Gangrena

As incisões cirúrgicas devem se estender além das áreas de necrose visível e da área necrótica total excisada. A avaliação cirúrgica subsequente e o desbridamento adicional são essenciais conforme a necessidade, e diversos procedimentos podem ser necessários.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com O suporte hemodinâmico intensivo com infusão intravenosa é um aspecto importante do manejo cirúrgico.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para tratamento empírico de infecções mistas do tipo I, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda agentes com eficácia frente a aeróbios (incluindo MRSA) e anaeróbios.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com As opões incluem vancomicina ou linezolida combinada com: piperacilina/tazobactam; um carbapenêmico; ceftriaxona associada a metronidazol; ou uma fluoroquinolona associada a metronidazol. Penicilina associada a clindamicina é recomendada para o tratamento de fasciite necrosante por estreptococo do grupo A suspeita (ou confirmada).

Para pacientes alérgicos à penicilina, podem ser usados clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona.

Quando informações mais detalhadas estiverem disponíveis e o agente etiológico tiver sido determinado, a antibioticoterapia deve ser alterada para focar no agente específico.

Como não há ensaios clínicos atuais definitivos, a IDSA recomenda continuar com antibioticoterapia até que o desbridamento cirúrgico adicional deixe de ser necessário, o paciente melhore clinicamente e a febre esteja ausente por 48 a 72 horas.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Em consequência desta revisão, a EMA agora recomenda restringir o uso dos antibióticos fluoroquinolonas somente a casos de infecção bacteriana grave e com risco de vida. Além disso, ela recomenda que as fluoroquinolonas não sejam usadas para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos adequados à infecção específica não possam ser usados; e que também não sejam usadas para tratar infeções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Pacientes mais idosos e os que apresentam comprometimento renal ou que sofreram transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos a tendões. Deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido respalda esta recomendação.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu uma comunicação de segurança semelhante em 2016, restringindo o uso de fluoroquinolonas em casos de sinusite aguda, bronquite aguda e infecções do trato urinário não complicadas.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain Além dessas restrições, a FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

A fasciite necrosante é uma emergência cirúrgica, e o paciente deve ser levado com urgência à sala de cirurgia para desbridamento de todos os tecidos desvitalizados infectados. Pode ser necessária a amputação.

Ampla excisão de todo tecido necrótico, colocação de drenos e desbridamento cirúrgico adequado são necessários para o diagnóstico e o tratamento.[43]Wong CH, Yam AK, Tan AB. Approach to debridement in necrotizing fasciitis. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):e19-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614147?tool=bestpractice.com A avaliação cirúrgica subsequente e o desbridamento adicional são essenciais conforme a necessidade, e diversos procedimentos podem ser solicitados.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

O suporte hemodinâmico intensivo com infusão intravenosa é um aspecto importante do manejo cirúrgico.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após o desbridamento cirúrgico, muitos cirurgiões usam irrigação local com soro fisiológico infundido em bacitracina.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para tratamento empírico de infecções mistas do tipo I, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda agentes com eficácia frente a aeróbios (incluindo MRSA) e anaeróbios.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com As opões incluem vancomicina ou linezolida combinada com: piperacilina/tazobactam; um carbapenêmico; ceftriaxona associada a metronidazol; ou uma fluoroquinolona associada a metronidazol.

Para pacientes alérgicos à penicilina, podem ser usados clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona.

Quando informações mais detalhadas estiverem disponíveis e o agente etiológico tiver sido determinado, a antibioticoterapia deve ser alterada para focar no agente específico.

Como não há ensaios clínicos atuais definitivos, a IDSA recomenda continuar com antibioticoterapia até que o desbridamento cirúrgico adicional deixe de ser necessário, o paciente melhore clinicamente e a febre esteja ausente por 48 a 72 horas.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com

Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Em consequência desta revisão, a EMA agora recomenda restringir o uso dos antibióticos fluoroquinolonas somente a casos de infecção bacteriana grave e com risco de vida. Além disso, ela recomenda que as fluoroquinolonas não sejam usadas para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos adequados à infecção específica não possam ser usados; e que também não sejam usadas para tratar infeções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Pacientes mais idosos e os que apresentam comprometimento renal ou que sofreram transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos a tendões. Deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[48]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido respalda esta recomendação.[49]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu uma comunicação de segurança semelhante em 2016, restringindo o uso de fluoroquinolonas em casos de sinusite aguda, bronquite aguda e infecções do trato urinário não complicadas.[50]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. May 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain Além dessas restrições, a FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[51]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [52]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

É obrigatório o desbridamento cirúrgico completo e agressivo para aumentar a sobrevida, preservar os membros e prevenir complicações.[1]Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2005.[6]Lu J, Wu XT, Kong XF, et al. Gas gangrene without wound: both lower extremities affected simultaneously. Am J Emerg Med. 2008 Oct;26(8):970.e3-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18926377?tool=bestpractice.com [22]Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68(2):323-8. https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p323.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892352?tool=bestpractice.com Em pacientes com envolvimento de membros, pode ser necessária a fasciotomia para tratar síndrome compartimental, e ela deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico. O desbridamento diário é necessário, sendo extremamente importante remover todo tecido necrótico e infectado. Também é extremamente importante considerar a amputação do membro quando necessário, pois essa medida pode salvar vidas.

O suporte hemodinâmico intensivo com infusão intravenosa também é um aspecto importante do manejo cirúrgico.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Atualmente, uma combinação de penicilina e clindamicina é amplamente usada.[16]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Os inibidores da síntese proteica (por exemplo, clindamicina, cloranfenicol, rifampicina, tetraciclina) são eficazes, pois eles inibem a síntese de exotoxinas clostrídicas e diminuem os efeitos tóxicos sistêmicos e locais dessas proteínas.[60]Stevens DL, Maier KA, Laine BM, et al. Comparison of clindamycin, rifampin, tetracycline, metronidazole, and penicillin for efficacy in prevention of experimental gas gangrene due to Clostridium perfringens. J Infect Dis. 1987 Feb;155(2):220-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2879873?tool=bestpractice.com

Para pacientes alérgicos à penicilina, uma boa opção é a combinação de clindamicina e metronidazol.