მიდგომა
ღვიძლის აბსცესის მკურნალობა მოიცავს ანტიბიოტიკო თერაპიის სწრაფ დაწყებას და დაგროვებული მატერიის დრენაჟს. კანქვეშა დრენირების ტექნიკის განვითარება, ანტიბიოტიკებით უზრუნველყოფასთან ერთად დაკავშირებულია ღვიძლის აბსცესით განპირობებული სიკვდილობის შემცირებასთან. თუ არ მოხდა მკურნალობა, ღვიძლის აბსცესი ხშირად ფატალურია.
სავარაუდო ღვიძლის პიოგენური აბსცესი: ანტიბიოტიკოთერაპია
ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ემპირიულად, როდესაც საეჭვოა ღვიძლის აბსცესის დიაგნოზი.[39][40] მძიმედ დაავადებულ ან არასტაბილურ პაციენტებში ანტიბიოტიკების მიღება არ უნდა გადაიდოს დრენაჟის პროცედურის მოლოდინში. სტაბილურ პაციენტებში ანტიბიოტიკოთერაპია შეიძლება გადაიდოს დრენაჟამდე ან ასპირაციამდე, თუკი პროცედურა შეიძლება ჩატარდეს დიაგნოზზე ეჭვისთანავე. საწყისი თერაპია მიმართულია გრამდადებით, გრამუარყოფით და ანაერობულ ორგანიზმებზე, მათ შორის nbspBacteroides სახეობებზე.[8][20] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები ან სპეციფიკური მკურნალობის გაიდლაინები ღვიძლის აბსცესების ანტიბიოტიკებით მკურნალობასთან დაკავშირებით არ არსებობს. მას შემდეგ, რაც სისხლის ან აბსცესის სითხის კულტურა აღმოჩნდება დადებითი სპეციფიურ პათოგენზე, შესაძლებელია ანტიბიოტიკების სპექტრის შევიწროება. თუმცა, ანაერობული მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს ანტიბიოტიკოთრაპიის მთელი პერიოდის განმავლობაში, ამ ორგანიზმების გაძნელებული გამოყოფის გამო. თავდაპირველად უნდა დაინიშნოს პარენტერალურა ანტიბიოტიკოთერაპია.
კანდიდას სახეობების ემპირული თერაპია უნდა ჩავატაროთ იმუნოკომპრომისულ ან ნეიტროპენიურ პაციენტებში.[20] ინტრავენური სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია კლინიკურ მიმდინარეობაზე და ჩვეულებრივ ≥2 კვირაზე. ინფექციონისტის კონსულტაცია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ამ პაციენტების მართვის შესახებ რჩევის მისაღებად.
ჰემოდინამიკურად არასტაბილური პაციენტები:
ანტიბიოტიკების რეჟიმი, რომელიც როგორც წესი ფართო სპექტრისაა, სწრაფად უნდა დავიწყოთ, როდესაც პაციენტი მწვავედ ავად არის შოკის ნიშნებით ან მკურნალობას იტარებს თერაპიულ განყოფილებაში. გარდა ამისა, რეკომენდებულია სეპტიკური შოკის ზოგადი მართვა, როგორიცაა რეჰიდრატაცია, ინტრავენურად სითხის გადასხმა და დამხმარე მოვლა.[41]
ძირითადი რეჟიმებია:
პიპერაცილინ/ტაზობაქტამი
იმიპენემი/ცილასტატინი
მეროპენემი
ერტაპენემი
ცეფეპიმი პლუს მეტრონიდაზოლი
ლევოფლოქსაცინი პლუს მეტრონიდაზოლი
ციპროფლოქსაცინი პლუს მეტრონიდაზოლი
მოქსიფლოქსაცინი პლუს მეტრონიდაზოლი.
ფთროქინოლონები არ უნდა იქნას გამოყენებული საწყისი ემპირიული თერაპიისას თუ ფთორქინოლებისადმი რეზისტენტული Escherichia coli აჭარბებს 10%-ს საავადმყოფოში ან ადგილობრივ საზოგადოებაში. ფთორქინოლონების გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გაგლეჯას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ეფექტებს ძვალ-კუნთოვანი ან ნერვული სისტემის მხრივ.[42]
გენტამიცინი და სხვა ამინოგლიკოზიდები არ გამოიყენებიან რუტინულად პირველი რიგის თერაპიის სახით, იმიტომ რომ ახლა უკვე ხელმისაწვდომია ნაკლებად ტოქსიკური აგენტები.
კარბაპენემით ანტიბიოტიკოთერაპია (მაგ., იმიპენემი/ცილასტატინი, მეროპენემი, ერტაპენემი) გასათვალისწინებელია ყველა პაციენტში, რომლებსაც აქვთ გაფართოებული სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას (ESBL)- მაპროდუცირებელი მიკროორგანიზმებით დაინფიცირების რისკფაქტორები. ESBL- მაპროდუცირებელი ორგანიზმებს აქვთ ანტიბიოტიკების ფართო სპექტრის მიმართ რეზისტენტობა. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილური ადამიანებისთვის. ESBL -მაპროდუცირებელი ორგანიზმებით ინფექციის რისკფაქტორებია:[43][44]
საავადმყოფოში ან თერაპიულ განყოფილებაში ხანგრძლივი დროით დარჩენა
ცენტრალური ვენური კათეტერის, არტერიული კათეტერის ან საშარდე კათეტერის არსებობა
დაავადების მზარდი სიმძიმე
ჰემოდიალიზი
ვენტილაციური დახმარება
მუცლის ღრუს გადაუდებელი ოპერაცია
ნებისმიერი ანტიბიოტიკის შეყვანამდე
ნაწლავის კოლონიზაცია
გასტროსტომიის ან იეიუნოსტომიის მილის გამოყენება.
რეჟიმში შესაძლოა ვანკომიცინის ჩართვა, როდესაც პაციენტი მძიმედ ავად არის, როდესაც გრამის წესით შეღებვა ავლენს გრამ დადებით კოკს ან როდესაც მოსალოდნელია რეზისტენტული ენტეროკოკური ან სტაფილოკოკური ინფექცია.
ჰემოდინამიკურად სტაბილური პაციენტი:
თუ შესაძლებელია, სისხლის კულტურა სრულდება ანტიბიოტიკების დაწყებამდე. ძირითადი რეჟიმებია:
ცეფტრიაქსონი ან ცეფოტაქსიმი პლუს მეტრონიდაზოლი
ლევოფლოქსაცინი, ციპროფლოქსაცინი ან მოქსიფლოქსაცინი (პლუს მეტრონიდაზოლი).
ფთროქინოლონები არ უნდა იქნას გამოყენებული საწყისი ემპირიული თერაპიისას თუ ფთორქინოლებისადმი რეზისტენტული Escherichia coli აჭარბებს 10%-ს საავადმყოფოში ან ადგილობრივ საზოგადოებაში. ფთორქინოლონების გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გაგლეჯას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ეფექტებს ძვალ-კუნთოვანი ან ნერვული სისტემის მხრივ.[42]
ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება გამოყენებულ იქნას ალტერნატიული ანტიბიოტიკოთერაპია. ვანკომიცინი შეიძლება ჩართული იყოს მკურნალობის სქემაში, როდესაც პაციენტი არ უმჯობესდება პირველი რიგის ანტიბიოტიკების მიღებით . მისი გამოყენება ასევე შესაძლებელია, გრამ-დადებითი კოკების გამოვლენისას ან რეზისტენტული ენტეროკოკული ან სტაფილოკოკური ინფექციის არსებობის ეჭვის შემთხვევაში. სხვა ალტერნატიული ანტიბიოტიკების გამოყენება შესაძლებელია წამლის მიმართ რეზისტენტული ან გრამუარყოფითი პათოგენებზე ეჭვის შემთხვევაში. ანტიბიოტიკები, რომლებიც ფარავს გრამუარყოფით რგანიზმებს, მოიცავს პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, იმიპენემი/ცილასტატინი, მეროპენემი, ერტაპენემი და ცეფეპიმი. თუ პაციენტს აქვს ESBL-ის მაპროდუცირებელი ორგანიზმებით დაინფიცირების რისკფაქტორები (როგორცაა ჰემოდინამიურად არასტაბილური პაციენტები) უნდა განიხილებოდეს მკურნალობა კარბაპენემის ანტიბიოტიკით (მაგ., იმიპენემი/ცილასტატინი, მეროპენემი, ერტაპენემი) კულტურის შედეგების მიღებამდე. თუ განიხილება ამებური აბსცესი (არა როგორც ყველაზე სავარაუდო დიაგნოზი, არამედ როგორც ღვიძლის აბსცესის სხვა ინფექციურ მიზეზი), მაშინ მეტრონიდაზოლი უნდა ჩაერთოს ანტიბიოტიკების სქემაში.
სავარაუდო ღვიძლის პიოგენური აბსცესი : დრენაჟის თერაპია (ზოგადი განხილვა)
აბსცესის უმეტესობისთვის, ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად მკურნალობის მნიშვნელოვანი ნაწილია დრენირება. სასწრაფო დრენირება აუცილებელია თუ პაციენტი ჰემოდინამიკურად არასტაბილურია შოკით ან წარმოდგენილია მულტიორგანული დისფუნქცია.
ჰემოდინამიკურად სტაბილური პაციენტისთვის დრენირება როგორც წესი ნაკლებად სასწრაფოა და შესაძლოა დრენირების სხვადასხვა ტექნიკის განხილვა. ღვიძლის აბსცესისთვის, რომლის დიამეტრი <3 სმ არის, შესაძლოა მხოლოდ ანტიბიოტიკი იყოს საკმარისი აბსცესის სამკურნალოდ.[39] აბსცესის დრენირება შესაძლებელია:
ნემსით ასპირაცია ( ყველაზე ხშირად გამოიყენება რადიოგრაფიული ვიზუალიზაციური დახმარებით)
მუდმივი კათეტერის მოთავსება (ყველაზე ხშირად გამოიყენება რადიოგრაფიული ვიზუალიზაციური დახმარებით)
ღია ან ლაპარასკოპიული ქირურგიურლი დრენაჟი
აბსცესის ქირურგიული რეზექცია
ენდოსკოპიური დრენაჟი (ინფექციის ბილიური წარმოშობის შემთხვევაში).
დრენაჟის პროცედურის არჩევანი დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე, მათ შორისაა აბსცესის ზომა, ადგილმდებარეობა და კომპლექსურობა.
დრენაჟის ტექნიკები
პერკუტანული დრენაჟი
პერკუტანული დრენაჟი და ანტიბიოტიკები ხშირად წარმატებულია საშუალო ზომის კოლექციების მკურნალობაში, იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებშიც კი.[39][45][46][47]zero-widthnbspzero-widthzero-width სისტემატური მიმოხილვები, რომელიც ადარებდა კანქვეშა ნემსის ასპირაციას და კანქვეშა კათეტერის დრენაჟს, ავლენდა წარმატების მაღალი მაჩვენებელს კათეტერის დრენაჟის სასარგებლოდ, მაგრამ ჩართული კვლევები იყო არაერთგვაროვანი, რაც ზღუდავდა დასკვნების დამაჯერებლობას.[48][49][50] მრავლობითი აბსცესისთვის, მხოლოდ ყველაზე დიდი, ჩვეულებრივ მოითხოვს დრენაჟს.
ქირურგიული დრენაჟი
>5 სმ დიამეტრის მქონე დიდი მრავალწილოვანი აბსცესის კანქვეშა დრენაჟთან შედარებით, ქირურგიული დრენაჟი ან რეზექცია (ანტიბიოტიკოთერაპიასთან კომბინაციით) შესაძლოა დაკავშირებული იყოს გაუმჯობესებულ კლინიკურ შედეგთან.[39][51][52] ოპერაცია შესაძლოა საჭირო გახდეს პაციენტებში:[39][51][52][53]
აბსცესის გახევის ან პერიტონიტისას
>5 სმ დიამეტრის მქონე დიდი მრავალწილოვანი აბსცესისას
პაციენტებში, რომლებიც არ პასუხობენ ანტიბიოტიკებს ან კანქვეშა დრენაჟს
თანხმლები ბილიური პათოლოგიის დროს.
ქირურგიული დრენაჟი შესაძლოა შესრულდეს ღია ან ლაპარასკოპიული პროცედურის სახით. ასევე შესაძლებელია ღვიძლის აბსცესის ქირურგიულად რეზექცია. მძიმე ფორმის ავადმყოფობის მქონე და მწვავე ფიზიოლოგიური და ქრონიკული ჯანმრთელობის შეფასების (APACHE) II ქულა ( ქულა რომელიც ახდენს თერაპიულ განყოფილებაში მყოფი პაციენტების ავადმყოფობის სიმძიმის კლასიფიკაციას) ≥15 ქულის მქონე პაციენტებს შესაძლოა სარგებელი ჰქონდეთ კანქვეშა დრენაჟთან შედარებით ქირურგიული რეზექციიდან.[54]
ენდოსკოპიური დრენაჟი
ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია (ERCP) და სფინქტეროტომია და/ან დრენაჟის პროცედურა შესაძლოა საკმარისი თერაპია იყოს ღვიძლის აბსცესისთვის, რომელსაც კავშირი აქვს ბილიურ ხესთან.[55] თუ არ მოხდა კავშირის დადგენა, ღვიძლის აბსცესისა და ბილიური დაავადების მქონე პაციენტების მკურნალობა შესაძლებელია ენდოსკოპიური დრენაჟისა და კანქვეშა დრენაჟის კომბინირებით.
ენდოსკოპიური ულტრაბგერის დახმარებით სტენტის მოთავსებით ღვიძლის აბსცესის დრენაჟი აღწერილია იმ პაციენტებისთვის, რომლებშიც არ არის რეკომენდებული კანქვეშა დრენაჟი. ეს სერია არის ერთი ცენტრიდან ერთი ოპერატორით.[56]
ამებური აბსცესი
ღვიძლის ამებური აბსცესის მქონე პაციენტების (დადგენილი ან სავარაუდო დიაგნოზი) მკურნალობა ხდება მეტრონიდაზოლით ან ტინიდაზოლით (ნიტროიმიდაზოლი).[2][57][58]ღვიძლის აბსცესის დრენაჟი (მაგ., პერკუტანული ასპირაცია) ჩვეულებრივ არ არის საჭირო, მაგრამ აუცილებელია, თუ:[2][11][57][58][59]
პაციენტები არ პასუხობენ ანტიბიოტიკოთერაპიას
აბსცესი არის >5 სმ დიამეტრის
აბსცესი არის ღვიძლის მარცხენა წილში
დიაგნოზი საეჭვოა.
მკურნალობის ხანგრძლივობა
პიოგენური აბსცესი
ანტიბიოტიკების მიღების ხანგრძლივობა, სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიით ან მის გარეშე, დამოკიდებულია პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობაზე და დრენაჟის ადეკვატურობაზე. თავდაპირველად ინიშნება პარენტერალური თერაპია. თუ პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯობესდა და ცხელება და ლეიკოციტოზი მოხსნილია, პაციენტი შეიძლება გადავიდეს ორალურ ანტიინფექციურ რეჟიმზე.[40] ანტი-ინფექციური აგენტების გაჩერება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში თუ კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები შეჩერდება, მათ შორის თუ აღმოიფხვრება ცხელება და ლეიკოციტოზი და თუ მოხდება აბსცესის შესაბამისი დრენაჟი.[8] პერორალური ფტორქინოლონები ეფექტურია ღვიძლის აბსცესის სამკურნალოდ ინტრავენურ ანტიბიოტიკებთან შედარებით.[60][61]შემდგომი გამოსახულება შეიძლება დაგვეხმაროს იმის დადგენაში, როდის შეიძლება შეწყდეს ანტიინფექციური აგენტების მიღება. ღვიძლის პიოგენური აბსცესის შემთხვევაში ანტიბიოტიკების მიღების ოპტიმალური ხანგრძლივობა უცნობია. მკურნალობის ხანგრძლივობა, როგორც წესი, მერყეობს 2-დან 6 კვირამდე, ამასთან შედარებით ხანგრძლივი კურსები გამოიყენება პაციენტებში, ჰიპერვირულენტური nbspKlebsiella pneumoniae-ით, იმუნოკომპრომისულ პირებში.[1] C-რეაქტიული ცილის მნიშვნელობების ნორმალიზება ასევე შეიძლება დაგვეხმაროს იმის განსაზღვრაში, თუ როდის შეიძლება შეწყდეს ანტიბიოტიკების მიღება.[28]
საჭიროა შემდგომი კვლევები ანტიბიოტიკების მიღების ოპტიმალური ხანგრძლივობის დასადგენად.
ამებური აბსცესი
ამებური აბსცესის მქონე პაციენტების მკურნალობა უნდა მოხდეს ლუმინალური აგენტით (პარომომიცინი) მეტრონიდაზოლის ან ტინიდაზოლით მკურნალობის შემდეგ.[2] ლუმინალური აგენტები ანადგურებს ნაწლავის კოლონიზაციას და ხელს უშლის ამებიაზიის ინფექციის რეციდივს.[62]
განმეორებითი აბსცესი
არ არსებობს მორეციდივე აბსცესის მკურნალობის გაიდლაინი არ რეკომენდაციები, რომელიც განსხვავებულია პირველი შემთხვევის მკურნალობის რეკომენდაციებისგან. პაციენტებს, ბილიარული დაავადებით, აქვთ რეციდივის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი (დაახლოებით 25%).[63] პოტენციური ეტიოლოგია მოიცავს ბილიარულ ობსტრუქციას და ფისტულას ნაღვლის ხესა და ნაწლავებს შორის. ღვიძლის აბსცესის რეციდივის შემთხვევაში ავტორები რეკომენდაციას უწევენ კონსულტაციას გასტროენტეროლოგთან და ბილიარული დარღვევების გამოკვლევას ERCP ან მაგნიტურ-რეზონანსული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიით.
როგორ შევიყვანოთ პერიფერიული ვენური კანულა ხელში.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას