მიდგომა

ვინაიდან დაავადება სწრაფად პროგრესირებადია, ადრეული ამოცნობა ძალიან მნიშვნელოვანია. ნეკროზული ფასციიტი სიცოცხლისათვის საშიში და კრიტიკული ქირურგიული გადაუდებელი შემთხვევაა.[2][4]შეიძლება განვითარდეს სეფსისი და პოლიორგანული უკმარისობა.[2][34]აუცილებელია სასწრაფოდ ქირურგიულ გუნდთან მიმართვის და კრიტიკული მართვის საჭიროების შეფასების უზრუნველყოფა. ნეკროზული ფასციიტი არის ძირითადად კლინიკური დიაგნოზი, დინამიკაში სწრაფად განვითარებადი ნიშნებითა და სიმპტომებით, მიუხედავად იმისა, რომ აუცილებელია ლაბორატორიული გამოკვლევა, მიკრობიოლოგიური გამოკვლევა, და გამოსახულებითი გამოკვლევა, როდესაც ეს შესაძლებელია.[2][4]​

ანამნეზი.

საჭიროა განისაზღვროს სიმპტომების პროგრესირების დრო და სიჩქარე. რისკ-ფქტორების გამოკვლევა, როგორიცაა:

  • კანის დაზიანება ან მთლიანობის დარღვევა

  • ტრავმა, ოპერაციული ჩარევა

    • მანეკროზებელი ფასციიტი, რომელიც უკავშირდება ცოტა ხნის წინ გადატანილ აბდომინალურ ქირურგიას, ან ვითარდება საზარდულის არეში, მეტი ალბათობით იქნება პოლიმიკრობული.

  • ქრონიკული დაავადების ფონზე განვითარებული იმუნოსუპრესიული მდგომარეობა(მაგ.:შაქრიანი დიაბეტი, ალკოჰოლზე დამოკიდებულება)

  • ნარკოტიკების ინტრავენური გამოყენება

  • ჩუტყვავილა

  • ჰერპეს-ზოსტერი

მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ კანის დაზიანება შეიძლება იყოს უმნიშვნელო, მცირე ზომის (მაგ.მწერის ნაკბენი) ან პაციენტს არც კი ახსოვდეს.[1][25]ექსპოზიციის ისტორია ზოგჯერ შეიძლება ინფორმაციული იყოს და განისაზღვროს სავარაუდო გამომწვევი (მაგ. მტკნარი წყლის ექსპოზიცია ასოცირებულია Aeeromonas hydrophila-თან , ზღვის წყალის ექსპოზიცია ან ნედლი ხამანწკების მოხმარება ასოცირებულაი Vibrio vunlificus-თან); მიუხედავად ამისა, საწყისი ემპირიულად შერჩეული ანტიბიოტიკი უნდა იყოს ფართო სპექტრის და არ უნდა იყოს დაფუძნებული მხოლოდ ანამნეზში არსებულ ექსპოზიციებზე..[9][15][25]

ცელულიტის მქონე პაციენტში მანეკროზებელი ფასციიტის სხვა შესაძლო სიმპტომებია თავბრუსხვევა, გულის ფრიალი (პალპიტაციები), გულისრევა ან ღებინება ან დელირიუმი.

გასინჯვა

დიაგნოზი უნდა განვიხილოთ პაციენტში, რომელსაც აქვს ცელულუტი და კლინიკური საფრთხილო ნიშნები, როგორიცაა სეფსისთან დაკავშირებული ორგანოების უკმარისობის სწრაფი შეფასება (qSOFA; სპეციფიკურად არ არის ვალიდური ნეკროზული ფასციიტისთვის). ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილება (გლაზგოს კომის შკალა ≤15), სისტოლური ჰიპოტენზია (სისტოლური არტერიული წნევა ≤100 მმ.ვწყ.სვ.) და სუნთქვის სიხშირის მატება (≥22 ჩასუნთქვა წუთში) მიანიშნებს, რომ ცელულიტის მქონე პაციენტს შესაძლოა განვითარებული ჰქონდეს მანეკროზებელი პროცესი, რომელიც საჭიროებს ქირურგიულ შეფასებას.[2]პაციენტს შეიძლება აღენიშნებოდეს არასპეციფიკური და არაადგილობრივი სიმპტომები (მაგ., მწვავედ განვითარებული შეუძლოდ ყოფნა ნორმალური ტემპერატურის ფონზე ) ან შეიძლება გამოვლინდეს მძიმე ნიშნები პოლიორგანული დისფუნქციისა და შოკის ნიშნებით.[2]

ცელულიტის არეში ყრუ ან ინტენსიური ტკივილის განვითარება შესაძლოა მიუთითებდეს კანქვეშა ინფექციის არსებობაზე.[1][16]​​​​[19][20][35] მანეკროზებელი ფასციიტის თანმხლები ტკივილი შესაძლებელია არ იყოს კანის ხილული ცვლილების ხარისხის პროპორციული. აუცილებელია იმის გათვალისწინება, რომ მანეკროზებელი ფასციიტის მქონე პაციენტებს შესაძლოა აღენიშნოს ზემდებარე კანის ნორმალური საფარველი და რომ A ჯგუფის სტრეპტოკოკებით გამოწვეული მანეკროზებელი ფასციიტის დროს კანის ცვლილება მოგვიანებით ნიშანს წარმოადგენს.

ცელულიტის არეში კანის შემოწმებისას ზოგ შემთხვევაში ვლინდება კრეპიტაცია, ვეზიკულები, ბულები, შეფერილობის ცვლილება ბაცი მორუხო ელფერით, ან შეშუპება სიწითლის გარეთაც.[3]კანის შეუმჩნეველი ცვლილებები, სითხის გამოჟონვა და შეშუპება, წინ უძღვის კანის ხილული ცვლილებების, ბუშტუკებისა და სიწითლის, განვითარებას.

შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარში ინფექციის კერა ვითარდება კიდურებზე, ხოლო დანარჩენი შემთხვევები ლოკალიზებულია შორისის, ტორსის, თავის და კისრის არეებში.[1]​​​​​​[2][3][4]​​[16][19][20]ყველაზე გავრცელებული ლოკალიზაცია A ჯგუფის სტრეპტოკოკებით გამოწვეული ნეკროზული ფასციიტისთვის არის ბარძაყი და კიდურები. კიდურზე, განსაკუთრებით ზედა კიდურზე განვითარებული ნეკროზული ფასციიტი მეტი ალბათობით უკავშირდება A ჯგუფის სტრეპტოკოკებს და არა პოლიმიკრობულ ინფექციას. ნეკროზული ფასციიტის ზოგიერთ შემთხვევას შესაძლოა თან ახლდეს მასთან ასოცირებული მიოზიტი, მომიჯნავე კუნთებზე პროცესის გავრცელების გამო. ეს უფრო დამახასიათებელია A ჯგუფის სტრეპტოკოკული, და არა პოლიმიკრობული ინფექციებისთვის.

მანეკროზებელი ფასციიტი, რომელიც უკავშირდება ცოტა ხნის წინ გადატანილ აბდომინალურ ქირურგიას, ან ვითარდება საზარდულის არეში, მეტი ალბათობით იქნება პოლიმიკრობული.

ლაბორატორიიული კვლევები

სავარაუდოდ ნეკროზული ფასციიტით ჰოსპიტალიზებულ ყველა პაციენტს სასწრაფოდ ესაჭიროება სისხლის საერთო ანალიზი ლეიკოციტური ფორმულით, შარდოვანას, ელექტროლიტების, კრეატინინის და C-რეაქტიული ცილის (CRP) განსაზღვრა. ამ ბიომარკერებიდან ზოგიერთი პროგნოზული ქულების მისაღებად გამოიყენება. მათ შორის ნეკროზული ფასციიტის ლაბორატორიული რისკის ინდიკატორის (LRINEC). ლაქტატისა და პროკალციტონინის მატება შეიძლება ასევე დაკავშირებული იყოს ავადობისა და სიკვდილიანობის გაზრდილ ალბათობასთან.[15]რესპირატორულ დარღვევებზე ეჭვის შემთხვევაში საჭიროა გაკეთდეს არტერიული სისხლის აირების კონტროლი.

მანეკროზებელი ფასციტი ხშირად ასოცირებულია ლაბორატორული მონაცემების სხვადასხვა არა-სპეციფიურ ცვლილებებთან, კერძოდ:

  • ლეიკოციტების (WBC) პათოლოგიურად მაღალ ან დაბალ რაოდენობასთან მარცხნივ გადახრით, ან მის გარეშე (პოლიმორფონუკლეარული ლეიკოციტების და/ან უმწიფარი ფორმების მომატებული პროცენტული მაჩვენებელი). ლეიკოციტების (WBC) დაბალი რაოდენობა შესაძლოა მიანიშნებდეს მძიმე ფორმის სეფსისის არსებობაზე

  • შარდოვანას და კრეატინინის დონეების მომატებასთან ინტრაცელულარული (უჯრედშიდა) მოცულობის შემცირების შედეგად

  • შრატში ნატრიუმის შემცველობის შემცირებასთან

  • C-რეაქტიული პროტეინის (CRP) მატებასთან

  • შრატში კრეატინ კინაზას მომატება

  • პლაზმაში ლაქტატის მატება.

გამომწვევის იდენტიფიცირების მიზნით სისხლის ნიმუშის აღება კულტივირებისათვის საჭიროა ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებამდე.[15]ბაქტერიოლოგიური დიაგნოზის დასმის მიზნით ასევე გამოიყენება ასპირაციული მასალა, ბიოფსიით მიღებული ან ქირურგიული ჩარევის დროს აღებული ქსოვილოვანი მასალა. გრამის წესით შეღებვისა და კულტივირების მიზნით.[5][15]თავიდანვე უნდა იყოს აღებული კანის ნაცხი.[15]

მოლეკულური ტესტირებით შესაძლებელია დამატებითი პათოგენების იდენტიფიცირება.[15]

გამოსახულების მიღება

როდესაც, კლინიკურად საეჭვოა ნეკროზული ფასციიტის დიაგნოზი, რადიოლოგიური გამოკვლევების გამო არ უნდა დაყოვნდეს და გადავადდეს საჭირო ქირურგიული ჩარევა.[2][3][5]​[15]

კლინიკურად სტაბილურ პაციენტებში რადიოლოგიური კვლევით შესაძლებელია მანეკროზებელი პროცესის ნიშნების გამოვლენა.

დავადების ადრეულ სტადიაზე გამოსახვითი გამოკვლევით პათოლოგია არ ვლინდება, დაავადების პროგრესირებასთან ერთად ,მოგვიანებით სტადიებზე ,შესაძლებელია გამოჩნდეს კანქვეშა აირები. რბილ ქსოვილებში აირების ვიზუალიზაცია შეიძლება მიუთითებდეს რბილი ქსოვილების პათოლოგიურ ცვლილებებზე დ ამყარებს ეჭვს დაგნოზზე..[1]​​​[2][16]​​[36]თუმცა, უნდა გვახსოვდეს, რომ რბილ ქსოვილებში აირების ვიზუალიზაცია გვიანი ნიშანია და ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფიული გამოკვლევის მგრძნობელობა ნეკროზული ინფექციის გამოსავლენად დაბალია.[15]

ულტრაბგერითი გამოკვლევა უპირატესია. ის შეიძლება ჩატარდეს უმოკლეს დროში ავადმყოფის საწოლთან და შეიძლება დაგვეხმაროს მარტივი ცელულიტის და ნეკროზული ფასციიტის დიფერენცირებაში.[2] ერთი პროსპექტული კვლევის თანახმად, ულტრაბგერის შედეგები ან კანქვეშა ქსოვილის დიფუზური გასქელება, რომელსაც სითხის დაგროვება ახლავს თან 4 მმ-ზე ღრმად, არის 88% სენსიტიური და 93% სპეციფიკური ნიშანი.[37]

კომპიუტერული ტომოგრაფია და მაგნიტურ რეზონანსული ტომოგრაფია მაღალსენსიტიური მეთოდებია.[3][36]CT ,უპირატესად ,ნაჩვენებია მუცლის ღრუს , კისრისა და სახის ინფექციების დროს, ინფექციის შეჭრის კერისა და ქირურგიული ჩარევის განსაზღვრის მიზნით. კიდურების ან პერიფერიული რბილი ქსოვილების ნეკროზული ინფექციის დიაგნოსტიკაში CT ნაკლებად მნიშვნელოვანია.[15][36]კიდურების რბილი ქსოვილების ნეკროზული ინფექციების შესაფასებლად უფრო მგრძნობიარეა MRI, შეიძლება გამოვლინდეს ფასციის გასქელება, ღრმა ფასციალური სითხე ან შეშუპება თუმცა, ეს ნიშნები არ არის სპეციფიკური და შეიძლება გამოვლინდეს რბილი ქსოვილების სხვა ინფექციების დროსაც, მაგ. როგორიცაა ცელულიტი. გარდა ამისა,MRI -ის ჩატარების ორგანიზება შეიძლება რთული იყოს გადაუდებელ შემთხვევებში. ამდენად MRI არ ითვლება პირველი რიგის სადიაგნოსტიკო საშუალებად.[2]​​[3]​​[15]​​[38]

რბილი ქსოვილების ნეკროზული ინფექციის დიაგნოსტიკის მეტა-ანალიზით გამოვლინდა: CT-ს მგრძნობელობა 88.5%, სპეციფიურობა 93.3 ; მარტივი რენტგენოგრაფიის მგრძნობელობა 48.9% ,სპეციფიურობა 94.0%.[39]

თუ დიაგნოზი გაურკვეველია კლინიკურად ან რადიოლოგიურად, რბილი ქსოვილის ბიოფსიით შეიძლება საბოლოო დიაგნოზის დადასტურება.[2]თუმცა, ბიოფსია გარკვეულ სირთულებთანაა დაკავშირებული. მოითხოვს მაღალკვალიფიციურ სპეციალისტს, ესაჭიროება დრო და არ არის ხელმისაწვდომი ყველა რეგიონში , მათ შორის დიდ ბრიტანეთშიც.,[2]

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმი

სიმძიმის შეფასების ქულების გამოყენება შეიძლება დაგეხმაროთ სისტემური სეფსისის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, რომელთაც სჭირდებათ ურგენტული მომსახურება და ქირურგის კონსულტაცია.[2]

პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ცელულიტი და საფრთხილო კლინიკური ნიშნები , როგორიცაა სეფსისთან დაკავშირებული ორგანოების უკმარისობის გამოვლინებები,( სწრაფი შეფასებით qSOFA) უნდა იყოს განხილული ნეკროზული ფასციიტის დიაგნოზი. ორგანოების უკმარისობის სწრაფი შეფასება- qSOFA გამოიყენება ინტენსიური მკურნალობის განყოფილების ფარგლებს გარეთ. ორგანოების უკმარისობის თანმიმდევრული შეფასება -SOFA გამოიყენება ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში. არ არის ჩატარებული კვლევა ნეკროზული ფასციიტის დროს. სპეციფიკურად qSOFA ან SOFA- ს გამოყენების შესახებ.

ნეკროზული ფასციიტის რისკის ლაბორატორიული ინდიკატორი (LRINEC) ქულათა სისტემაა, რომელიც ლაბორატორიული მაჩვენებლების საშუალებით გამოითვლება (CRP, ჰემოგლობინის ნატრიუმი, კრეატინინი, გლუკოზა. სისტემა გვეხმარება ნეკროზული ფასციიტისა და კანის/რბილი ქსოვილების სხვა უფრო მსუბუქი ინფექციების დიფერენცირებაში.[3][40]რბილი ქსოვილების ინფექციების დიაგნოსტირების 2019 წლის მეტა-ანალიზით გამოვლინდა LRINEC 6-ს მგრძნობელობა- 68.2% (95% CI 51.4% - 81.3%), სპეციფიურობა 84.8% (95% CI 75.8% - დან 90.9%).[39]მიუხედავად იმისა, რომ ვალიდაციის კვლევებმა ვერ აჩვენა საკმარისი მგრძნობელობა ან სპეციფიურობა ნეკროზული ფასციიტის დიაგნოსტიკაში LRINEC-ის მაღალი ქულა ასოცირებულია სიკვდილიანობის მაღალ რისკთან.[39][41]​​[42]

კონსულტაცია

ამ მდგომარეობაზე მაღალი ეჭვის დროს მულტიდისციპლინური მიდგომის მქონე ექსპერტების ჩართვამ შეიძლება მნიშვნელოვნად გააუმჯობესოს მენეჯმენტი და პროგნოზი,[15]იმის გათვალისწინებით ,რომ დაავადების ადრეული ნიშნები მწირია და არასპეციფიური, დაბალია მათი მგრძნობელობა და არ არსებობს ოპტიმალური არაინვაზიური დიაგნოსტიკური საშუალებები , პასუხისმგებელი გადაწყვეტილების მიმღები პირები უნდა ჩაერთონ რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე.[15]ნეკროზულ ფასციიტზე ეჭვის მიტანისთანავე საჭიროა გადაუდებელი ქირურგიული კონსულტაცია ინფიცირებული ქსოვილის ინსპექციის, გამოკვლევისა და დებრიდინგისთვის (ნეკროზული, ინფიცირებული ქსოვილის მოცილება)[3]დამატებითი ადრეული კონსულტაციები მოიცავს ინტენსიური თერაპიის კონსულტანტის ჩართვას[15]დასკვნითი ბაქტერიოლოგიური დიაგნოზისათვის საუკეთესო ქსოვილოვანი ნიმუშების მიღება შესაძლებელია ქირურგიული ნეკრექტომიის შედეგად.[5]კლინიკურად დაზიანებული ქსოვილის გრამის წესით შეღებვა გვაძლევს გამომწვევი მიკროორგანიზმის (ების) ადრეული გამოვლენის საშუალებას. მაგალითად, გრამ-დადებითი კოკების მოკლე ჯაჭვები მიგვანიშნებენ სტრეპტოკოკულ ინფექციაზე; კოკების დიდი ზომის გროვები მიუთითებს Staphylococcus aureus არსებობაზე. ქსოვილოვანი ნიმუშებიდან ან სისხლიდან მიღებული კულტურა უზრუნველყოფს ბაქტერიული გამომწვევის იდენტიფიცირებას. ინფექცია შესაძლოა იყოს მონომიკრობული, ან პოლიმიკრობული.[1][5][16]​​​​​[19][20][Figure caption and citation for the preceding image starts]: მანეკროზებელი ფასციტის გვიანი ნიშნები გავრცობილი ცელულიტის, გამკვრივების, კანის ნეკროზის თანხლებით და ჰემორაგიული ბულების ფორმირებითFrom: Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@57b82e1c​​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კანის ფენობრივი გადანერგვა (STSG) ქირურგიული ნეკრექტომიის შემდეგFrom: Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4734ffa6

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: მანეკროზებელი ფასციტი მუცლის მარჯვენა ნახევარში, რომელიც განუვითარდა 2 წლის გოგონას Varicella-სეული ინფექციის კვალდაკვალFrom: de Benedictis FM, Osimani P. Necrotising fasciitis complicating varicella. BMJ Case Rep. 2009;2009:bcr2008141994 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@45eca6c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: კანის ნეკროზის მცირე უბნები მუცლის ქვედა მესამედის არეში ცელულიტის და მანეკროზებელი ფასციტის მქონე ახალგაზრდა ქალის შემთხვევაში, საკეისრო კვეთის გაკეთებიდან 5 დღის შემდეგFrom: Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30e12c8d

რეკომენდებულია ინფექციონისტთან კონსულტაცია ემპირიული ანტიბიოტიკების შესარჩევად, თერაპიის საჭიროებისამებრ დე-ესკალაციის მიზნით.[15]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას