Abordagem
Os principais objetivos do tratamento incluem otimização da altura, indução e manutenção do desenvolvimento puberal, tratamento da insuficiência hormonal ovariana contínua e rastreamento e tratamento de comorbidades ou complicações.[31]
Baixo crescimento
A baixa estatura e o baixo crescimento frequentemente são os sintomas primários.
Hormônio do crescimento (GH) humano recombinante
É frequentemente considerado para elevar a altura na fase adulta. O objetivo é ajudar as meninas a atingirem uma altura suficiente para prevenir incapacidade e permitir que sejam independentes (por exemplo, para dirigir um veículo) e promover integração social.
Deve-se iniciar o tratamento a partir do momento em que as meninas saem da curva normal de crescimento até a velocidade de crescimento ser inferior a 2 cm/ano.[31]
O tratamento de meninas muito novas antes do deficit de crescimento previne o desenvolvimento de baixa estatura. O escore de desvio-padrão da altura quase adulta foi de >-2.0 para 76% das meninas que iniciaram o hormônio do crescimento, em média, com 24 meses de idade, e de 60% para meninas que iniciaram o hormônio do crescimento aos 4 anos.[32]
O efeito do tratamento é monitorado pela resposta de crescimento e pelos níveis do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), os quais devem ser mantidos abaixo do limite superior do normal.
O tratamento diário com GH por 5 anos, iniciado aos 8 anos de idade, promove um ganho de 7 cm de altura em meninas com síndrome de Turner em comparação com aquelas que não recebem GH.[33]
O tratamento diário com GH por 8.3 a 8.9 anos, iniciado aos 6.5 a 6.9 anos de idade, promove um ganho de 11.9 a 15.7 cm de altura em meninas com síndrome de Turner tratadas com duas doses diferentes de hormônio do crescimento.[34]
Uma resposta inadequada no crescimento ocorre frequentemente devido a hipotireoidismo, doença celíaca ou falha na adesão terapêutica.
Efeitos adversos ao longo de um acompanhamento de 4 a 5 anos incluem aumento de pressão intracraniana, epifisiólise proximal do fêmur, escoliose, pancreatite e, possivelmente, aumento da ocorrência de diabetes do tipo 1.[5][35][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incidência de efeitos adversos do tratamento com hormônio do crescimentoDados do National Cooperative Growth Study (Bolar K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:344-351) [Citation ends].
Oxandrolona
O principal impedimento para que o tratamento com GH seja bem-sucedido é o diagnóstico tardio, o que não é incomum.
Para meninas diagnosticadas muito tardiamente com apenas uma pequena janela de tempo para o tratamento ou para aquelas que não podem adquirir o GH, os pediatras adicionam oxandrolona, um androgênio oral que não aromatiza, ao tratamento com GH, para promover um crescimento linear.[36] O tratamento com oxandrolona geralmente promove o ganho de alguns centímetros adicionais de altura.[37][38][39] No entanto, ele pode, mesmo em baixas doses, inibir o desenvolvimento mamário e causar virilização devido aos seus efeitos androgênicos.[37][38]
Puberdade tardia
O objetivo é induzir o desenvolvimento puberal no mesmo nível que suas semelhantes saudáveis e da maneira mais fisiológica possível. Isso também garante que as meninas se beneficiem dos efeitos do estrogênio nos ossos e outros tecidos e vivenciem uma adaptação psicossocial ideal às suas condições.
O tratamento inclui aumento gradual de doses de terapia estrogênica, e então estrogênio combinado com tratamento cíclico com progesterona. O tratamento com agentes combinados (estrogênio equino conjugado e medroxiprogesterona) desenvolvido para mulheres na menopausa não é recomendado. A puberdade não deve ser induzida com pílulas contraceptivas, pois as doses de estrogênio são muito altas, e os progestogênios androgênicos prejudicam o desenvolvimento ideal das mamas.
Reposição estrogênica
Caso não ocorra desenvolvimento mamário espontâneo até os 11-12 anos de idade e o hormônio folículo-estimulante sérico esteja elevado, a terapia de reposição estrogênica deve ser iniciada.
A preparação preferencial é o estradiol transdérmico na menor dose disponível.[5] A administração transdérmica evita os efeitos de primeira passagem no fígado. O estradiol oral também pode ser usado como alternativa.
Caso ainda haja potencial para crescimento linear (a paciente pode já estar em tratamento com GH), o tratamento com baixas doses e aumento mais lento da dose deve ser continuado até que uma altura ideal seja alcançada. Altas doses provocam o término do crescimento. A idade óssea deve ser monitorada e, caso esteja avançando rapidamente, a posologia deve ser reduzida.
Se não houver potencial para crescimento adicional ou se não houver evidência de avanço rápido da idade óssea, a dose de estradiol deverá ser aumentada gradualmente, ao longo de aproximadamente 2 anos, a uma dose adulta plena ou até que ocorra sangramento vaginal.
Progesterona cíclica
Uma vez que houver sangramento intermenstrual ou após 2 anos de tratamento com estrogênio, a progesterona será adicionada à terapia estrogênica.[5]
Recomenda-se o uso de progesterona micronizada oral nos últimos 10 dias de cada mês para induzir a menstruação. O tratamento nas últimas 2 semanas de um ciclo de 3 meses também é uma opção.
Anomalias cardíacas congênitas
A coarctação aórtica e as valvas aórticas bicúspides são as anormalidades mais comuns. Outras anormalidades cardíacas incluem drenagem anômala parcial das veias pulmonares, hipoplasia do coração esquerdo e dilatação aórtica. A prevalência de defeitos cardiovasculares é muito maior naquelas com clara evidência de linfedema fetal, o qual pode ser descrito como edema de tecidos, especialmente da cabeça e do pescoço, devido a desenvolvimento linfático deficiente. As manifestações comuns pós-parto são pescoço alado e orelhas de implantação baixa e da linha do cabelo.
Ao diagnóstico inicial, independentemente da idade, uma avaliação cardiovascular completa deverá ser realizada por um especialista em cardiopatia congênita, e um tratamento adequado deverá ser iniciado.[27] Uma valva bicúspide funcional como resultado da fusão completa ou parcial dos folhetos coronarianos direito e esquerdo é observada em 30% das pacientes assintomáticas e representa um risco de infecção, deterioração valvar e dilatação e dissecção aórtica.[18]
Defeitos cardiovasculares congênitos constituem a principal causa de mortalidade prematura na síndrome de Turner. Crianças com anormalidades cardíacas devem ser transferidas posteriormente para uma clínica de cardiopatia congênita adulta em vista da evidente morbidade e mortalidade contínuas associadas a esses defeitos.
Tratamento contínuo após o estabelecimento de sangramento cíclico
Terapia de reposição hormonal (TRH) ovariana
A terapia estrogênica oral ou transdérmica deve ser usada para o hipoestrogenismo, para reduzir a osteoporose, doenças cardiovasculares, atrofia urogenital e melhorar a qualidade de vida.[40]
Mulheres com síndrome de Turner devem continuar normalmente com a TRH após a indução e o desenvolvimento da puberdade. A TRH deve ser continuada até cerca de 50 anos de idade e, a partir de então, uma terapia estrogênica adicional poderá ser prescrita dependendo das considerações sobre o risco/benefício individual.[41]
O estrogênio deve ser combinado com a terapia com progestogênio (administrada de forma contínua ou cíclica) para prevenir a hiperplasia endometrial e o câncer.[40]
Para as mulheres que procuram evitar a gravidez, os contraceptivos hormonais combinados são mais eficazes do que a terapia hormonal com estrogênio. Um dispositivo intrauterino de levonorgestrel é outra opção aceitável.[40]
A baixa massa óssea deve ser controlada com terapia hormonal de reposição estrogênica, cálcio adequado na dieta, níveis normais de vitamina D e atividades com sustentação de peso, e sem o uso de bifosfonatos.[40]
O risco de não utilizar a TRH ovariana em mulheres jovens com insuficiência ovariana prematura inclui osteoporose prematura grave.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Importância da terapia estrogênica em mulheres adultas jovens com síndrome de Turner (ST): a imagem radiográfica na Figura A apresenta a T11 próxima de um colapso, osteoporose difusa e cifose dorsal em uma mulher com ST que interrompeu a terapia de reposição hormonal (TRH) aos 18 anos de idade. A Figura B mostra arquitetura vertebral e saúde óssea normais em outra mulher com ST, com 30 anos de idade, que tem feito uso da TRH consistentemente desde os 12.8 anos de idadeDo acervo pessoal de Carolyn Bondy, MS, MD (estudo do National Institutes of Health [NIH]) [Citation ends].
Implantes mamários
Meninas que apresentam sinais proeminentes de linfedema fetal e mamilos hipoplásicos podem não atingir desenvolvimento mamário adequado com tratamento estrogênico e, portanto, podem precisar de implantes mamários.
Fertilidade e gravidez
A maioria das mulheres com síndrome de Turner é infértil, mas pode ocorrer gravidez espontânea em aproximadamente 5% a 8%.[5] Há aumento da incidência de feto com aneuploidia quando a mulher com ST usa seus próprios oócitos. A gravidez exacerba os problemas metabólicos, hipertensivos e cardiovasculares subjacentes e pode ser catastrófica para mulheres com síndrome de Turner; portanto, meninas com mais de 10 anos de idade necessitam de monitoramento rigoroso com relação à fertilidade potencial e educação sobre questões reprodutivas e comportamentos sexuais.
Como a fertilidade em mulheres com ST diminui rápido com a idade, deve-se considerar oferecer um tratamento de fertilidade a idades mais jovens.[5] Mulheres jovens com ST em mosaico devem ser aconselhadas sobre a possibilidade da hiperestimulação ovariana controlada e criopreservação de oócitos, mas a recuperação de oócitos de rotina não é recomendada em garotas <12 anos.[5] Mulheres com síndrome de Turner podem se interessar pela gravidez via reprodução assistida, utilizando oócitos doadores. Tal gravidez pode apresentar um risco elevado incomum de morte materna por dissecção ou ruptura da aorta e por pré-eclâmpsia e suas complicações.[42][43]
Um rastreamento rigoroso pré-gestacional e a educação de pacientes quanto aos riscos são imperativos antes da tentativa de reprodução assistida em mulheres com síndrome de Turner.[44] A American Heart Association e o International Turner Syndrome Consensus Group fizeram recomendações para o manejo de gestantes com ST; isso deve ser feito por uma equipe multidisciplinar, incluindo um especialista em medicina materno-fetal e um cardiologista com experiência adequada.[5][27]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal