Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes: no diagnóstico

1ª linha – vigilância e cuidado preventivo

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todos os pacientes: no diagnóstico
1ª linha – 

vigilância e cuidado preventivo

Uma anamnese cautelosa, um exame físico meticuloso e um cariótipo em sangue periférico são cruciais para realizar um diagnóstico preciso da síndrome de Turner.

Os principais objetivos do tratamento incluem otimização da altura, indução e manutenção do desenvolvimento puberal, tratamento da insuficiência hormonal ovariana contínua e rastreamento e tratamento de comorbidades ou complicações. A maior parte do excesso de morbidade e mortalidade pode ser prevenida através de diagnóstico precoce e rastreamento eficaz para essas condições.

O início de tratamentos preventivos em momento oportuno é obrigatório, incluindo terapia estrogênica apropriada, dieta saudável e exercícios, tratamento com estatina para indivíduos com risco elevado de cardiopatia isquêmica e vigilância e tratamento de defeitos cardíacos congênitos.

O rastreamento anual deve ser realizado, incluindo testes de função tireoidiana para rastrear hipotireoidismo autoimune, testes da função hepática para rastrear "hepatite de Turner", medições de pressão arterial (PA) para investigar hipertensão, glicemia de jejum para identificar pacientes com diabetes mellitus (glicose de jejum e hemoglobina glicada [HbA1c] para identificar pacientes com probabilidade de desenvolver diabetes), lipidemia para monitorar dislipidemia e teste auditivo para identificar aquelas com surdez neurossensorial ou outros tipos. A imunoglobulina A (IgA) transglutaminase tecidual (se houver níveis de IgA normais) deve ser medida a cada 3 a 5 anos para rastreamento de doença celíaca. A densidade mineral óssea basal deve ser avaliada na transição para o atendimento de adultos e reavaliada na menopausa ou antes, se indicado.

associado a – hormônio do crescimento até a velocidade de crescimento ser inferior a 2 cm/ano ou antes se o paciente estiver satisfeito com a altura

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todos os pacientes: no diagnóstico
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com baixo crescimento
associado a – 

hormônio do crescimento até a velocidade de crescimento ser inferior a 2 cm/ano ou antes se o paciente estiver satisfeito com a altura

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A baixa estatura e o baixo crescimento frequentemente são os sintomas primários.

O hormônio de crescimento (GH) humano recombinante, também conhecido como somatropina, frequentemente é considerado para melhorar a altura em mulheres adultas. O objetivo é ajudar as meninas a atingirem uma altura suficiente para prevenir incapacidade e permitir que sejam independentes (por exemplo, para dirigir um veículo), bem como promover integração social.

O tratamento deve ser iniciado no momento do diagnóstico até a velocidade de crescimento ser inferior a 2 cm/ano ou a altura adequada for obtida.

O efeito do tratamento é monitorado pela resposta de crescimento e pelos níveis do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), os quais devem ser mantidos abaixo do limite superior do normal.

Uma resposta inadequada no crescimento ocorre frequentemente devido a hipotireoidismo, doença celíaca ou falha na adesão terapêutica.

Efeitos adversos ao longo de um acompanhamento de 4 a 5 anos incluem aumento de pressão intracraniana, epifisiólise proximal do fêmur, escoliose, pancreatite e, possivelmente, aumento da ocorrência de diabetes do tipo 1.[35]

Opções primárias

somatotrofina (recombinante): a dose depende da marca usada; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – oxandrolona

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todos os pacientes: no diagnóstico
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com baixo crescimento
Considerar – 

oxandrolona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O principal impedimento para que o tratamento com GH seja bem-sucedido é o diagnóstico tardio, o que não é incomum.

Para meninas diagnosticadas muito tardiamente com apenas uma pequena janela de tempo para o tratamento ou para aquelas que não podem adquirir o GH, os endocrinologistas pediátricos adicionam oxandrolona, um androgênio oral que não aromatiza, ao tratamento com GH, para promover um crescimento linear.[36] O tratamento com oxandrolona geralmente promove o ganho de alguns centímetros adicionais de altura.[37][38][39] No entanto, ele pode, mesmo em baixas doses, inibir o desenvolvimento mamário e causar virilização devido aos seus efeitos androgênicos.[37][38]

Opções primárias

oxandrolona: 0.03 mg/kg/dia por via oral

Mais

associado a – estrogênio em baixa dose

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todos os pacientes: no diagnóstico
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com puberdade tardia/interrompida (>12 anos de idade)
associado a – 

estrogênio em baixa dose

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo é induzir o desenvolvimento puberal no mesmo nível que suas semelhantes saudáveis e da maneira mais fisiológica possível. Isso também garante que as meninas se beneficiem dos efeitos do estrogênio nos ossos e outros tecidos e vivenciem uma adaptação psicossocial ideal às suas condições.

O tratamento inclui aumento gradual de doses de terapia estrogênica, e então estrogênio combinado com tratamento cíclico com progesterona.

O tratamento é iniciado caso não ocorra desenvolvimento mamário espontâneo até os 11-12 anos de idade e o hormônio folículo-estimulante sérico esteja elevado.

Caso ainda haja potencial para crescimento linear (a paciente pode já estar em tratamento com GH), o tratamento com baixas doses e aumento mais lento da dose deve ser continuado até que uma altura ideal seja alcançada. Altas doses provocam o término do crescimento. A idade óssea deve ser monitorada e, caso esteja avançando rapidamente, a posologia deve ser reduzida.

Se não houver potencial para crescimento adicional ou se não houver evidência de avanço rápido da idade óssea, a dose de estradiol deverá ser aumentada gradualmente, ao longo de aproximadamente 2 anos, a uma dose adulta plena de 75-100 mcg ou até que ocorra sangramento vaginal.

Doses mais baixas de estradiol (para iniciar a puberdade) podem ser alcançadas cortando um adesivo transdérmico em partes menores. No entanto, apenas a formulação matricial pode ser seguramente cortada sem afetar a dose do medicamento administrada.[45]

Opções primárias

estradiol transdérmico: adesivo de 0.025 mg/24 horas semanalmente ou duas vezes por semana dependendo da marca usada

Opções secundárias

estradiol: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – progesterona cíclica

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todos os pacientes: no diagnóstico
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com puberdade tardia/interrompida (>12 anos de idade)
Considerar – 

progesterona cíclica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A progesterona cíclica é adicionada à terapia estrogênica uma vez que houver sangramento intermenstrual ou quando a paciente estiver em tratamento com uma dose adulta plena de estrogênio para induzir menstruação. O tratamento nas últimas 2 semanas de um ciclo de 3 meses também é uma opção.

Opções primárias

progesterona micronizada: 100-200 mg por via oral uma vez ao dia nos últimos 10 dias do ciclo menstrual

associado a – avaliação cardiovascular e avaliação para cirurgia

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todos os pacientes: no diagnóstico
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com anomalias cardíacas congênitas
associado a – 

avaliação cardiovascular e avaliação para cirurgia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A coarctação aórtica e as valvas aórticas bicúspides são as anormalidades mais comuns. Outras anormalidades cardíacas incluem drenagem anômala parcial das veias pulmonares, hipoplasia do coração esquerdo e dilatação aórtica. A prevalência de defeitos cardiovasculares é muito maior naquelas com clara evidência de linfedema fetal, como pescoço alado.

Ao diagnóstico inicial, independentemente da idade, uma avaliação cardiovascular completa deverá ser realizada por um especialista em cardiopatia congênita, e um tratamento adequado deverá ser iniciado.[27] Uma valva bicúspide funcional como resultado da fusão completa ou parcial dos folhetos coronarianos direito e esquerdo é observada em 30% das pacientes assintomáticas e representa um risco de infecção, deterioração valvar e dilatação e dissecção aórtica.[18]

Defeitos cardiovasculares congênitos constituem a principal causa de mortalidade prematura na síndrome de Turner. Crianças com anormalidades cardíacas devem ser transferidas posteriormente para uma clínica de cardiopatia congênita adulta em vista da evidente morbidade e mortalidade contínuas associadas a esses defeitos.

CONTÍNUA

todos os pacientes: após o estabelecimento de sangramento cíclico

1ª linha – terapia de reposição hormonal (TRH) ovariana

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CONTÍNUA
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todos os pacientes: após o estabelecimento de sangramento cíclico
1ª linha – 

terapia de reposição hormonal (TRH) ovariana

A terapia estrogênica oral ou transdérmica deve ser usada para o hipoestrogenismo, para reduzir a osteoporose, doenças cardiovasculares, atrofia urogenital e melhorar a qualidade de vida.[40]

Mulheres com síndrome de Turner devem continuar normalmente com a TRH após a indução e o desenvolvimento da puberdade. A TRH deve ser continuada até cerca de 50 anos de idade e, a partir de então, uma terapia estrogênica adicional poderá ser prescrita dependendo das considerações sobre o risco/benefício individual.[41]

O estrogênio deve ser combinado com a terapia com progestogênio (administrada de forma contínua ou cíclica) para prevenir a hiperplasia endometrial e o câncer.[40]

Para as mulheres que procuram evitar a gravidez, os contraceptivos hormonais combinados são mais eficazes do que a terapia hormonal com estrogênio. Um dispositivo intrauterino de levonorgestrel é outra opção aceitável.[40]

A baixa massa óssea deve ser controlada com terapia hormonal de reposição estrogênica, cálcio adequado na dieta, níveis normais de vitamina D e atividades com sustentação de peso, e sem o uso de bifosfonatos.[40]

O risco de não utilizar a TRH ovariana em mulheres jovens com insuficiência ovariana prematura inclui osteoporose prematura grave.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Importância da terapia estrogênica em mulheres adultas jovens com síndrome de Turner (ST): a imagem radiográfica na Figura A apresenta a T11 próxima de um colapso, osteoporose difusa e cifose dorsal em uma mulher com ST que interrompeu a terapia de reposição hormonal (TRH) aos 18 anos de idade. A Figura B mostra arquitetura vertebral e saúde óssea normais em outra mulher com ST, com 30 anos de idade, que tem feito uso da TRH consistentemente desde os 12.8 anos de idadeDo acervo pessoal de Carolyn Bondy, MS, MD (estudo do National Institutes of Health [NIH]) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5d804f82

Opções primárias

estradiol transdérmico: adesivo de 0.025 a 0.100 mg/24 horas semanalmente ou duas vezes por semana dependendo da marca usada

e

progesterona micronizada: 100-200 mg por via oral uma vez ao dia nos últimos 10 dias do ciclo menstrual; os ciclos também podem ser programados para cada 1-3 meses; ou 100 mg por via oral uma vez ao dia de forma contínua

Opções secundárias

estradiol: 1-2 mg por via oral uma vez ao dia

e

progesterona micronizada: 100-200 mg por via oral uma vez ao dia nos últimos 10 dias do ciclo menstrual; os ciclos também podem ser programados para cada 1-3 meses; ou 100 mg por via oral uma vez ao dia de forma contínua

Considerar – implantes mamários

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todos os pacientes: após o estabelecimento de sangramento cíclico
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implantes mamários

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meninas que apresentam sinais proeminentes de linfedema fetal e mamilos hipoplásicos podem não atingir desenvolvimento mamário adequado com tratamento estrogênico e podem precisar de implantes mamários.

Considerar – monitoramento + educação sobre questões reprodutivas

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todos os pacientes: após o estabelecimento de sangramento cíclico
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monitoramento + educação sobre questões reprodutivas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria das mulheres com síndrome de Turner é infértil, mas menstruações espontâneas e gestações podem ocorrer em 2% a 3%. Há aumento da incidência de feto com aneuploidia quando a mulher com ST usa seus próprios oócitos. A gravidez exacerba os problemas metabólicos, hipertensivos e cardiovasculares subjacentes e pode ser catastrófica para mulheres com síndrome de Turner; portanto, meninas com mais de 10 anos de idade necessitam de monitoramento rigoroso com relação à fertilidade potencial e educação sobre questões reprodutivas e comportamentos sexuais.

Como a fertilidade em mulheres com ST diminui rápido com a idade, deve-se considerar oferecer um tratamento de fertilidade a idades mais jovens.[5] Mulheres jovens com ST em mosaico devem ser aconselhadas sobre a possibilidade da hiperestimulação ovariana controlada e criopreservação de oócitos, mas a recuperação de oócitos de rotina não é recomendada em garotas <12 anos.[5] Mulheres com síndrome de Turner podem se interessar pela gravidez via reprodução assistida, utilizando oócitos doadores. Tal gravidez pode apresentar um risco elevado incomum de morte materna por dissecção ou ruptura da aorta e por pré-eclâmpsia e suas complicações.[42][43]

Um rastreamento rigoroso pré-gestacional e a educação de pacientes quanto aos riscos são imperativos antes da tentativa de reprodução assistida em mulheres com síndrome de Turner.[44] A American Heart Association e o International Turner Syndrome Consensus Group fizeram recomendações para o manejo de gestantes com ST; isso deve ser feito por uma equipe multidisciplinar, incluindo um especialista em medicina materno-fetal e um cardiologista com experiência adequada.[5][27]

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