დივერტიკულური დაავადება

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

უსიმპტომო დივერტიკულოზი

უსიმპტომო დივერტიკულოზი, რომელიც შემთხვევით დგინდება, არ საჭიროებს მკურნალობას. არსებობს მტკიცებულებები, რომ ამ პაციენტებში შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს საკვებით მეტი ბოჭკოს მიღება, მათ შორის ხილისა და ბოსტნეულის, რაც ამცირებს სიმპტომური დივერტიკულიტის განვითარების რისკს.[33][41][57] არ არის საჭირო, რომ პაციენტები მოერიდონ თესლების ,თხილეულის, პოპკორნის ან ხილის ქერქის მირთმევას. საკვებში ბოჭკოს მიღების გაზრდამ შესაძლოა ეტაპობრივად შეამციროს შებერილობა.[52] პაციენტებს უნდა ვურჩიოთ შეწყვიტონ მოწევა და დაიკლონ წონა, თუ აქვთ ჭარბწონიანობა ან სიმსუქნე.[45][52]

სიმპტომური დივერტიკულური დაავადება

მსუბუქი სიმპტომების მქონე პაციენტებში (მაგ. მორეციდივე ტკივილი მარცხენა ქვედა კვადრანტში, შებერილობა, ყაბზობა), მკურნალობა გულისხმობს დიეტის მოდიფიკაციას, განსაკუთრებით ბოჭკოვანი დანამატების გაზრდას რამდენიმე კვირის განმავლობაში და ჰიდრატაციის გაძლიერებას.[52][57][58]

თუ არსებობს ინფექციის მტკიცებულება და/ან არსებობს ეჭვია ჭარბ ბაქტერიულ ზრდაზე, ხშირად ინიშნება ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები, რომლებიც ფარავენ როგორც გრამ-დადებით, ასევე გრამ-ურყოფით და ანაერობულ ბაქტერიებს; თუმცა, არსებობს ფსევდომემბრანული კოლიტის რისკი.[59]

სიმპტომური დივერტიკულიტი (გაურთულებელი)

სიმპტომური დივერტიკულიტის მკურნალობის ძირითადი მიზნებია ინფექციის აღმოფხვრა, ტკივილის გაყუჩება და გართულებების პრევენცია.

გაურთულებელი დივერტიკულიტის მქონე პაციენტებს არ აღენიშნებათ მწვავე მუცლის რაიმე სიმპტომი (ე.ი. მძიმე მწვავე ტკივილი მუცლის არეში, მუცლის მტკივნეულობა დეფანსით ან მის გარეშე, რაც პერიტონიზმზე მიუთითებს, მუცლის შებერილობა).

ტიპურ შემთხვევებში, იზღუდება ისეთი საკვები, რომელიც ააქტიურებს ნაწლავს და არ შეიცავს ბოჭკოებსა და მოუნელებელ მასალას, რის გამოც რჩება მინიმალური ნარჩენი ნივთიერებები მონელებისა და აბსორბციის შემდეგ (მაგ. რაფინირებული პური, ბურღულეული, თეთრი ბრინჯი, ბოსტნეულისა და ხილის წვენი ნარჩენების გარეშე, რძის პროდუქტები). ის მცირე რაოდენობით შეიცავს ბოჭკოებს და მოუნელებელ ნივთიერებებს.

თუ პაციენტს აღენიშნება მუცლის ტკივილი, ცხელება და ლეიკოციტოზი, ხოლო კტ სკანირებით გამოირიცხება გართულებები, ინიშნება პერორალური ანტიბიოტიკები და შესაძლებელია უსაფრთხოდ მკურნალობა ბინაზე.[60][61] ანტიბიოტიკები, ჩვეულებრივ, 7-10 დღის განმავლობაში გამოიყენება.[59][62] ჯანდაცვისა და სამედიცინო დახმარების ეროვნული ინსტიტუტების რეკომენდაციაა ანტიბიოტიკების 5-დღიანი კურსი საწყის ეტაპზე, რომელიც კლინიკური შეფასების საფუძველზე შეიძლება გახანგრძლივდეს.[52]

თუ ცხელება და ლეიკოციტოზი 72 საათს პერსისტირებს ან ვლინდება მწვავე დივერტიკულიტის ან მწვავე მუცლის სიმპტომები, საჭიროა პაციენტის ჰოსპიტალიზება და ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია მდგომარეობის გაუმჯობესებამდე.[59] რეკომენდებულია ნაწლავის განტვირთვა დაბალნარჩენიანი დიეტით.

ზოგიერთი მკვლევარის მოსაზრებით, დივერტიკულიტი შეიძლება იყოს ანთებითი და არა ინფექციური დაავადება და ისინი კითხვის ნიშნის ქვეშ აყენებენ ანტიბიოტიკების საჭიროებას გაურთულებელი დივერტიკულიტის დროს. კვლევების მეტა-ანალიზმა, რომლითაც ანტიბიოტიკებით მკურნალობა ანტიბიოტიკების გარეშე მკურნალობას შედარდა, აჩვენა, რომ გაურთულებელი დივერტიკულიტის მკურნალობა და მონიტორინგი ანტიბიოტიკებით ან მის გარეშე უსაფრთხო და ეფექტურია და რომ ქირურგიული ჩარევის საჭიროების პირველადი შედეგის თვალსაზრისით ობზერვაციული მართვა ანტიბიოტიკოთერაპიისაგან სტატისტიკურად არ განსხვავდებოდა.[63][64][65] კვლევების სისტემურმა მიმოხილვამ, რომლითაც გაურთულებელი დივერტიკულიტის მქონე პაციენტებთან ანტიბიოტიკებით მკურნალობა ანტიბიოტიკების გარეშე მკურნალობასთან შედარდა უშედეგო მკურნალობის, გეგმიური ქირურგიული ჩარევის, რეციდივის და მკურნალობის შემდგომი გართულებების რისკის თვალსაზრისით განსხვავება არ გამოვლინდა.[66] 5 რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შეზღუდულ მონაცემებზე დაყრდნობით ჩატარებული კოხრეინის თანმიმდევრული მიმოხილვის შედეგად გამოვლინდა, რომ გაურთულებელი დივერტიკულიტის დროს ანტიბიოტიკების ეფექტი გაურკვეველია გართულებების (ადრეული და გრძელვადიანი), გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის, რეციდივის და მსხვილი ნაწლავის გეგმიური რეზექციის შემთხვევაში.[67] [ ]

გაერთიანებული სამეფოს ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE), ამერიკის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციის (AGA), მსხვილი ნაწლავისა და რექტალური ქირურგების ამერიკული საზოგადოების (ASCRS), ექიმთა ამერიკული კოლეჯის (ACP) და გადაუდებელი ქირურგიული დახმარების მსოფლიო საზოგადოების (WSES) გაიდლაინების მიხედვით მწვავე გაურთულებელი დივერტიკულიტის მქონე პაციენტებთან, რომლებიც სისტემურად კარგად არიან და სხვაგვარად ჯანმრთელები არიან, ანტიბიოტიკები შერჩევითად და არა რუტინულად უნდა იქნას გამოყენებული.[43][45][46][50][52][68]

ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს მაღალი რისკის პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სისტემური ავადმყოფობის ნიშნები, მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებები ან იმუნოსუპრესია.[45][50][52]

მწვავე მარჯვენამხრივი კოლინჯის დივერტიკულიტის მართვა იმავე პრინციპებს მიჰყვება, რასაც მარცხენა მხრივი დაავადების მართვა.[50]

AGA რეკომენდაციას უწევს კოლონოსკოპიას გაურთულებელი დივერტიკულიტის ეპიზოდის შემდეგ, რათა გამოირიცხოს ავთვისებიანი სიმსივნე (რომელიც შეიძლება არასწორად იყოს დიაგნოზირებული როგორც დივერტიკულიტი). AGA აცხადებს, რომ კოლონოსკოპია შეიძლება გადაიდოს, თუ მაღალი ხარისხის კოლონოსკოპია ჩატარებულია ბოლო პერიოდში (1 წლის განმავლობაში).[43]

სიმპტომური დივერტიკულიტი (გართულებული)

დამატებით გამოკვლევებსა და მკურნალობას მოითხოვს გართულებები, როგორიცაა სისხლდენა, აბსცესი, ობსტრუქცია, პერფორაცია და ფისტულა. გართულებების შემთხვევაში საჭიროა ქირურგთან კონსულტაცია.

სისხლდენის საწყისი მკურნალობა მოცულობის დაქვეითების ან შოკის დროს არის ჰემოდინამიკური სტაბილობის შენარჩუნება სითხეების ინფუზიით და სისხლის გადასხმით. კოლონოსკოპია შეიძლება გამოვიყენოთ სწორი დიაგნოსტიკისა და ენდოსკოპური ჰემოსტაზისთვის, რაც შესაძლებელია პაციენტების უმეტესობაში.[40] ეს სარწმუნოდ ამცირებს ქირურგიული ჩარევის საჭიროებას; თუმცა, მისი მნიშვნელობა შემდგომი სისხლდენის პრევენციაში გაურკვეველია.[48][69][70][71]

თუ სისხლდენა იმდენად ძლიერია, რომ კოლონოსკოპიით ინფორმაციას ვერ ვიღებთ, გამოიყენება ანგიოგრამა ან იზოტოპით მონიშნული ერითროციტების ბირთვული სკანირება და ანგიოგრაფიული ემბოლიზაცია. ქირურგიული ჩარევა შეიძლება განიხილებოდეს ენდოსკოპიური და ანგიოგრაფიული ჰემოსტაზის მიუხედავად მნიშვნელოვანი სისხლდენის შემთხვევაში.

თუ აბსცესი ლოკალიზებულია (დიამეტრი <3 სმ), საჭირო არ არის დრენაჟი და მკურნალობა ანტიბიოტიკებით ტარდება.[52][72] თუმცა, >3 სმ დიამეტრის აბსცესის შემთხვევაში, საუკეთესო მიდგომაა მისი დრენირება კანის გავლით, კომპიუტერული ტომოგრაფიის ან ულტრაბგერითი მეთვალყურეობის ქვეშ; თუ ეს ვერ ხერხდება, საჭიროა ქირურგიული ჩარევა.[2][45][52] აბსცესის კანქვეშა დრენაჟისთვის მუცლის CT კონტრასტით წარმოადგენს უპირატეს რადიოლოგიურ მიდგომას.

იმ შემთხვევაში, თუ პირველადი დიაგნოზი ნათელი არ არის, მიმოხილვით ლაპაროტომიამდე უნდა განვიხილოთ დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის საკითხი.

ადრეული ლაპაროსკოპიული გამორეცხვა უფრო და უფრო ხშირად გამოიყენება მწვავე დივერტიკულიტის სამკურნალოდ (ჰინჩის ხარისხები I, II, III). აღნიშნული მიდგომა მოიაზრება როცა მედიკამენტური მკურნალობა და კანქვეშა დრენაჟი სეფსისის სამართავად საკმარისი არ არის.[69][73][74][75][76][77] ამასთან, არსებობს მტკიცებულება, რომ ლაპარასკოპიული ამორეცხვა ჰინჩი III დივერტიკულიტის დროს სრულად ვერ აკონტროლებს ინფექციის წყაროს და განაპირობებს რეინტერვენციის მაღალმაჩვენებელს.[78]

მძიმე ან დიფუზური პერიტონიტის მქონე პაციენტებში შეიძლება საჭირო გახდეს ჰარტმანის პროცედურა, კოლექტომია პირველადი ანასტომოზით, ან გადაუდებელი კოლექტომია.[50][52][79] შერჩეული პაციენტებისთვის (ჰინჩი I, II, და III) და ქირურგიული ექსპერტიზის მოლოდინში, პირველადი ანასტომოზის მქონე ლაპარასკოპიული კოლექტომია ან / და ლაპარასკოპიული ჰარტმანის პროცედურა უსაფრთხოა და შეიძლება გააუმჯობესოს პოსტოპერაციული შედეგები. [ ] [მტკიცებულების დონე A]

პაციენტმა უნდა განაგრძოს ინტრავენური ანტიბიოტიკების მიღება 7-10 დღიანი კურსით, კლინიკური გაუმჯობესების მიხედვით.

ACP მსხვილი ნაწლავის მარცხენამხრივი გართულებული დივერტიკულიტის ეპიზოდის შემდეგ პაციენტების კოლონოსკოპიაზე რეფერალს უწევს რეკომენდაციას, თუ ამ პაციენტებთან ბოლო პერიოდში კოლონოსკოპია არ ჩატარებულა. ეს საჭიროა კოლორექტული კიბოს ან მსხვილი ნაწლავის შორსწასული ნეოპლაზიის გამოსარიცხად, თუ დიაგნოსტიკური გაურკვევლობაა.[47] AGA რეკომენდაციას უწევს კოლონოსკოპიას გართულებული დივერტიკულიტის ეპიზოდის შემდეგ. AGA აცხადებს, რომ კოლონოსკოპია შეიძლება გადაიდოს, თუ მაღალი ხარისხის კოლონოსკოპია ჩატარებულია ბოლო პერიოდში (1 წლის განმავლობაში).[43]

მორეციდივე დივერტიკულური დაავადება

განმეორებითი დაავადების შემთხვევაში გეგმიური კოლექტომიის რეკომენდაციის კრიტერიუმები მკაცრად განსაზღვრული არ არის და არ უნდა ეფუძნებოდეს მხოლოდ გადატანილი შეტევების რაოდენობას.[43] ნებისმიერი გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად უნდა იქნას მიღებული ასაკის, მორეციდივე სიმპტომების სისხშირის და სიმწვავის, წინა გართულებების, თანმხლები დაავადებების და პაციენტის პრეფერენციებისა და ღირებულებების გათვალისწინებით.[43][45][80][81] დივერტიკულური აბსცესის მკურნალობისას გეგმიური რეზექცია უნდა განიხილებოდეს წარუმატებელი არაქირურგიული ჩარევის შემდეგ, ან პერსისტენტული სიმპტომების მქონე პაციენტებში ობსტრუქციის, სტრიქტურის ან ფისტულის გამო.[45][52] ACP რეკომენდაციას უწევს, რომ განხილულ იქნას გეგმიური ქირურგიული ჩარევა პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ ხშირად განმეორებადი (ანუ ≥3 ეპიზოდი 2 წლის განმავლობაში) ან პერსისტირებადი (ანუ, 3 თვეზე მეტად გახანგრძლივებული) დივერტიკულიტი. რეკომენდებულია ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღება პაციენტის პრეფერენციების გათვალისწინებით.[47]

გეგმიურ პირობებში მხვილი ნაწლავის ლაპარასკოპული რეზექცია უსაფრთხოა, ახასიათებს სწრაფი გამოჯანმრთელება ოპერაციის შემდეგ და ნაკლები პოსტოპერაციული გართულებები, მათ შორის ქირურგიული ჭრილობის ინფიცირების კუთხით.[82][83][84] პროფილაქტიკურად პერორალური ანტიბიოტიკების მიღება ქირურგიულ ჩარევამდე 1 დღით ადრე ამცირებს ქირურგიული არის დაინფიცირების ინციდენტობას, მექანიკურად ნაწლავის მომზადების გარეშე.[85]

მეზალამინი, პრობიოტიკები, ან რიფაქსიმინი მორეციდივე დივერტიკულიტის პრევენციისთვის რეკომენდებული არ არის.[43][47] მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ მეზალამინი რეციდივის რისკს არ ამცირებს.[86] [ ] არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება რიფაქსიმინის, მეზალამინისა და რიფაქსიმინის კომბინაციის, ბალსალაზიდის (5-ამინოსალიცილის მჟავას წამლის წინა ფორმის) და პრობიოტიკების კომბინაციის, ან ბურდოკის ჩაის გამოყენების შესახებ.[47][86]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას