História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco importantes incluem: diabetes mellitus, aterosclerose, tabagismo, estados hipercoaguláveis, abuso de drogas, malignidade, doença renal, trauma ou cirurgia abdominal, alcoolismo e desnutrição.
dor
Geralmente, a dor é uma característica da gangrena, embora sua ausência não exclua o diagnóstico. Pode haver uma história de dor crônica do tipo claudicação em pacientes com gangrena isquêmica. Por outro lado, o início súbito de dor geralmente é o primeiro sintoma da gangrena infecciosa. Além disso, 50% dos pacientes relatam uma sensação de peso no membro afetado.[42]
edema ou inchaço
A região afetada pode ficar acentuadamente edematosa, com eritema sobrejacente.[42]
Incomuns
descoloração da pele
Equimose, púrpura, bolhas na pele e bolhas hemorrágicas podem se desenvolver em gangrena.[42][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de bolhas hemorrágicas secundárias à gangrena isquêmicaAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neonato com púrpura fulminante decorrente do Streptococcus B haemolyticusAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
Uma escara necrótica preta pode ficar evidente nas bordas das áreas afetadas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escara circundada por eritema, edema e bolhas hemorrágicasAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de escara e bolhas com edema notável em paciente diabético que desenvolveu gangrena gasosa após um trauma do membro inferiorAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
crepitação (gangrena gasosa)
Na gangrena gasosa, a palpação leve pode demonstrar crepitação. Ela é encontrada somente em 14% dos pacientes na apresentação, mas se estiver presente, algumas séries relataram especificidade 99% para a gangrena gasosa.[42]
Outros fatores diagnósticos
comuns
pulso pedioso diminuído e índice tornozelo-braquial (gangrena isquêmica)
Sugere insuficiência arterial crônica. Podem ocorrer leituras incorretas do índice tornozelo-braquial se houver calcificação das artérias.
Incomuns
febre baixa e calafrios (gangrena infecciosa)
Esses podem ser sinais precoces de gangrena infecciosa.
Fatores de risco
Fortes
diabetes mellitus
Um fator de risco particularmente importante, pois está frequentemente associado à isquemia e à gangrena infecciosa.[9] Os subtipos de gangrena infecciosa em pacientes com diabetes incluem celulite anaeróbia não clostrídica, celulite necrosante sinérgica e fasciite necrosante tipo 1. Altos níveis glicêmicos, respostas imunológicas ineficientes, neuropatia periférica e doença arterial periférica (DAP) são as características mais importantes do diabetes que contribuem para infecções nos pés de diabéticos com risco de afecção dos membros.[23] A doença arterial periférica (DAP) em pacientes com diabetes tende a envolver artérias menores e afeta uma faixa etária mais jovem em comparação com não diabéticos.[24] O estudo de Framingham revelou que mais de 50% dos pacientes com diabetes têm pulso pedioso ausente.[25] Quase 70% dos pacientes com fasciite necrosante têm diabetes.[5][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Formação de escara e bolhas com edema notável em paciente diabético que desenvolveu gangrena gasosa após um trauma do membro inferiorAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
aterosclerose (gangrena isquêmica)
As placas ateromatosas contêm um núcleo necrótico dentro da íntima arterial, consistindo de células espumosas, detritos celulares e lipídeos, cobertos por uma capa fibrosa de células endoteliais. A ruptura espontânea da placa ou as forças de cisalhamento do sangue circulante podem romper essa placa, causando um ateroembolismo que causa isquemia do tecido e necrose.[19]
tabagismo (gangrena isquêmica)
O tabagismo está diretamente relacionado a dano vascular, contribuindo para a isquemia crônica dos membros. A presença de disfunção endotelial é um indicador precoce de lesão vascular, predispondo ao desenvolvimento de lesões ateroscleróticas.[26] Alguns estudos revelaram uma associação de causa direta entre o uso de tabaco e a ulceração ou amputação dos pés em pacientes com diabetes. Um estudo de caso-controle de pessoas com diabetes no Reino Unido revelou um menor risco de amputação da perna em pessoas com origem sul-asiática em comparação àqueles com ascendência europeia, o que foi em parte atribuído a menores taxas de tabagismo.[27]
doença renal
A gangrena é uma complicação comum em pacientes com doença renal em estágio terminal, incluindo receptores de transplante de rim e pacientes submetidos à diálise peritoneal crônica ou à hemodiálise. Muitas vezes, os pacientes têm evidência de hiperparatireoidismo secundário ou terciário com elevado produto cálcio-fosfato sérico. A calcifilaxia pode ser unilateral ou bilateral, e as lesões podem ocorrer nos membros, no tronco e nas nádegas. As lesões nos membros inferiores distais podem começar como livedo reticular ou cianose acral, mas geralmente evoluem rapidamente para ulceração e gangrena. É comum a dor cutânea extrema.[14][19]
abuso de álcool e drogas
A cocaína causa vasoconstrição intensa e aumenta a agregação plaquetária, colocando os usuários em risco de gangrena isquêmica.[11] Infecções graves do tecido mole causadas por Clostridium perfringens, C sordelli e C novyi foram descritas entre usuários de drogas intravenosas (IV) e subcutâneas (técnica 'skin popping').[28][29] As infecções anaeróbias ocorrem a uma taxa muito mais alta em usuários de drogas injetáveis. A injeção intra-arterial acidental pode causar obstrução arterial, levando à gangrena distal e amputação de dedos das mãos, dos pododáctilos ou até mesmo dos membros inteiros.[30] Muitas vezes, esses pacientes também têm resposta imunológica comprometida, devido ao consumo maciço e habitual de bebidas alcoólicas e à disfunção hepática grave.[31]
neoplasia maligna
Um fator de risco para gangrena infecciosa e isquêmica. O carcinoma colorretal é um fator comum em gangrena gasosa espontânea causada por infecção por Clostridium septicum, que pode evoluir para septicemia.[17][32] A neoplasia hematológica e a neutropenia também estão associadas a aumento do risco de gangrena infecciosa.[1][22]
A malignidade também é um fator de risco para gangrena isquêmica. Sua associação ao fenômeno de Raynaud, à acrocianose e à gangrena é chamada de síndrome vascular acral paraneoplásica. Aproximadamente 60% das malignidades subjacentes relatadas são carcinomas de várias histologias, mais comumente adenocarcinomas (pulmão, ovários e estômago), e 20% são neoplasias hematológicas.[19] As anormalidades na pele aparecem simultaneamente com a detecção de câncer em aproximadamente 50% dos pacientes, precedem o diagnóstico em cerca de 45% e se desenvolvem após a descoberta da malignidade em cerca de 5% dos pacientes.[19] O achado de pele mais comum é gangrena digital aguda (em aproximadamente 60% dos casos), sendo que os dedos das mãos são o local afetado em 95% dos pacientes.[19]
trauma ou cirurgia abdominal (gangrena infecciosa)
Os fatores relacionados à gangrena infecciosa e gasosa traumáticas são cirurgia do trato biliar e intestinal, injeção intramuscular de adrenalina (epinefrina), fechamento cirúrgico de feridas traumáticas, aborto ilegal ou retido, placenta retida, ruptura prolongada das membranas e morte fetal intrauterina.
feridas infectadas (gangrena infecciosa)
Ela pode predispor ao desenvolvimento de gangrena infecciosa. A lesão inicial pode surgir após uma varicela ou ser trivial (por exemplo, picada de inseto, abrasão menor, local da injeção).[16]
Fracos
imunossupressão (gangrena infecciosa)
Imunossupressão decorrente de malignidade e/ou quimioterapia ou radioterapia, medicamentos (especialmente o uso crônico de corticosteroides) ou infecção (HIV) podem predispor a infecções de tecidos moles. O estado de imunossupressão pode provocar um atraso no diagnóstico e tratamento cirúrgico, levando a um maior risco de óbito.[33][34][35]
desnutrição (gangrena infecciosa)
Contribui para a imunossupressão e, portanto, é um fator de risco para gangrena infecciosa, como a gangrena de Fournier.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fasciite necrosante do subtipo I envolvendo região genital e perineal; imagem feita após extenso desbridamento cirúrgicoAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
estados hipercoaguláveis (gangrena isquêmica)
Eles podem causar trombos maiores que podem ocluir vasos sanguíneos proeminentes e causar extensa gangrena isquêmica.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gangrena isquêmica secundária à síndrome antifosfolipídicaAcervo de Jose Contreras-Ruiz (Clinica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
aplicação prolongada de torniquetes (gangrena isquêmica)
Pode predispor ao desenvolvimento de gangrena isquêmica.
MRSA adquirido na comunidade
Os fatores de risco associados a infecções cutâneas e dos tecidos moles causadas por MRSA adquirida na comunidade incluem: idade (crianças <2 anos), esportes de contato, abuso de substâncias por via intravenosa, contato próximo de pele com pele durante o sexo masculino homossexual, serviço militar, permanência longa em instalações de cuidados (instalações correcionais, casas residenciais ou instituições asilares e abrigos), contato com gado (veterinários, donos de animais de estimação e suinocultores), doença pós-gripe ou pneumonia grave, infecção simultânea da pele e de tecidos moles, história de colonização por MRSA adquirida na comunidade e história de uso de antibióticos no último ano.[12]
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