Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

com acometimento vítreo

1ª linha – enucleação

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular indisponíveis ou inadequados
1ª linha – 

enucleação

Enucleação é a remoção cirúrgica do olho sem ressecção das pálpebras nem dos músculos extraoculares.

A enucleação primária é a opção preferida para doenças unilaterais avançadas (por exemplo, graus D e E da Classificação Internacional de Retinoblastoma). Taxas de cura >90% foram relatadas em pacientes com retinoblastoma intraocular unilateral avançado submetidos à enucleação.[61][62]

Não haverá efeitos adversos importantes se a cirurgia for feita corretamente, se for usado o implante orbital correto e se houver bom manejo da prótese.

Considerar – quimioterapia sistêmica pós-operatória

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular indisponíveis ou inadequados
Considerar – 

quimioterapia sistêmica pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o exame histopatológico pós-operatório da amostra enucleada feito por um patologista ocular experiente confirmar a presença de características patológicas de alto risco, os pacientes receberão um ciclo de quimioterapia adjuvante.[60]

As características de alto risco incluem: invasão da câmara anterior, íris, corpo ciliar, malha trabecular e canal de Schlemm; envolvimento da margem de ressecção cirúrgica do nervo óptico; invasão retrolaminar do nervo óptico; invasão intraescleral; invasão maciça da coroide; disseminação extraocular.[57][59]​

Nessa circunstância, a quimioterapia adjuvante geralmente envolve combinações de doses elevadas de carboplatina, etoposídeo e vincristina, sendo que alguns centros médicos acrescentam outros agentes.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

etoposídeo

e

vincristina

1ª linha – quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
1ª linha – 

quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

Procedimentos de resgate do globo ocular adequados onde há instalações disponíveis (por exemplo, países de renda média a alta) e quando a doença está menos avançada (por exemplo, graus A a C Classificação Internacional de Retinoblastoma).[57]​ Nessa situação, há grande variação no tratamento de primeira linha. Verifique as orientações locais.

O tratamento sistêmico geralmente consiste em quimioterapia com 6 a 9 ciclos de um esquema intravenoso de 3 ou 4 medicamentos (ou seja, carboplatina, vincristina, etoposídeo ± ciclosporina) acompanhado de terapia focal com ablação a laser ou crioterapia.[63] Há muitas variações entre as instituições quanto ao número de medicamentos e ciclos utilizados.[77]

A quimiocirurgia da artéria oftálmica é cada vez mais usada em centros especializados.[64]​ Esse procedimento é realizado por um neurorradiologista intervencionista ou um neurocirurgião intervencionista e envolve a inserção de um microcateter pela artéria femoral até o óstio da artéria oftálmica. O agente mais comumente usado é a melfalana; no entanto, a melfalana, a carboplatina e a topotecana têm sido usadas isoladamente ou em combinação.[67]​ O procedimento é repetido quantas vezes forem necessárias, com a realização de um exame de fundo de olho sob anestesia antes de cada ciclo. Estudos sugerem que as taxas de resgate do globo ocular (por exemplo, graus D e E da Classificação Internacional de Retinoblastoma) são maiores com a quimiocirurgia da artéria oftálmica do que com a quimioterapia intravenosa.[68][69]

Os pacientes são submetidos a exames sob anestesia regulares e frequentes, a fim de avaliar a resposta ao tratamento.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

ou

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

e

ciclosporina

ou

Quimiocirurgia da artéria oftálmica

melfalana

E/OU

carboplatina

E/OU

topotecana

Considerar – Quimioterapia intravítrea

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
Considerar – 

Quimioterapia intravítrea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia intravítrea (por exemplo, melfalana) pode ser usada para controlar o acometimento vítreo após a quimiocirurgia da artéria oftálmica ou a quimiorredução sistêmica.[65][71]​

A quimioterapia intravítrea adjuvante (tanto em casos virgens de tratamento quanto com retinoblastoma tratado anteriormente), com ou sem quimioterapia periocular, e combinada com quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica, pode melhorar as taxas de regressão com menos recorrências.[66][72][73]​

Embora haja preocupações sobre a disseminação do tumor ao longo do trajeto da agulha, causando metástase, o risco parece ser irrisório com as modernas estratégias.[74][75][76]

Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem.

Opções primárias

melfalana

associado a – ablação a laser ou crioterapia concomitante

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
associado a – 

ablação a laser ou crioterapia concomitante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia focal, como a laserterapia diodo, será sinérgica se realizada no mesmo dia que a quimioterapia.

Adotada por profissionais experientes, essa abordagem pode evitar a necessidade de radiação por feixe externo e a enucleação aos 3 anos em 100% dos pacientes com doença dos grupos I a IV e em 83% dos pacientes com doença do grupo V da classificação de Reese-Ellsworth.[63]

2ª linha – Radioterapia por feixe externo (EBRT)

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
2ª linha – 

Radioterapia por feixe externo (EBRT)

Procedimentos de resgate do globo ocular são adequados onde há instalações disponíveis (por exemplo, países de renda média a alta) e quando a doença está menos avançada (por exemplo, graus A a C Classificação Internacional de Retinoblastoma). Nessa situação, há grande variação no tratamento de primeira linha. Verifique as orientações locais.

A EBRT é geralmente evitada, se possível, pois aumenta o risco de cânceres secundários. Mas pode ser considerada no tratamento de tumores recorrentes e acometimento.[44][79][80]​ Olhos com acometimento difuso correm maior risco de fracasso no tratamento com EBRT em comparação com olhos com acometimento focal.[81]

Foi observada uma taxa de 83% de preservação do olho aos 3 anos na grande série dos grupos IV e V de olhos tratados com uma abordagem de feixe lateral padrão.[105]​ Um estudo dos olhos no grupo Vb da classificação de Reese-Ellsworth demonstrou uma taxa de 81% de sobrevida ocular em 1 ano e 53% de sobrevida ocular aos 10 anos.[106]

Os efeitos adversos da EBRT em curto prazo incluem vermelhidão periorbital e edema, ressecamento dos olhos e catarata. Os efeitos adversos em longo prazo incluem cânceres secundários e hipoplasia do osso temporal, especialmente em crianças que receberam radiação com <6 meses de idade.

3ª linha – terapia com carboplatina periocular

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
3ª linha – 

terapia com carboplatina periocular

Procedimentos de resgate do globo ocular são adequados onde há instalações disponíveis (por exemplo, países de renda média a alta) e quando a doença está menos avançada (por exemplo, graus A a C Classificação Internacional de Retinoblastoma). Nessa situação, há grande variação no tratamento de primeira linha. Verifique as orientações locais.

Em pacientes com acometimentos vítreos não calcificados, nos quais a radiação por feixe externo não tenha produzido um resultado satisfatório, a terapia com carboplatina periocular pode ser uma opção antes da enucleação.[82]

A carboplatina periocular é eficaz para acometimento vítreo não calcificado, mas não para acometimento sub-retiniano. A carboplatina periocular pode produzir efeitos adversos oculares importantes, como fibrose dos músculos extraoculares e atrofia do nervo óptico.[83][84]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

4ª linha – enucleação

Back
AGUDA
|
com acometimento vítreo
|
procedimentos de resgate do globo ocular disponíveis ou adequados
4ª linha – 

enucleação

A enucleação é realizada quando os tumores não respondem às tentativas de terapias de resgate do globo ocular.

sem acometimento vítreo

1ª linha – quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor >2 diâmetros de disco de tamanho
1ª linha – 

quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

O tratamento geralmente consiste em quimioterapia com 6 a 9 ciclos de um esquema intravenoso sistêmico de 3 ou 4 medicamentos (ou seja, carboplatina, vincristina, etoposídeo, ± ciclosporina) acompanhado de terapia focal com ablação a laser ou crioterapia.[63] Há muita variação entre as instituições quanto ao número de medicamentos e ciclos.[77]

A quimiocirurgia da artéria oftálmica é cada vez mais usada em centros especializados (por exemplo, melfalana, carboplatina ou topotecana, usadas isoladamente ou em conjunto).[64]

Estudos sugerem que as taxas de resgate do globo ocular (por exemplo, graus D e E da Classificação Internacional de Retinoblastoma) são maiores com a quimiocirurgia da artéria oftálmica do que com a quimioterapia intravenosa.[68][69]

Os pacientes são submetidos a exames sob anestesia regulares e frequentes, a fim de avaliar a resposta ao tratamento.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

ou

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

e

ciclosporina

ou

Quimiocirurgia da artéria oftálmica

melfalana

E/OU

carboplatina

E/OU

topotecana

associado a – ablação a laser ou crioterapia concomitante

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor >2 diâmetros de disco de tamanho
associado a – 

ablação a laser ou crioterapia concomitante

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia focal, como a laserterapia diodo, será sinérgica se realizada no mesmo dia que a quimioterapia.

Adotada por profissionais experientes, essa abordagem pode evitar a necessidade de radiação por feixe externo e a enucleação aos 3 anos em 100% dos pacientes com doença dos grupos I a IV e em 83% dos pacientes com doença do grupo V da classificação de Reese-Ellsworth.[63]

2ª linha – Radioterapia por feixe externo (EBRT)

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor >2 diâmetros de disco de tamanho
2ª linha – 

Radioterapia por feixe externo (EBRT)

A EBRT é geralmente evitada, se possível, pois aumenta o risco de cânceres secundários. Mas pode ser considerada no tratamento de tumores recorrentes e acometimento.[44][79][80]

As taxas de preservação do olho com a radiação por feixe externo são de 95% para olhos nos grupos I a III da classificação de Reese-Ellsworth. Foi observada uma taxa de 83% de preservação do olho aos 3 anos na grande série dos grupos IV e V de olhos tratados com uma abordagem de feixe lateral padrão.[105] Um estudo dos olhos no grupo Vb da classificação de Reese-Ellsworth demonstrou uma taxa de 81% de sobrevivência ocular em 1 ano e 53% de sobrevivência ocular aos 10 anos.[106]

3ª linha – terapia com carboplatina periocular

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor >2 diâmetros de disco de tamanho
3ª linha – 

terapia com carboplatina periocular

Em pacientes com acometimentos vítreos não calcificados, nos quais a radiação por feixe externo não tenha produzido um resultado satisfatório, a terapia com carboplatina periocular pode ser uma opção antes da enucleação.[82]

A carboplatina periocular é eficaz para acometimento vítreo não calcificado, mas não para acometimento sub-retiniano. A carboplatina periocular pode produzir efeitos adversos oculares importantes, como fibrose dos músculos extraoculares e atrofia do nervo óptico.[83][84]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

4ª linha – enucleação

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor >2 diâmetros de disco de tamanho
4ª linha – 

enucleação

A enucleação é realizada quando os tumores não respondem às tentativas de terapias de resgate do globo ocular.

1ª linha – ablação a laser focal isolada

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
1ª linha – 

ablação a laser focal isolada

Pacientes com história familiar de retinoblastoma são normalmente examinados no nascimento, o que permite que os tumores sejam detectados ainda muito pequenos (2 diâmetros de disco ou menores). Esses tumores geralmente podem ser tratados com sucesso apenas com laser focal.[78]

2ª linha – quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
2ª linha – 

quimioterapia sistêmica ou quimiocirurgia da artéria oftálmica

O tratamento geralmente consiste em quimioterapia com 6 a 9 ciclos de um esquema intravenoso sistêmico de 3 ou 4 medicamentos (ou seja, carboplatina, vincristina, etoposídeo, ± ciclosporina) acompanhado de terapia focal com ablação a laser ou crioterapia.[63] Há muita variação entre as instituições quanto ao número de medicamentos e ciclos.[77]

A quimiocirurgia da artéria oftálmica é cada vez mais usada em centros especializados (por exemplo, melfalana, carboplatina ou topotecana, usadas isoladamente ou em conjunto).[64]

Estudos sugerem que as taxas de resgate do globo ocular (por exemplo, graus D e E da Classificação Internacional de Retinoblastoma) são maiores com a quimiocirurgia da artéria oftálmica do que com a quimioterapia intravenosa.[68][69]

Os pacientes são submetidos a exames sob anestesia regulares e frequentes, a fim de avaliar a resposta ao tratamento.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

ou

Quimioterapia sistêmica

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

e

ciclosporina

ou

Quimiocirurgia da artéria oftálmica

melfalana

E/OU

carboplatina

E/OU

topotecana

Considerar – ablação a laser ou crioterapia concomitante

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
Considerar – 

ablação a laser ou crioterapia concomitante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia focal, como a laserterapia diodo, será sinérgica se realizada no mesmo dia que a quimioterapia.

Adotada por profissionais experientes, essa abordagem pode evitar a necessidade de radiação por feixe externo e a enucleação aos 3 anos em 100% dos pacientes com doença dos grupos I a IV e em 83% dos pacientes com doença do grupo V da classificação de Reese-Ellsworth.[63]

3ª linha – Radioterapia por feixe externo (EBRT)

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
3ª linha – 

Radioterapia por feixe externo (EBRT)

A EBRT é geralmente evitada, se possível, pois aumenta o risco de cânceres secundários. Mas pode ser considerada no tratamento de tumores recorrentes e acometimento.[44][79][80]

Foi observada uma taxa de 83% de preservação do olho aos 3 anos na grande série dos grupos IV e V de olhos tratados com uma abordagem de feixe lateral padrão.[105]​ Um estudo dos olhos no grupo Vb da classificação de Reese-Ellsworth demonstrou uma taxa de 81% de sobrevida ocular em 1 ano e 53% de sobrevida ocular aos 10 anos.[106]

Os efeitos adversos da EBRT em curto prazo incluem vermelhidão periorbital e edema, ressecamento dos olhos e catarata. Os efeitos adversos em longo prazo incluem cânceres secundários e hipoplasia do osso temporal, especialmente em crianças que receberam radiação com <6 meses de idade.

4ª linha – terapia com carboplatina periocular

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
4ª linha – 

terapia com carboplatina periocular

Em pacientes com acometimentos vítreos não calcificados, nos quais a radiação por feixe externo não tenha produzido um resultado satisfatório, a terapia com carboplatina periocular pode ser uma opção antes da enucleação.[82]

A carboplatina periocular é eficaz para acometimento vítreo não calcificado, mas não para acometimento sub-retiniano. A carboplatina periocular pode produzir efeitos adversos oculares importantes, como fibrose dos músculos extraoculares e atrofia do nervo óptico.[83][84]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

5ª linha – enucleação

Back
AGUDA
|
sem acometimento vítreo
|
tumor de 2 diâmetros de disco ou menos de tamanho
5ª linha – 

enucleação

A enucleação é realizada quando os tumores não respondem às tentativas de terapias de resgate do globo ocular.

doença metastática

1ª linha – terapia multimodal

Back
AGUDA
|
doença metastática
1ª linha – 

terapia multimodal

A doença extraocular e a metastática são raras nos EUA, mas constituem um problema comum em países em desenvolvimento.[21]​ O tratamento depende do local das metástases.

Invasão de nervo óptico/coroide: a quimioterapia é o tratamento de primeira escolha (por exemplo, carboplatina, etoposídeo, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina). Entretanto, há muitas controvérsias acerca das taxas de mortalidade associadas e, por extensão, da necessidade de quimioterapia nos pacientes com confirmação histopatológica de extensão do tumor para a coroide e o nervo óptico após a enucleação.[85]​[86]​[87]​[88]​ Também é possível administrar agentes intratecais, sendo o esquema mais comum composto de metotrexato, citarabina e um corticosteroide.

Invasão orbital: estudos demonstraram o uso bem-sucedido de quimioterapia agressiva (por exemplo, etoposídeo, cisplatina, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida) em conjunto com radioterapia (radioterapia por feixe externo).[90][91][92][93]

Invasão do sistema nervoso central: o prognóstico permanece desfavorável para esses pacientes, com muito poucos sobreviventes relatados, mesmo entre os pacientes tratados com terapia multimodal agressiva, incluindo quimioterapia intensiva (por exemplo, carboplatina, etoposídeo, ciclofosfamida), quimioterapia intratecal e irradiação cefalorraquidiana.[94][95]

Invasão da medula óssea, dos ossos e do tecido mole: envolve quimioterapia de alta dose (por exemplo, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etoposídeo, tiotepa, cisplatina, carboplatina) com resgate das células-tronco, com ou sem radiação.[96][99][100][101][102]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

ou

cisplatina

ou

etoposídeo

ou

vincristina

ou

ciclofosfamida

ou

doxorrubicina

ou

metotrexato

ou

citarabina

ou

tiotepa

CONTÍNUA

recidiva

1ª linha – braquiterapia

Back
CONTÍNUA
|
recidiva
|
terapia de pós-salvamento do globo ocular
1ª linha – 

braquiterapia

Usada para tumores circunscritos, focais e não maculares, sem acometimento vítreo associado surgindo após o tratamento com outras modalidades.

Embora não seja muito usada para essa doença, a braquiterapia com iodo ou rutênio pode ser ocasionalmente útil para esses tumores específicos. O iodo-125 é atualmente o isótopo mais usado na braquiterapia para retinoblastoma. A principal vantagem desse isótopo é que as sementes radioativas podem ser colocadas em uma placa personalizada, desenvolvida de acordo com o tamanho da lesão.

Vem sendo relatada uma taxa de recorrência de 12% do tumor em 1 ano pós-tratamento quando são usadas placas como tratamento primário para o retinoblastoma.[103]​ Os efeitos adversos são mínimos, com quase nenhuma exposição à radiação dos tecidos adjacentes e da órbita contralateral. Geralmente, é necessário internar o paciente por alguns dias em decorrência das leis de segurança da radiação, o que pode ser difícil para uma criança pequena.

Considerar – Quimioterapia intravítrea

Back
CONTÍNUA
|
recidiva
|
terapia de pós-salvamento do globo ocular
Considerar – 

Quimioterapia intravítrea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia intravítrea (por exemplo, melfalana) pode ser usada para controlar o acometimento vítreo após uma recorrência.​[71]​​[72][73][74][75][76]

Embora haja preocupações sobre a disseminação do tumor ao longo do trajeto da agulha, causando metástase, o risco parece ser irrisório com as modernas estratégias de tratamento.[74][75][76]

Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem.

Opções primárias

melfalana

1ª linha – radioterapia por feixe externo

Back
CONTÍNUA
|
recidiva
|
pós-enucleação
1ª linha – 

radioterapia por feixe externo

Se houver recorrência pós-enucleação, a terapia de primeira linha será radiação por feixe externo.

Considerar – quimioterapia sistêmica

Back
CONTÍNUA
|
recidiva
|
pós-enucleação
Considerar – 

quimioterapia sistêmica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dependendo da extensão da recorrência orbital, alguns pacientes podem receber um ciclo de quimioterapia sistêmica, além de radioterapia.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

ou

carboplatina

e

vincristina

e

etoposídeo

e

ciclosporina

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal