Abordagem
O objetivo do tratamento da arterite de Takayasu é manejar os sintomas sistêmicos e suprimir a inflamação vascular para evitar danos nos vasos e tecidos que eles suprem. Os glicocorticoides são a base do tratamento, com agentes imunossupressores também usados para a maioria dos pacientes. Podem ser necessários procedimentos de revascularização percutâneos ou cirúrgicos para melhorar o fluxo sanguíneo ou evitar a ruptura de aneurismas. Deve-se considerar aspirina em baixas doses para ajudar a evitar complicações isquêmicas.
Apresentação inicial
Os glicocorticoides orais devem ser iniciados. Nenhum estudo estabeleceu a forma ideal de reduzir gradualmente os glicocorticoides, mas a maioria segue o esquema originalmente descrito no coorte do National Institutes of Health (NIH).[8][25][35]
Os glicocorticoides intravenosos de pulso foram testados em alguns pacientes com sintomas do sistema nervoso central e em pacientes com doenças com risco de vida ou órgãos, mas não há dados que deem suporte ao seu uso.[3]
Durante o tratamento, deve-se avaliar os pacientes regularmente com exame físico clínico e medir os marcadores inflamatórios (isto é, velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa); inicialmente, isso pode ser feito com intervalos de alguns dias. Deve-se realizar estudos de imagem vascular como angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética com intervalos de 3 a 12 meses durante a fase ativa do tratamento e, depois, anualmente. Deve-se considerar aspirina em baixas doses para ajudar a evitar complicações isquêmicas.[25] A terapia antiagregante plaquetária é individualizada, levando em consideração o risco do paciente de eventos isquêmicos e risco de sangramento.[3][25]
Um problema crítico é tentar determinar se a doença está ou não ativa. Os sintomas constitucionais são frequentes quando a arterite de Takayasu está ativa. No entanto, a falta desses sintomas não significa que a doença está inativa. Novas lesões vasculares podem se desenvolver mesmo quando outros sinais, sintomas ou características laboratoriais de atividade da doença não estão presentes. Se forem observadas novas lesões vasculares, a doença é considerada ativa. Entretanto, os marcadores da fase aguda podem estar elevados por outras causas e não indicar atividade da doença. É necessária uma avaliação cuidadosa.
Terapia poupadora de corticosteroide
A maioria dos pacientes entrará em remissão com a terapia com glicocorticoides. Entretanto, a recidiva ocorre em mais de 50% dos pacientes durante o esquema de retirada gradual da dose. Portanto, as diretrizes da European League Against Rheumatism (EULAR) and ACR recomendam o início precoce de agentes imunossupressores poupadores de corticosteroides, como metotrexato, leflunomida, azatioprina ou micofenolato.[25][36][37]
Em pacientes com doença grave ou com risco de vida ou de órgãos, o uso de ciclofosfamida é raramente indicado. No entanto, o benefício do uso da ciclofosfamida deve ser considerado cuidadosamente no contexto de sua toxicidade conhecida, particularmente insuficiência ovariana prematura e risco de longo prazo de neoplasias malignas secundárias.[38]
Não há evidências que recomendem a descontinuação da terapia imunossupressora, e isso dependerá das circunstâncias individuais.
Refratário a glicocorticoides e imunossupressão adicional
Antagonistas de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, principalmente o infliximabe, também são usados com êxito no tratamento da arterite de Takayasu quando os imunossupressores e a terapia com glicocorticoides não conseguem controlar a atividade da doença. Esses agentes são ministrados em associação com glicocorticoides como poupadores de corticosteroide.[39][40][41] As diretrizes do ACR sugerem considerar o uso de um antagonista do TNF-alfa como terapia inicial poupadora de corticosteroides.[25]
Várias pequenas séries de casos de pacientes tratados com tocilizumabe, um inibidor da interleucina (IL)-6, foram relatadas. Em geral, a maioria dos pacientes apresentou respostas favoráveis, com efeito poupador de corticosteroides, embora ainda possa ocorrer recidiva da doença.[19][42] O tocilizumabe foi avaliado em um ensaio duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com arterite de Takayasu refratária. O endpoint primário do ensaio (tempo para recidiva) não foi cumprido na análise de intenção de tratar (P = 0.06). No entanto, uma resposta favorável foi observada em um subconjunto de pacientes.[20] O ACR recomenda o uso de outra terapia imunossupressora não glicocorticoide em vez de tocilizumabe como terapia inicial. Ele recomenda a adição de um antagonista do TNF-alfa ao invés da adição de tocilizumabe na arterite de Takayasu refratária. Reconhece que alguns profissionais favorecem a inibição do TNF, enquanto outros favorecem a inibição da IL-6 nesta situação. No geral, o painel de votação favoreceu um antagonista do TNF-alfa em relação ao tocilizumabe, uma vez que há mais experiência clínica e dados sobre os antagonistas do TNF-alfa na arterite de Takayasu em comparação com o tocilizumabe. O tocilizumabe deve ser considerado, especialmente quando os antagonistas do TNF-alfa são contraindicados.[3]
Pode-se continuar ou reduzir gradualmente os agentes imunossupressores não biológicos.[42]
Sintomas de claudicação intermitentes ou disfunção dos órgãos isquêmicos
Pode ser necessária intervenção cirúrgica em pacientes com complicações graves da arterite de Takayasu. As lesões vasculares geralmente não são reversíveis com a imunossupressão isolada. Portanto, pacientes com significativa claudicação dos membros ou grave disfunção dos órgãos isquêmicos podem precisar de intervenção cirúrgica. A angioplastia percutânea pode ser eficaz em curto prazo, mas a reestenose é comum.[43] Há relatos de bons desfechos em longo prazo com cirurgia de revascularização.[44][45] Os pacientes com dilatação progressiva da aorta podem precisar de reparo cirúrgico.[46] Exceto para indicações de emergência, as intervenções vasculares devem ser realizadas preferencialmente quando a doença estiver em remissão e a inflamação sob controle.
Prevenção de complicações do uso de glicocorticoides em longo prazo
O tratamento prolongado com glicocorticoides pode causar morbidade significativa. É essencial ficar atento aos possíveis efeitos colaterais. A terapia com glicocorticoides em longo prazo aumenta o risco de osteoporose, e a maior perda óssea ocorre nos 6 a 12 meses iniciais da terapia. É recomendável fazer a prevenção da perda óssea induzida por glicocorticoides por meio de tratamento com cálcio, vitamina D e bifosfonatos. Consulte Osteoporose (Abordagem de tratamento).
O diabetes mellitus induzido por glicocorticoides é um possível efeito colateral da terapia, e é necessário um alto índice de suspeita.
Devido aos efeitos imunossupressores dos glicocorticoides, recomenda-se a vacina pneumocócica e para gripe (influenza) e, embora a dose diária de prednisolona (prednisona) seja maior que 20 mg/dia, aconselha-se a profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
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