Mielite transversa

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

deficits neurológicos agudos

1ª linha – corticosteroides

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1ª linha –

corticosteroides

O tratamento de primeira linha dos deficits neurológicos agudos relacionados à mielite transversa (MT) é com metilprednisolona intravenosa, normalmente administrada diariamente por 3 a 5 dias consecutivos.[18] Alguns médicos seguem a terapia intravenosa com corticosteroide oral com esquema de retirada gradual por 5 a 14 dias.

Não foram realizados ensaios clínicos controlados de corticosteroides para MT, porém a abordagem é extrapolada do tratamento de ataques agudos de esclerose múltipla (EM). O tratamento com metilprednisolona intravenosa está associado à recuperação mais rápida dos deficits neurológicos na EM, e a experiência clínica sugere resultados semelhantes na MT.[77]

Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem hiperglicemia, hipertensão, parestesias, tremor, ansiedade, insônia e aumento do risco de infecção, mas eles se resolvem rapidamente depois da descontinuação da terapia.

Opções primárias

metilprednisolona: 1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 3-5 dias

Mais

Considerar – cuidados de suporte + reabilitação aguda

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Considerar –

cuidados de suporte + reabilitação aguda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em um minoria de pacientes com mielite transversa cervical, a lesão se estende para o interior da medula e pode causar insuficiência respiratória neurogênica.[4] A observação estrita de parâmetros respiratórios, incluindo a medição das pressões respiratórias máximas e da capacidade vital forçada, e o comprometimento de uma equipe de cuidados intensivos qualificada são recomendados em casos de mielite cervical ascendente.

A espasticidade é tratada com exercícios de alongamento, medicamentos antiespasmódicos (por exemplo, baclofeno, tizanidina), injeção de toxina botulínica terapêutica.[77]

A retenção urinária aguda pode ser controlada por cateterismo vesical.

A profilaxia da trombose venosa profunda (heparina ou enoxaparina com compressão) sempre deve ser considerada em pacientes imobilizados.

A reabilitação aguda consiste na terapia passiva e ativa para manter a amplitude de movimentos dos membros, reduzir os espasmos e o risco de contraturas e reduzir o risco de úlcera de decúbito.

2ª linha – plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

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2ª linha –

plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Pacientes com graves deficits que não respondem à corticoterapia ou aqueles com agravamento do deficit, apesar do tratamento, são candidatos à terapia de resgate com plasmaférese.[18][75][76]

Um ensaio clínico randomizado cruzado e controlado em pacientes com graves eventos desmielinizantes do sistema nervoso central refratários a corticosteroide mostrou que ocorreu uma melhora clinicamente significativa durante a plasmaférese (42%), em comparação com a troca simulada (6%).[75] Esse estudo incluiu alguns pacientes com mielite transversa. O protocolo utilizou um total de 7 trocas realizadas em dias alternados. Os riscos de plasmaférese incluem infecção relacionada ao cateter, sepse, trombose e sangramento.

A IGIV pode ser considerada, mas não há ensaios clínicos randomizados e controlados que tenham avaliado sua eficácia.[8][18][75]

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – cuidados de suporte + reabilitação aguda

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Considerar –

cuidados de suporte + reabilitação aguda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A espasticidade é tratada com exercícios de alongamento, medicamentos antiespasmódicos (por exemplo, baclofeno, tizanidina), injeção de toxina botulínica terapêutica.[77]

A retenção urinária aguda pode ser controlada por cateterismo vesical.

A profilaxia da trombose venosa profunda sempre deve ser considerada em pacientes imobilizados.

A reabilitação aguda consiste na terapia passiva e ativa para manter a amplitude de movimentos dos membros, reduzir os espasmos e o risco de contraturas e reduzir o risco de úlcera de decúbito.

CONTÍNUA

mielite transversa (MT) idiopática

1ª linha – observação

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1ª linha –

observação

Se o diagnóstico final for mielite transversa (MT) idiopática, nenhuma terapia preventiva será necessária.

A terapia com o objetivo de prevenir futuros ataques não é necessária para MT em evento único cuja avaliação diagnóstica não revele risco de eventos recorrentes ou um diagnóstico subjacente específico.

com risco de esclerose múltipla (EM) (lesões desmielinizantes típicas na ressonância nuclear magnética [RNM])

1ª linha – terapias modificadoras da doença para esclerose múltipla (EM)

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1ª linha –

terapias modificadoras da doença para esclerose múltipla (EM)

A mielite transversa parcial aguda está associada ao risco elevado de esclerose múltipla (EM) quando a RNM cranioencefálica revela lesões desmielinizantes típicas.

O objetivo das terapias modificadoras da doença é reduzir o risco de recidivas de EM e progressão da deficiência. A escolha da terapia inicial é orientada por características do ciclo da doença, achados dos exames de imagem e características e preferências do paciente. As diretrizes práticas da American Academy of Neurology de 2018 sobre terapias modificadoras da doença para pessoas com EM abordam questões como a escolha da terapia inicial e das terapias subsequentes, a forma de monitorar melhor a resposta ao tratamento e quando mudar ou descontinuar o tratamento.[80] Para obter mais informações sobre o tratamento da EM, consulte nosso tópico Esclerose múltipla.

soropositivo para autoanticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4)

1ª linha – tratamento imunossupressor

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1ª linha –

tratamento imunossupressor

A mielite transversa (MT) longitudinalmente extensa deve levar ao teste de anticorpos IgG anti-aquaporina-4 (AQP4).[9][21] Os pacientes soropositivos para IgG anti-AQP4 apresentam risco muito alto de MT recorrente ou neurite óptica (risco de recorrência em 1 ano acima de 50%).[5]

Normalmente, imunossupressores (por exemplo, rituximabe, azatioprina, micofenolato) têm sido usados como tratamentos preventivos para o distúrbio do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) e ainda podem ser usados em alguns centros.[81][82][83][84] No entanto, terapias direcionadas agora são aprovadas para o tratamento de transtorno do espectro da neuromielite óptica soropositiva para AQP4, incluindo eculizumabe, ravulizumabe, inebilizumabe e satralizumabe, e são a opção preferencial.[85]

O eculizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga à proteína C5 do complemento, é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de NMOSD em adultos positivos para anticorpos anti-AQP4. Em um ensaio clínico randomizado, duplo cego, de fase 3 com pacientes com NMOSD positivos para AQP4, os pacientes tratados com eculizumabe apresentaram risco consideravelmente menor de recidiva que os pacientes tratados com placebo. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação às medidas de progressão da deficiência.[86] O eculizumabe aumenta o risco de infecções com risco de vida e potencialmente fatais causadas por Neisseria meningitidis. A vacinação completa ou atualizada contra a bactéria meningocócica (sorogrupos A, C, W, Y e B) é recomendada pelo menos 2 semanas antes da primeira dose de eculizumabe, a menos que os riscos de atrasar a terapia superem o risco de desenvolver uma infecção grave, caso em que a profilaxia antibacteriana é recomendada. Monitore todos os pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas de infecção meningocócica durante o tratamento e avalie imediatamente se houver suspeita de infecção. O eculizumabe está disponível apenas por meio de um programa de distribuição restrito em alguns países.

O ravulizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga à proteína C5 do complemento, é aprovado pela FDA e pela EMA para o tratamento de NMOSD em adultos positivos para anticorpos anti-AQP4. Tem uma meia-vida mais longa em comparação ao eculizumabe e, portanto, requer doses menos frequentes. Um estudo intervencionista de fase 3, aberto e controlado externamente, revelou que o ravulizumabe diminuiu significativamente o risco de pacientes com NMOSD AQP4+, com perfis de segurança semelhantes aos do eculizumabe e do ravulizumabe. Nenhum paciente apresentou recidiva durante o período do estudo (73.5 semanas), e o estudo mostrou uma redução no risco de recidiva de 98.6%.[95] O ravulizumabe aumenta o risco de infecções com risco de vida e potencialmente fatais causadas por Neisseria meningitidis. A vacinação completa ou atualizada contra a bactéria meningocócica (sorogrupos A, C, W, Y e B) é recomendada pelo menos 2 semanas antes da primeira dose de eculizumabe, a menos que os riscos de atrasar a terapia superem o risco de desenvolver uma infecção grave, caso em que a profilaxia antibacteriana é recomendada. Monitore todos os pacientes quanto aos primeiros sinais e sintomas de infecção meningocócica durante o tratamento e avalie imediatamente se houver suspeita de infecção. O ravulizumabe está disponível apenas por meio de um programa de distribuição restrito em alguns países.

O inebilizumabe, um anticorpo monoclonal que se liga ao antígeno de superfície celular CD19 em linfócitos B, é aprovado pela FDA e EMA para o tratamento de NMOSD em adultos positivos para anticorpos anti-AQP4. Em um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, de fase 2/3 realizado em pacientes com NMOSD, 21 (12%) de 174 pacientes que receberam inebilizumabe tiveram um ataque de NMOSD, comparados a 22 (39%) de 56 pacientes que receberam placebo. A taxa de ocorrência de eventos adversos foi similar nos dois grupos.[87] O inebilizumabe tem sido associado a reações à infusão e a pré-medicação é necessária antes da infusão. Recomenda-se o rastreamento da hepatite B e da tuberculose, bem como testes de imunoglobulina sérica antes de iniciar o tratamento.

O satralizumabe, um anticorpo monoclonal que tem como alvo o receptor de interleucina (IL)-6, é aprovado pela FDA e EMA para o tratamento de NMOSD em adultos positivos para anticorpos anti-AQP4. Em um ensaio clínico randomizado, duplo cego de fase 3 realizado com pacientes com NMOSD que receberam tratamento imunossupressor, a recidiva foi observada em 8 pacientes (20%) que receberam satralizumabe, versus 18 (43%) dos que receberam placebo.[88] Não houve diferenças significativas no efeito entre os grupos do ensaio em relação à dor e fadiga. Em um ensaio clínico subsequente, duplo cego de grupos paralelos, ocorreu recidiva em 19 (30%) dos pacientes com distúrbio do espectro da neuromielite óptica que receberam monoterapia com satralizumabe versus 16 (50%) dos que receberam placebo.[89] Em ambos os ensaios, as taxas de eventos adversos graves e infecções foram similares entre os grupos.[88][89] Recomenda-se o rastreamento da hepatite B e da tuberculose, além de testes da função hepática antes de iniciar o tratamento.

O rituximabe, um anticorpo monoclonal direcionado contra o antígeno CD20 nas células B, também pode ser usado em pacientes positivos para anticorpos anti-AQP4. Sua eficácia clínica no NMOSD foi demonstrada em vários estudos retrospectivos e prospectivos, com uma redução nas taxas de ataque em mais de 80%.[90] Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo revelou que o rituximabe preveniu recidivas por 72 semanas em pacientes com NMOSD que eram positivos para anticorpos anti-AQP4.[91] O rituximabe é mais eficaz que a azatioprina e o micofenolato.[90] Entretanto, estudos ainda não compararam o rituximabe às terapias direcionadas mais recentes. Podem ocorrer reações graves e fatais à infusão e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente durante a infusão. Outros efeitos adversos graves incluem reações mucocutâneas graves, reativação do vírus da hepatite B e leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Azatioprina e micofenolato ainda podem ser usados em alguns centros onde terapias direcionadas não são uma opção ou são contraindicadas. Esses medicamentos estão associados a anormalidades hematológicas, aumento do risco de infecções, enzimas hepáticas elevadas e efeitos adversos gastrointestinais. Hemograma completo e testes da função hepática devem ser monitorados durante o tratamento.

Opções primárias

eculizumabe: 900 mg por via intravenosa uma vez por semana por 4 semanas, seguidos por 1200 mg uma vez por semana por 1 semana e, em seguida, 1200 mg a cada 2 semanas

ravulizumabe: peso corporal de 40-59 kg: 2400 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 3000 mg a cada 8 semanas (começando 2 semanas após a primeira dose); peso corporal de 60-99 kg: 2700 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 3300 mg a cada 8 semanas (começando 2 semanas após a primeira dose); peso corporal ≥100 kg: 3000 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 3600 mg a cada 8 semanas (começando 2 semanas após a primeira dose)

Inebilizumabe: 300 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 300 mg após 2 semanas e, em seguida, 300 mg a cada 6 meses (começando 6 meses após a primeira dose)

Mais

Satralizumabe: 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas por 3 doses (semanas 0, 2 e 4), seguidos por 120 mg a cada 4 semanas

Opções secundárias

rituximabe: 1000 mg por via intravenosa a cada 2 semanas por 2 doses (ou 375 mg/metro quadrado de área de superfície corporal uma vez por semana durante 4 doses), seguidos por 500-1000 mg a cada 6 meses

Opções terciárias

azatioprina: 2.5 a 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia

micofenolato de mofetila: 1-2 g/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

soropositivo para autoanticorpos IgG anti-glicoproteína mielina-oligodendrócito

1ª linha – considerar tratamento imunossupressor

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1ª linha –

considerar tratamento imunossupressor

A mielite transversa (MT) longitudinalmente extensa deve levar ao teste de anticorpos IgG anti-glicoproteína mielina-oligodendrócitos (MOG).[9][21]

A terapia preventiva pode não ser necessária após um primeiro evento clínico, pois alguns pacientes permanecem monofásicos. Um esquema de retirada gradual prolongado de corticosteroides é frequentemente recomendado para evitar recidivas precoces.

Após uma recidiva clínica (MT ou outra), vários tratamentos imunossupressores foram testados, como azatioprina, micofenolato e rituximabe.[57][58][92]

Um estudo de coorte multicêntrico retrospectivo de 2022 sugere que a terapia de manutenção com imunoglobulina intravenosa está associada a menor risco de recidiva em pacientes adultos com doença associada a anticorpos anti-MOG (MOGAD).[93]

O tocilizumabe, um antagonista do receptor de interleucina (IL)-6, também é uma opção. Um estudo multicêntrico retrospectivo realizado em 2021 observou que pacientes com MOGAD apresentaram uma redução de 80% na taxa de recidiva anual durante o tratamento com tocilizumabe.[94] O tocilizumabe está associado a um aumento do risco de infecções graves que podem levar à hospitalização ou morte (por exemplo, tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas, infecções oportunistas). A maioria dos pacientes estava tomando outros imunossupressores. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente durante o tratamento.

Opções primárias

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

micofenolato de mofetila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tocilizumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Mielite transversa

Algoritmo de tratamento

deficits neurológicos agudos

corticosteroides

Opções primárias

cuidados de suporte + reabilitação aguda

plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa (IGIV)

Opções primárias

cuidados de suporte + reabilitação aguda

mielite transversa (MT) idiopática

observação

com risco de esclerose múltipla (EM) (lesões desmielinizantes típicas na ressonância nuclear magnética [RNM])

terapias modificadoras da doença para esclerose múltipla (EM)

soropositivo para autoanticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4)

tratamento imunossupressor

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

soropositivo para autoanticorpos IgG anti-glicoproteína mielina-oligodendrócito

considerar tratamento imunossupressor

Opções primárias