemente associados ao vírus Zika, suspeitando-se que sejam causados por este, mas a ligação ainda não foi provada e estão sendo realizados estudos, que procuram também elucidar sobre o possível mecanismo.[10][11][12][13]​ As evidências para dar suporte a uma relação causal se expandiram nos últimos anos; no entanto, o corpo de evidências ainda é menor do que o para anomalias congênitas.[9]

Prevenção e controle de infecção

Precauções padrão (por exemplo, higiene das mãos, uso de equipamento de proteção individual, higiene respiratória e etiqueta da tosse, práticas de injeção seguras, manuseio seguro de equipamentos ou superfícies potencialmente contaminados) são recomendadas para proteção dos profissionais da saúde e pacientes em instalações de saúde e em ambientes de trabalho de parto. Estas precauções são recomendadas independentemente da existência de suspeição ou confirmação de infecção.[94]

Transmissão

Deve haver suspeita do diagnóstico nos pacientes que tiverem residido em uma área onde houver um surto em andamento (ou onde o mosquito Aedes estiver presente) ou retornado de viagem a essas áreas nas 2 semanas anteriores ao início dos sintomas. Eventos de transmissão não vetorial (por exemplo, transmissão perinatal, intrauterina​​, sexual​​ e transfusional​​) também foram relatados.[60][61][62][63][64][65][66][67]​​[68]​​ A doação de esperma é uma preocupação teórica; porém, não houve relatos até agora.

Quadro clínico

Aproximadamente 80% dos pacientes não desenvolvem sintomas.[14][100]​​ Nos pacientes sintomáticos, os achados clínicos mais comuns incluem febre, erupção cutânea maculopapular pruriginosa (às vezes morbiliforme), artralgia e conjuntivite não purulenta. A erupção cutânea característica é um dos sintomas mais peculiares.[14][48]​​[100]​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema maculopapular característico em gestante com infecção pelo vírus da ZikaDo acervo de Dr Geraldo Furtado, MD, MSc (usado com permissão) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@75ef23c5

Outros sintomas comumente reportados incluem mialgia, mal-estar e cefaleia.[14][100]​​​[131] Sintomas menos comuns incluem vômitos/diarreia, dor abdominal, anorexia, edema nos membros inferiores e dor retro-orbital.[14]

Não foram descritas diferenças no quadro clínico entre pacientes gestantes e não gestantes ou entre adultos e crianças. A maioria das crianças apresenta erupção cutânea e mais de metade tem febre e erupção cutânea.[141] Os sintomas mais comuns em crianças e adolescentes foram leves e incluíram febre, erupção cutânea, conjuntivite e artralgia.[142]

Os sintomas geralmente se desenvolvem em até 1 semana após a infecção em 50% dos pacientes e em até 2 semanas após a infecção em 99% dos pacientes.[99] A afecção clínica geralmente é autolimitada, com sintomas leves que duram de 2 a 7 dias.[14][143]​ A doença grave que necessita de hospitalização é incomum e foi estimada em 11%, e a letalidade é baixa (mediana de 0.02%).[14][48][144]​

Deve ser feito um exame neurológico em todos os pacientes com suspeita de síndrome de Guillain-Barré (SGB).

  • As complicações neurológicas são raras e foram relatadas em 0.3% dos casos, sendo a complicação mais comum a SGB.[48]

  • O fenótipo clínico é geralmente SGB desmielinizante motora e sensorial com uma evolução grave da doença. As características mais comuns foram fraqueza dos membros (97%), reflexos ausentes/diminuídos (96%), sintomas sensoriais (82%) e paralisia facial (51%). O tempo mediano entre os sintomas infecciosos e neurológicos foi de 5 a 12 dias.[140]

  • Os principais fatores diagnósticos incluem parestesias (geralmente das mãos e dos pés), fraqueza muscular, dor (geralmente começa nas costas e nas pernas) e paralisia. Pode ocorrer também fraqueza orofaríngea, facial e extraocular. A OMS recomenda a utilização dos critérios de Brighton para a definição de casos de SGB.[145] A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também publicou uma definição de caso para SGB relacionada ao vírus da Zika.[146]

  • Os médicos devem ficar atentos aos sinais e sintomas iniciais de SGB, já que eles podem progredir mais rapidamente que o usual em pacientes com infecção pelo vírus da Zika.[25] Uma consulta neurológica é recomendada para pacientes com suspeita de SGB.[147]

  • Foi relatada uma associação entre o vírus Zika e perda auditiva temporária em um pequeno número de casos.[148]

A síndrome de Zika congênita é um padrão reconhecido de anomalias congênitas (ou seja, microcefalia, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anomalias oculares, entre outras) em lactentes associadas à infecção do vírus da Zika durante a gestação.[2][3][4][5][6]

  • Os bebês podem apresentar microcefalia ou outras manifestações, incluindo espasticidade, hipertonia, persistência anormal de reflexos primitivos, desenvolvimento cognitivo comprometido, desenvolvimento neuropsicomotor tardio, convulsões, desproporção craniofacial, retrognatia, disfunção do tronco encefálico, anormalidades oculares, perda auditiva, distúrbios da fala, desenvolvimento comprometido da linguagem, alteração do frênulo da língua, ausência de reflexos estapedianos, achados de neuroimagem (por exemplo, distúrbios corticais, calcificações, ventriculomegalia), artrogripose (por exemplo, contraturas articulares congênitas), baixo peso ao nascer para a idade gestacional, irritabilidade, disfagia e dificuldades de alimentação.[149][150][151] Características consistentes com imobilidade fetal (por exemplo, covinhas, posição anormal dos pés, contraturas distais das mãos/dedos) podem também estar presentes.[152]

  • Outras demonstrações incluem anormalidades oculares em lactentes que não apresentam microcefalia ou outras anomalias cerebrais, microcefalia com início pós-parto em lactentes nascidos com um perímetro cefálico normal, hidrocefalias com início pós-parto em lactentes nascidos com microcefalias, anormalidades no eletroencefalograma (EEG) durante o sono e paralisia diafragmática em lactentes nascidos com microcefalia e artrogripose.[2]

  • Essas anomalias foram relatadas em bebês com perímetro cefálico normal e cujas mães não haviam relatado erupção cutânea durante a gestação.[3][153][154][155][156] A síndrome não parece estar relacionada à gravidade da doença materna.[157]

  • Embora o risco pareça ser maior com infecção no primeiro ou segundo trimestre, foram relatados sinais de lesão cerebral congênita devido à infecção pelo vírus da Zika adquirida durante o terceiro trimestre de gravidez.[158] Baixo crescimento do cabeça com o aparecimento de microcefalia após o nascimento foi reportado em um pequeno número de pacientes no Brasil.[159]

  • Anormalidades oculares poderão ser o único achado inicial; sendo assim, é recomendado que todos os lactentes com potencial exposição ao vírus da Zika se submetam a um exame aos olhos, independentemente da presença ou não de outros sintomas.[160]

  • Outras causas infecciosas de microcefalia deverão ser descartadas.[161]

  A infecção pelo vírus da Zika deve ser considerada em uma criança:[100]

  • Que apresentar uma ou mais das seguintes manifestações durante as primeiras 2 semanas de vida:

    • Febre

    • Erupção cutânea

    • Conjuntivite

    • Artralgia (pode se manifestar como irritabilidade, dificuldade de movimentação ou recusa em movimentar um membro, dor à palpação ou dor com movimento ativo ou passivo da articulação afetada nos bebês e crianças pequenas); E

  • Cuja mãe tiver sido potencialmente exposta ao vírus da Zika aproximadamente 2 semanas antes do parto.

Definições de caso

As definições de caso foram publicadas pela OMS, pelo CDC e pela OPAS:

As definições de caso variam e sua sensibilidade foi questionada, especialmente em áreas nas quais circulam outros arbovírus, como chikungunya e dengue. Um estudo revelou que os sintomas mais fortemente associados à infecção pelo vírus da Zika incluíram erupção cutânea, prurido, hiperemia conjuntival, ausência de febre (temperatura axilar <37.5 °C), ausência de petéquias e ausência de anorexia.[162]​ Consulte Critérios.

Investigações

O diagnóstico pode ser confirmado com testes moleculares, que incluem reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para RNA viral. Testes sorológicos, que incluem ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para imunoglobulina M (IgM) associado a teste de neutralização por redução de placa (PRNT) para anticorpos contra o vírus da Zika, podem ser recomendados em algumas circunstâncias. O PRNT pode ser realizado para medir anticorpos neutralizantes específicos para o vírus e fazer a distinção entre anticorpos de reação cruzada em infecções primárias por flavivírus (por exemplo, vírus da dengue e da febre amarela, receptores da vacina da febre amarela); entretanto, atualmente são poucos os laboratórios que realizam este teste.[163]​ As amostras adequadas incluem o soro, o plasma, o sangue total e a urina.[164] A disponibilidade de testes comerciais depende da localidade.

A ultrassonografia pré-natal e a amniocentese podem ser recomendadas em algumas gestantes. Medição do perímetro cefálico, tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética de crânio, ultrassonografia craniana, teste de audição, rastreamento oftalmológico e exame neurológico podem ser recomendados em lactentes com suspeita de síndrome congênita do vírus da Zika.

Estudos de condução nervosa/eletromiografia e exames do líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser realizados nos pacientes com suspeita de síndrome de Guillain-Barré (SGB), se disponíveis. Contudo, essas investigações não são necessárias para o diagnóstico clínico e não devem atrasar o tratamento.[145] A interpretação desses estudos e o diagnóstico definitivo requerem consulta com um neurologista.

Limitações dos testes

Os ensaios moleculares são o método de detecção preferencial. No entanto, o período de detectabilidade do RNA viral após a infecção é limitado, sendo menos provável que o RNA seja detectável após a primeira semana após o início dos sintomas.[164] O teste sorológico geralmente não é recomendado para confirmar o diagnóstico. A duração da detectabilidade típica da IgM é de 12 semanas. No entanto, os dados sugerem que a IgM do vírus da Zika pode persistir além de 12 semanas (por meses ou até anos) em algumas pessoas e, portanto, um resultado positivo de IgM nem sempre pode indicar infecção recente. Assim sendo, os resultados do teste de IgM não conseguem sempre fazer uma distinção fidedigna entre uma infecção que ocorreu antes e uma que ocorreu após a atual gravidez, principalmente em mulheres possivelmente expostas ao vírus da Zika antes da gravidez atual. Além disso, à medida que a prevalência da doença do vírus da Zika diminui, a probabilidade de resultados falsos-positivos nos testes aumenta.[165] O teste sorológico também é complicado pela reatividade cruzada com outros flavivírus, o que pode dificultar a determinação conclusiva de qual flavivírus é responsável pela infecção recente da pessoa.[163]​ Se usado, deve ser feito considerando-se cuidadosamente os contextos epidemiológico e clínico.[164]

A sensibilidade e o valor preditivo negativo para todas as investigações acerca do Zika não foram completamente estabelecidos , especialmente no caso de pessoas assintomáticas. Consequentemente, as precauções de forma a evitar a transmissão continuam a ser importantes mesmo quando um teste dá negativo.

Não é recomendado testar o sangue, a urina ou as secreções genitais de uma pessoa para determinar o risco de transmissão sexual do vírus da Zika.[166]

Recomendações para a testagem

As recomendações para testagem podem variar entre os países e dependem da situação epidemiológica vigente. Consulte suas orientações locais. Os exames recomendados neste tópico baseiam-se principalmente nas orientações do CDC. Os exames recomendados podem diferir entre diretrizes e localidades, e a OMS e a OPAS também fazem recomendações:

As infecções pelos vírus da Zika e da dengue têm uma distribuição geográfica global semelhante, e o quadro clínico é semelhante. Portanto, os pacientes com suspeita de infecção pelo vírus da Zika devem sempre ser avaliados quanto a uma possível infecção pelo vírus da dengue.[163][167]

Testes em não gestantes

Indivíduos assintomáticos

  • Atualmente, o teste para infecção pelos vírus da Zika e da dengue não é recomendado para indivíduos assintomáticos não gestantes.[163]

Indivíduos sintomáticos

  • Atualmente, os testes para infecção pelos vírus da Zika e da dengue não são recomendados para pessoas que viverem ou tiverem viajado recentemente para os EUA e seus territórios. No entanto, a testagem é recomendada nas pessoas que residirem ou tiverem viajado recentemente para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika, ou para uma área com transmissão presente ou pregressa de Zika fora dos EUA e seus territórios.[163]

  • Se o exame for recomendado, a RT-PCR para Zika e dengue deve ser realizada em soro coletado ≤7 dias após o início dos sintomas. Um resultado positivo geralmente fornece evidência de infecção aguda. A testagem anticorpos IgM contra Zika e dengue deve ser realizada nas amostras de soro negativas para RT-PCR e soro coletado >7 dias após o início dos sintomas. Se o exame de anticorpos IgM contra Zika ou dengue for positivo, o PRNT deve ser realizado para Zika, dengue e outros flavivírus endêmicos na região onde tiver ocorrido a exposição para confirmar o diagnóstico (se for necessária confirmação).

Testagem em gestantes

As recomendações atuais do CDC para submeter gestantes à testagem no contexto de baixa ou nenhuma transmissão do vírus da Zika em todo o mundo estão detalhadas abaixo.[163]

Gestantes assintomáticas

  • Atualmente, exames de rotina não são recomendados para as gestantes assintomáticas que residirem ou tiverem viajado recentemente para os EUA e seus territórios.

  • Também não se recomendam exames de rotina para as gestantes que tiverem viajado para uma área com transmissão presente ou pregressa do vírus da Zika fora dos EUA e seus territórios durante a gestação.

  • No entanto, a RT-PCR pode ser considerada nas gestantes que tiverem viajado recentemente para uma área com um aviso de saúde ativo em relação ao vírus da Zika durante a gestação, até 12 semanas após a viagem.

Gestantes sintomáticas

  • O teste é recomendado para as gestantes sintomáticas que tiverem:

    • (1) Residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação ao vírus da Zika durante a gestação

    • (2) Tido relações sexuais durante a gestação com alguém que vive ou viajou recentemente para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação ao vírus da Zika

    • (3) Residido ou viajado para uma área com transmissão presente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação.

  • As amostras devem ser coletadas o mais rápido possível após o início dos sintomas, até 12 semanas após o início dos sintomas.

  • A RT-PCR para Zika e dengue em uma amostra de soro e a RT-PCR para Zika em uma amostra de urina devem ser realizadas ao mesmo tempo em todos os pacientes.

    • Se a RT-PCR para Zika for positiva, o exame deve ser repetido no RNA recém-extraído da mesma amostra para descartar um resultado falso-positivo.

    • As mulheres que fizerem parte dos grupos (1) e (2) acima também devem ser submetidas aos testes de anticorpos IgM contra Zika e dengue ao mesmo tempo em que a RT-PCR. Se a RT-PCR para Zika e dengue for negativa, mas qualquer exame de anticorpos for positivo, o PRNT deve ser realizado contra Zika, dengue e outros flavivírus endêmicos na região onde a exposição tiver ocorrido.

    • As mulheres que fizerem parte do grupo (3) devem ser submetidas apenas ao exame de anticorpos IgM contra dengue. Se o exame de RT-PCR ou o de anticorpos IgM contra dengue forem positivos, isso fornece evidência adequada de infecção por dengue, e nenhum exame adicional é necessário.

Gestantes com achados de ultrassonografia pré-natal consistentes com infecção congênita pelo vírus da Zika

  • As mulheres que tiverem residido ou viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação, ou tiverem tido relações sexuais com alguém que residir ou tiver viajado para uma área com um aviso de saúde para viagens do CDC ativo em relação a Zika ou com transmissão vigente ou pregressa do vírus da Zika durante a gestação devem ser submetidas a RT-PCR e sorologia para vírus da Zika no soro materno, e RT-PCR na urina materna. Se os resultados da RT-PCR para Zika forem negativos e a sorologia for positiva, deve ser realizado PRNT confirmatório para Zika e dengue.

  • Se a amniocentese for realizada como parte dos cuidados clínicos de rotina, a RT-PCR para Zika deve ser realizada em amostras de amniocentese e os resultados interpretados no contexto das limitações do teste do líquido amniótico. Testes de tecidos placentários e fetais também podem ser considerados.

Além de serem encaminhadas a um especialista, gestantes com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus da Zika devem ser submetidas a ultrassonografias seriadas a cada 3 a 4 semanas para que a anatomia e o crescimento do feto sejam monitorados.[165] O diagnóstico intrauterino de microcefalia ocorre quando o perímetro cefálico é ≥2 desvios-padrão abaixo da média para sexo e idade gestacional.[168]

O CDC fornece os seguintes recursos para ajudar a determinar se as pacientes atendem aos critérios epidemiológicos necessários para testagem:

Teste em bebês com suspeita de síndrome congênita pelo vírus da Zika

A síndrome de Zika congênita é um padrão reconhecido de anomalias congênitas (ou seja, microcefalia, calcificações intracranianas ou outras anomalias cerebrais, ou anomalias oculares, entre outras) em lactentes associadas à infecção do vírus da Zika durante a gestação.[2][3][4][5][6]​ As outras apresentações incluem anormalidades oculares em lactentes que não apresentam microcefalia ou outras anomalias cerebrais, microcefalia com início pós-parto em lactentes nascidos com um perímetro cefálico normal, hidrocefalias com início pós-parto em lactentes nascidos com microcefalias, anormalidades no EEG durante o sono, e paralisia diafragmática em lactentes nascidos com microcefalia e artrogripose.[2][169]​ Os casos suspeitos devem ser encaminhados a um pediatra.

Testes moleculares e sorológicos são recomendados para:[2]

  • Bebês com achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus Zika e nascidos de mães com possível exposição ao vírus durante a gestação, independente dos resultados dos exames maternos

  • Bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus da Zika nascidos de mães com evidências laboratoriais de possível infecção pelo vírus.

Não se recomenda realizar exames laboratoriais como rotina em bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus Zika nascidos de mães com possível exposição ao vírus Zika durante a gestação, mas sem evidência laboratorial de infecção materna.

As amostras iniciais (ou seja, soro e urina do bebê e sangue total; o uso de sangue do cordão umbilical não é mais recomendado) devem ser coletadas diretamente do bebê nos 2 primeiros dias de vida para exames simultâneos de RT-PCR (no soro e urina) e IgM por ELISA (observação: amostras coletadas nas primeiras semanas ou meses após o nascimento ainda podem ser úteis, especialmente em bebês nascidos em áreas sem risco de Zika). Um teste de LCR pode ser cogitado se este tiver sido obtido para outros fins.[2] Um resultado positivo de RT-PCR em soro ou urina confirma a infecção congênita. Um resultado negativo de RT-PCR com um resultado positivo de IgM indica provável infecção congênita.[2] Pode-se usar o PRNT para ajudar a identificar resultados falso-positivos e confirmar ou descartar a infecção congênita pelo vírus Zika em crianças com idade igual ou superior a 18 meses.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Interpretação dos resultados dos testes laboratoriais para evidência de infecção congênita pelo vírus Zika.Centros de Controle e Prevenção de Doenças [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@61e88556

Recomenda-se uma avaliação padrão em todos os bebês nascidos de mães com infecção possível ou confirmada, independente da presença ou não de achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus Zika no bebê. A avaliação deve incluir:[2]

  • Exame físico completo, incluindo parâmetros de crescimento

  • Monitoração do desenvolvimento e rastreamento usando ferramentas validadas

  • Rastreamento da visão

  • Teste de audição do recém-nascido ao nascer, com resposta auditiva evocada de tronco encefálico (BERA) automatizada, se possível

Além disso, bebês com achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita do vírus Zika e bebês sem achados clínicos nascidos de mães com evidência laboratorial de possível infecção pelo vírus Zika devem ser submetidos às seguintes investigações:[2]

  • Ultrassonografia craniana

  • Exame oftalmológico completo antes de completar 1 mês de vida

  • BERA automatizada antes de completar 1 mês de vida (se não tiver sido feita anteriormente como parte da avaliação de rotina do recém-nascido).

Bebês que apresentem achados clínicos compatíveis com a síndrome congênita pelo vírus da Zika também devem receber o seguinte:[2]

  • Encaminhamento para um especialista em desenvolvimento, programas de intervenção precoce e serviços de apoio à família

  • Consulta com especialistas em infectologia, genética clínica e neurologia, bem como qualquer outro especialista clínico, dependendo dos achados clínicos do bebê (por exemplo, endocrinologista, especialista em lactação, gastroenterologista, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, ortopedista, fisioterapeuta, pneumologista).

Bebês que não apresentem achados clínicos compatíveis com síndrome congênita pelo vírus da Zika devem ser encaminhados a um especialista adequado se for observado algum achado clinico nas consultas de acompanhamento.

O acompanhamento requer uma equipe multidisciplinar, para facilitar a coordenação do atendimento, e dependerá dos achados clínicos do bebê. Os profissionais da saúde devem ficar atentos a outros achados clínicos (por exemplo, dificuldade de deglutição, hidrocefalia) ou novos achados clínicos. Uma avaliação padrão deve ser realizada em todos os bebês nas consultas de puericultura subsequentes, juntamente com atendimento pediátrico de rotina. Teste automático de BERA não é mais recomendado para bebês com 4 a 6 meses de vida se tiverem passado no teste inicial de audição por BERA.[2]

A OMS oferece orientações específicas para o rastreamento, a avaliação e o tratamento de neonatos e bebês com síndrome da Zika congênita.

WHO: screening, assessment and management of neonates and infants with complications associated with Zika virus exposure in utero Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações para testes e avaliação para o vírus Zika em bebês nascidos de mães com evidência laboratorial do vírus durante a gestaçãoCentros de Controle e Prevenção de Doenças [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@45a236c7

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