Abordaje

Los pacientes con AIJ, o con sospecha de AIJ, deben ser tratados por un equipo multidisciplinar especializado en reumatología pediátrica.[57]

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

  • Lograr una enfermedad clínicamente inactiva

  • Excelente control de los síntomas

  • Prevención y minimización de los daños articulares

  • Prevención y minimización de los efectos secundarios del tratamiento

  • Promoción de una buena salud física y mental.

Es esencial iniciar rápidamente el tratamiento modificador de la enfermedad, ya que la AIJ activa e incontrolada puede causar un daño articular permanente.[58]

El tratamiento específico está indicado por el fenotipo de la enfermedad, la actividad de la misma y la presencia/ausencia de factores de riesgo.

Grupos fenotípicos

El tratamiento de la AIJ varía según las características clínicas predominantes. Las guías de práctica clínica del American College of Rheumatology (ACR) definen los grupos de tratamiento según el fenotipo clínico en lugar de las categorías de la International League of Associations for Rheumatology. Los grupos de pacientes son:[58][59]

  • Artritis oligoarticular (antecedentes de artritis de 4 o menos articulaciones)

  • Artritis poliarticular (antecedentes de artritis de 5 o más articulaciones)

  • Sacroileítis activa

  • Entesitis activa

  • Inicio sistémico de la AIJ.

Los pacientes con artritis psoriásica pueden pertenecer al grupo fenotípico de la AIJ poliarticular, la sacroilitis o la entesitis.[58]

Evaluación de la actividad de la enfermedad

La actividad de la enfermedad se evalúa mediante:

  • Valoraciones de los pacientes (o de los padres)

  • Valoraciones de los médicos

  • Medición de marcadores inflamatorios

  • Número de articulaciones activas.

Cada uno de estos cuatro factores es un componente de la puntuación de Juvenile Arthritis Disease Activity.[60] Las puntuaciones de la actividad de la enfermedad pueden ayudar al médico a seleccionar un tratamiento inicial adecuado y a reconocer la necesidad de intensificar el tratamiento.

La evaluación global de la actividad de la enfermedad por parte del médico y del paciente se realiza mediante una escala de Likert. El médico califica la actividad de la enfermedad de 0 (sin actividad) a 10 (máxima actividad). El paciente (o sus padres) califica el bienestar del paciente de 0 (muy bueno) a 10 (muy malo).[61]

Se considera que una articulación está activa si está hinchada o presenta un movimiento limitado con dolor o sensibilidad.

La baja actividad de la enfermedad no es lo mismo que la remisión de la misma, y debería provocar una reevaluación del tratamiento.

Cuidados de soporte

Todos los aspectos de la salud física y psicológica del niño deben evaluarse y tratarse por parte del equipo multidisciplinar.[57] La fisioterapia y la terapia ocupacional se recomiendan para los niños con limitaciones funcionales o con riesgo de padecerlas.[58]

Hay que animar a los pacientes a participar en los intereses, el deporte y la vida comunitaria.[57] La inactividad conduce al deterioro y a la discapacidad.[62] La actividad con pesas puede reducir el riesgo de baja densidad mineral ósea.[63] Una revisión de la Cochrane encontró que el tratamiento con ejercicios no parece aumentar la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, la capacidad funcional o el dolor en pacientes con AIJ; tampoco se asocia con ningún efecto adverso o exacerbación de la artritis. Sin embargo, se utilizaron medidas de resultado heterogéneas en los ensayos incluidos y los autores sugieren que se necesitan medidas de resultado más estandarizadas para evaluar el efecto a largo plazo del tratamiento con ejercicios.[64]

La ortesis de pie reduce el dolor y mejora la calidad de vida en niños que padecen AIJ.[65][66]

Los pacientes con AIJ presentan un mayor riesgo de morbilidad psiquiátrica.[67] Se debe proporcionar soporte y estrategias para manejar cualquier dificultad.[57]

AIJ poliarticular

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) sintéticos convencionales incluyen el metotrexato, la sulfasalazina y la leflunomida

El metotrexato es el tratamiento inicial de primera línea para los niños con AIJ poliarticular.[58] Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado una mejora de los síntomas articulares y una reducción de la actividad de la enfermedad con el metotrexato.[68][69] Suele administrarse ácido fólico de forma concomitante para disminuir los efectos secundarios del metotrexato y pueden utilizarse antieméticos para reducir las náuseas. Se debe aconsejar a las pacientes que eviten el alcohol y el embarazo mientras toman metotrexato.

El hemograma completo, la creatinina sérica y las enzimas hepáticas deben comprobarse antes de iniciar el metotrexato y cada 3 ó 4 meses durante el tratamiento.[70] Los pacientes con riesgo de infección por hepatitis B o hepatitis C deben someterse a una prueba de detección de anticuerpos antes de iniciar el metotrexato.[59] El aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) o de la alanina aminotransferasa (ALT) por encima de 2 veces el límite superior justifica la suspensión temporal del metotrexato, que puede reanudarse tras la normalización de los niveles séricos de las enzimas hepáticas.[59]

Algunos ensayos han demostrado la seguridad y eficacia de la leflunomida como FARME sintético convencional de segunda línea en pacientes pediátricos intolerantes o que no responden al metotrexato. La mayoría de los pacientes pediátricos que responden a la leflunomida mantuvieron su respuesta en un estudio de extensión abierto de 2 años.[71] La sulfasalazina también puede utilizarse como opción de segunda línea.[58]

Las terapias biológicas que bloquean la acción de las citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, la interleucina (IL)-1 y la IL-6, son muy eficaces y han revolucionado el tratamiento de la AIJ. Estas terapias suelen administrarse junto con un FARME. Pueden administrarse como parte del tratamiento inicial en pacientes con factores de riesgo de mal pronóstico, o iniciarse tras una respuesta inadecuada a un FARME sintético convencional.[58]

Los factores de riesgo de mal pronóstico son:[58]

  • Presencia de anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico

  • Presencia de factor reumatoide

  • Daños articulares en el momento de la presentación

  • Afectación de articulaciones de alto riesgo (columna cervical, muñeca o cadera)

  • Alta actividad de la enfermedad

  • Paciente considerado por el médico como de alto riesgo de daño articular incapacitante.

Un inhibidor del TNF-alfa es de primera línea.[58] El tratamiento con etanercept o adalimumab es preferible al tratamiento con infliximab. Infliximab se administra por infusión intravenosa y conlleva un riesgo de reacciones asociadas a la infusión y no está aprobado para el tratamiento de ninguna forma de AIJ.

El etanercept es un antagonista soluble del receptor del TNF-alfa. Se ha aprobado para la enfermedad poliarticular en niños a partir de los 2 años de edad.[72]Un ensayo de extensión abierto ha demostrado la seguridad y la eficacia durante hasta 8 años de uso.[73]

El adalimumab es un inhibidor del TNF alfa humanizado recombinante que se ha aprobado para la enfermedad poliarticular en niños de 2 años y a partir de esa edad.[74] Más del 70% de los niños que recibieron adalimumab en combinación con metotrexato presentaron una mejoría del 70% en al menos tres de las variables del conjunto básico del ACR tras 16 semanas de tratamiento.[74] También es eficaz en pacientes con entesitis.[75] Se ha demostrado la tolerabilidad y eficacia a largo plazo de adalimumab en la AIJ.[76][77]

Infliximab es un inhibidor monoclonal quimérico del TNF-alfa.[78] Los anticuerpos monoclonales tienen analogías con las proteínas murinas, por lo que se aconseja la premedicación con antihistamínicos, paracetamol y corticosteroides para minimizar las reacciones asociadas a la infusión.[79][80]

Los inhibidores del TNF-alfa deben utilizarse con precaución en pacientes con infecciones recurrentes, afecciones que predispongan a las infecciones, trastornos desmielinizantes preexistentes o enfermedades hematológicas, debido a la naturaleza inmunosupresora de estos medicamentos.[81] Un estudio que evaluó el etanercept y el adalimumab mostró un aumento en el número de infecciones, pero no hubo evidencias claras de que aumentara el riesgo general de neoplasias malignas.[76] Los portadores crónicos de la tuberculosis y la hepatitis B son susceptibles de reactivar la enfermedad. Se recomiendan las pruebas cutáneas de la tuberculosis y el cribado de la hepatitis viral para los pacientes con factores de riesgo de infección, antes del tratamiento.[59][81] Deben evitarse las vacunas con virus vivo durante el tratamiento.[82]

El tocilizumab (un inhibidor de la IL-6) o el abatacept (una proteína de fusión) se utilizan si el paciente no responde a un inhibidor del TNF-alfa.

El tocilizumab puede utilizarse como monoterapia o en combinación con metotrexato en niños con AIJ poliarticular. El tocilizumab se tolera relativamente bien y se ha demostrado su eficacia durante un máximo de 52 semanas.[83] Está aprobado en niños de 2 años de edad y mayores.

Se ha identificado hepatotoxicidad grave (incluyendo insuficiencia hepática aguda, hepatitis e ictericia) en ocho pacientes tratados con tocilizumab en todo el mundo. Dos pacientes necesitaron un trasplante de hígado. Se han informado lesiones hepáticas graves desde 2 semanas hasta más de 5 años después de iniciar el tratamiento. Aunque la toxicidad hepática ocurre raramente y el perfil de riesgo-beneficio sigue respaldando el uso de tocilizumab, el ACR recomienda monitorizar la ALT o AST al inicio del tratamiento, a las 4 u 8 semanas de tratamiento y cada 3 ó 4 meses a partir de entonces.[70] Tenga cuidado al considerar comenzar el tratamiento con tocilizumab en pacientes con niveles de ALT o AST superiores a 1.5 veces el límite superior de normalidad. No se recomienda el tocilizumab si los niveles de ALT o AST son superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad. Si se identifican alteraciones en las enzimas hepáticas, se debe considerar la modificación de la dosis (reducción, interrupción o discontinuación), de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Se debe recomendar a los pacientes que busquen ayuda médica inmediatamente si presentan signos y síntomas de lesión hepática.[84]

El abatacept es una proteína de fusión recombinante, totalmente humanizada, compuesta por el dominio extracelular de CTLA-4 humano y una porción del dominio Fc de la inmunoglobulina (Ig)G-1 humana. Se utiliza en niños a partir de 2 años con AIJ poliarticular que han tenido una respuesta inadecuada a los FARME sintéticos convencionales anteriores, y ha demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo.[85][86][87] Se observaron mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud en un ensayo de fase III controlado con placebo doble ciego con abatacept, lo que proporciona beneficios reales y tangibles para los niños que padecen AIJ y sus padres o cuidadores.[88]

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan como tratamiento complementario para tratar el dolor y la rigidez en niños con AIJ poliarticular mientras surten efecto los tratamientos sistémicos.

Hay AINE específicos aprobados para niños con AIJ (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, meloxicam). Otros se utilizan comúnmente fuera de la etiqueta. Ningún AINE específico es superior a otro.[89] Se utilizan ensayos secuenciales de diferentes AINE para identificar el medicamento más eficaz para cada paciente.

Los posibles efectos adversos incluyen el deterioro renal, síntomas gastrointestinales (náuseas, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal), cefalea y erupción cutánea.[89]

El tratamiento con corticosteroides orales en dosis bajas puede utilizarse durante un máximo de 3 meses para mejorar los síntomas mientras los tratamientos sistémicos hacen efecto. Este tratamiento es especialmente útil para los niños con AIJ poliarticular que presentan una actividad de la enfermedad alta.[46]

Se pueden utilizar inyecciones corticosteroides intrarticulares en solitario, o como parte de un plan de tratamiento que involucre otros tratamientos sistémicos. Puede ser necesario contar con asistencia radiográfica para inyectar algunas articulaciones. El procedimiento se puede llevar a cabo con la administración de entonox o un anestésico general para el niño.

Se espera que el alivio dure al menos 4 meses.[59] Las inyecciones pueden repetirse cada 4 meses según sea necesario. Los efectos adversos de las inyecciones intraarticulares son poco frecuentes.

Las inyecciones intraarticulares de corticoides pueden no ser un tratamiento adecuado para un gran número de articulaciones que han sido inyectadas varias veces. El aumento de la terapia sistémica puede ser más apropiado.[58] La duración del alivio <4 meses también puede implicar la necesidad de intensificar el tratamiento sistémico.[59]

AIJ oligoarticular

Las inyecciones de corticosteroides son el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes.[59]

La monoterapia inicial con AINE puede administrarse durante 2 meses si el niño tiene una baja actividad de la enfermedad, no presenta contracturas, ni características de mal pronóstico, para aliviar el dolor y la inflamación de las articulaciones.[59]

Las características de mal pronóstico son:[59]

  • Artritis de la cadera o de la columna cervical

  • Artritis del tobillo o de la muñeca más elevación prolongada o marcada del marcador inflamatorio

  • Evidencia radiográfica de erosiones o estrechamiento del espacio articular.

Si hay alguna actividad residual de la enfermedad después de 2 meses de tratamiento, la terapia debe intensificarse con inyecciones de corticosteroides intraarticulares.[59]

El metotrexato se utiliza si un paciente no ha respondido a los corticosteroides intraarticulares, o como tratamiento inicial para los niños con alta actividad de la enfermedad y características de pronóstico adverso.[59]

Los inhibidores del TNF-alfa no suelen ser necesarios para los pacientes con AIJ oligoarticular, pero deben considerarse en los pacientes con enfermedad activa en curso, a pesar del tratamiento con corticosteroides intraarticulares y metotrexato.[59] Cuando es necesario el tratamiento con un inhibidor del TNF-alfa, se prefiere el etanercept o el adalimumab al infliximab. Infliximab se administra por infusión intravenosa y conlleva un riesgo de reacciones asociadas a la infusión y no está aprobado para el tratamiento de ninguna forma de AIJ.

Sacroileítis

El tratamiento de primera línea es la monoterapia con AINE. Los corticoesteroides orales pueden utilizarse para aliviar los síntomas durante un máximo de 3 meses durante el inicio o la intensificación del tratamiento sistémico.[58]

El tratamiento debe escalarse a un inhibidor del TNF-alfa si la actividad de la enfermedad no se controla con la monoterapia con AINE. El uso de inhibidores del TNF-alfa se asocia a una disminución de la actividad de la enfermedad, en comparación con el placebo.[90][91][92] El tratamiento con etanercept o adalimumab es preferible al tratamiento con infliximab. El infliximab se administra por infusión intravenosa y conlleva un riesgo de reacciones asociadas a la infusión y no está aprobado para el tratamiento de ninguna forma de AIJ.

La sulfasalazina puede utilizarse en lugar de un inhibidor del TNF-alfa, especialmente en los niños en los que los inhibidores del TNF-alfa están contraindicados o no se toleran.[58]

Entesitis

El tratamiento de primera línea es la monoterapia con AINE. Los corticoesteroides orales pueden utilizarse para aliviar los síntomas durante un máximo de 3 meses durante el inicio o la intensificación del tratamiento sistémico.[58]

El tratamiento debe intensificarse si hay entesitis activa a pesar de la monoterapia con AINE.[58]

Por lo general, primero se utiliza metotrexato o sulfasalazina, y se pasa a un inhibidor del TNF-alfa si el niño no responde.[93] Cuando se requiere un tratamiento con un inhibidor del TNF-alfa, se prefiere etanercept o adalimumab a infliximab. Infliximab se administra por infusión intravenosa y conlleva un riesgo de reacciones asociadas a la infusión y no está aprobado para el tratamiento de ninguna forma de AIJ.

Sin embargo, las guías de práctica clínica del ACR recomiendan que los niños con entesitis activa a pesar de la monoterapia con AINE deben escalar a inhibidores del TNF-alfa, en lugar de metotrexato o sulfasalazina, y señalan que el nivel de evidencia de esta recomendación es bajo.[58] Un estudio observacional informó una mayor mejoría del dolor y de la actividad de la enfermedad al cabo de 12 meses en los niños con entesitis que recibieron un inhibidor del TNF-alfa, en comparación con los que recibieron un FARME en solitario.[94]

AIJ de inicio sistémico

El ACR recomienda que el tratamiento de la AIJ sistémica se base en un diagnóstico confirmado de AIJ y en si presenta características del síndrome de activación de macrófagos (SMA).[95]

El SAM es una complicación potencialmente mortal de la AIJ de inicio sistémico. Los signos y síntomas incluyen los siguientes:[96]

  • Fiebre persistente

  • Ferritina elevada y/o en aumento u otros marcadores de inflamación/daño

  • Hemoglobina, recuento de plaquetas o leucocitos (neutrófilos y linfocitos) inadecuadamente bajos o en descenso

  • disfunción hepática

  • Coagulopatía

  • Esplenomegalia.

  • Disfunción del sistema nervioso central

Aproximadamente, entre el 10% y el 15% de los pacientes con AIJ de inicio sistémico desarrollan una SMA manifiesta potencialmente mortal.[97] Hay SMA si se cumplen los siguientes criterios en un paciente febril con AIJ de inicio sistémico conocido o sospechado: ferritina >684 microgramos/L (>684 ng/mL) y dos cualesquiera de recuento de plaquetas ≤181 x 10⁹/L, aspartato aminotransferasa >48 U/L, triglicéridos >1.76 mmol/L (>156 mg/dL), o fibrinógeno ≤3.6 g/L (≤360 mg/dL).[98] Si un paciente tiene un nivel normal de ferritina, pero existe una sospecha clínica continua de SAM, se debe considerar la realización de pruebas seriadas de ferritina.[96]

Consultar urgentemente a un especialista en reumatología pediátrica si se presentan rasgos de SAM. Los pacientes con SAM pueden deteriorarse rápidamente y pueden requerir el ingreso en cuidados intensivos. Para los pacientes con sospecha de SAM, se debe considerar iniciar el tratamiento mientras se realizan las pruebas diagnósticas.[96]

El seguimiento de la respuesta inicial al tratamiento mediante la evaluación de los marcadores clínicos y de laboratorio de la afectación de los órganos debe evaluarse al menos una vez al día, y los marcadores de inflamación sistémica al menos dos veces por semana. El empeoramiento o la falta de mejoría de los parámetros de laboratorio de la inflamación sistémica, en particular la ferritina, puede indicar el avance de la enfermedad y la necesidad de reevaluar el diagnóstico y/o el tratamiento.[96]

El ACR recomienda el uso precoz de fármacos biológicos en niños con AIJ sistémica debido a su eficacia demostrada, alejándose de las recomendaciones anteriores que se centraban en los corticosteroides y los FARME sintéticos convencionales.

AIJ sistémica sin SMA

El tratamiento inicial es con un fármaco biológico (es decir, un inhibidor de IL-1 o IL-6) y/o un AINE.[95]

Existen algunas evidencias de que las personas con AIJ sistémica sin SMA responderán solo a los AINE e incluso tendrán una enfermedad clínicamente inactiva.[95] Los pacientes que se sometan a un ensayo inicial de monoterapia con AINE deben someterse a un seguimiento en un plazo de 2 semanas para evaluar la posible necesidad de una escalada farmacológica.[99] Si se produce una respuesta y la enfermedad se inactiva, entonces los AINE deben reducirse y suspenderse. Si la respuesta clínica no es rápida y completa, se recomienda una rápida intensificación del tratamiento. Varios AINE están aprobados para niños con AIJ (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, meloxicam). Otros se utilizan comúnmente fuera de la etiqueta. Ningún AINE específico es superior a otro.[89] Se utilizan ensayos secuenciales de diferentes AINE para identificar el fármaco más eficaz para cada paciente. Los posibles efectos adversos incluyen insuficiencia renal, síntomas gastrointestinales, cefalea y erupción cutánea.[89]

Los fármacos biológicos pueden administrarse en combinación con un AINE para el tratamiento inicial o tras un periodo de prueba de un AINE. El ACR no recomienda ningún fármaco preferido, pero indica que los inhibidores de la IL-1 (p. ej., anakinra, canakinumab) y los inhibidores de la IL-6 (p. ej., tocilizumab) son opciones extremadamente eficaces y bien toleradas. La elección debe basarse en conversaciones entre el profesional de salud y el paciente, ya que las vías de administración y la frecuencia varían. El ACR recomienda cambiar entre los inhibidores de la IL-1 y la IL-6 cuando sea necesario por falta de eficacia o mala tolerabilidad, ya que la respuesta individual varía significativamente.[95][100][101][102]

Los fármacos biológicos utilizados en la AIJ sistémica parecen seguros y comparables con respecto al riesgo de efectos adversos a corto plazo.[100] La anakinra tiene una vida media corta, lo que significa que su dosis puede ajustarse o puede retirarse rápidamente. Un ensayo controlado aleatorizado informó una tasa de respuesta del 66% al tratamiento de 1 mes con anakinra, frente al 8% con placebo, en niños con AIJ sistémica. Después de 1 mes, el 83% de los niños que recibían placebo pasaron a recibir anakinra; el 90% de los niños que cambiaron de placebo respondieron a anakinra.[103] El canakinumab es eficaz para tratar la AIJ sistémica activa.[101][104] El tratamiento con canakinumab reduce significativamente la fiebre y la actividad de la enfermedad, en comparación con el placebo.[101] Un ensayo aleatorizado mostró una reducción significativa de la fiebre y la artritis activa en niños con AIJ de inicio sistémico refractaria a los corticosteroides y los AINE que recibieron tratamiento con tocilizumab, en comparación con el placebo.[105] El metanálisis ha mostrado una eficacia similar entre tocilizumab, canakinumab y anakinra.[100] Un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados encontró que el canakinumab tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento, en términos de la tasa de respuesta del ACR Pediatric 30 modificado (ACRpedi30), seguido de la anakinra y el tocilizumab.[106]

Se ha relacionado una hepatotoxicidad grave (incluyendo insuficiencia hepática aguda, hepatitis e ictericia) con el uso de tocilizumab. El ACR recomienda monitorizar la ALT o la AST al inicio del tratamiento, en un plazo de 4 a 8 semanas de tratamiento y cada 3 a 4 meses a partir de entonces.[70] Tenga cuidado al considerar comenzar el tratamiento con tocilizumab en pacientes con niveles de ALT o AST superiores a 1.5 veces el límite superior de normalidad. No se recomienda el tocilizumab si los niveles de ALT o AST son superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad. Si se identifican alteraciones en las enzimas hepáticas, se debe considerar la modificación de la dosis (reducción, interrupción o discontinuación) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.[84]

Diversos ensayos a pequeña escala demostraron la resolución de los signos sistémicos tras el uso de fármacos biológicos.[103][105][107][108] Con el uso prolongado, algunos pacientes presentaron efectos adversos (p. ej., infección, neutropenia y aumento de los niveles de aminotransferasa[105] El ACR recomienda considerar la reducción progresiva y la suspensión de las terapias biológicas cuando la enfermedad se considere inactiva.[95]

Los FARME sintéticos convencionales en combinación con fármacos biológicos pueden considerarse en personas con una respuesta inadecuada.

AIJ sistémica con SMA

El tratamiento inicial incluye un fármaco biológico y/o un corticosteroide.[95] La monoterapia con fármacos biológicos puede no ser suficiente para los pacientes gravemente enfermos. Los fármacos biológicos combinados con un corticosteroide y un FARME sintético convencional pueden ser necesarios para controlar el SMA en algunos pacientes.[95] Si se utiliza una combinación, suele continuarse hasta que se establezca el control de la enfermedad. Si un paciente está recibiendo tanto un fármaco biológico o un FARME sintético convencional como un corticosteroide, el corticosteroide debe reducirse y suspenderse antes de intentar reducir el fármaco biológico o el FARME sintético convencional. No está claro con qué prontitud o rapidez pueden suspenderse con seguridad en pacientes con AIJ sistémica inactiva.[95]

Aunque existen efectos potenciales sobre la salud ósea y el crecimiento, los corticosteroides están recomendados condicionalmente por el ACR como parte del tratamiento inicial de la AIJ sistémica aguda con SMA.[95][109] La terapia con glucocorticoides debe limitarse a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible, aunque puede que sea necesario el tratamiento con dosis altas de corticosteroides para el control inicial de la enfermedad.[95] La terapia a largo plazo con corticosteroides en niños no es adecuada debido a sus posibles efectos secundarios sobre la salud ósea y el crecimiento.[109]

El tratamiento con fármacos biológicos puede enmascarar algunas características del SMA y provocar limitaciones en el diagnóstico.[110] En los niños con AIJ sistémica cuya enfermedad está inactiva, puede ser posible mantener este estado de enfermedad inactiva con dosis más bajas de fármacos biológicos o suspendiéndolos.[111][112]

Los FARME sintéticos convencionales se recomiendan encarecidamente sobre los corticosteroides a largo plazo para la artritis residual y la respuesta incompleta a los inhibidores de IL-1 y/o IL-6.[95] No hay fármaco de elección[95] El principal FARME sintético convencional utilizado para el tratamiento de la AIJ sistémica es el metotrexato. El metotrexato se ha utilizado habitualmente en niños con AIJ sistémica debido a su efecto ahorrador de corticosteroides.[113] Aunque se utiliza con menos frecuencia, puede administrarse en solitario, o junto con un fármaco biológico para controlar los síntomas. La leflunomida es otro FARME sintético convencional que puede utilizarse en la AIJ para manejar la respuesta inflamatoria cuando no se tolera el metotrexato.[71][114] El tacrolimus, la ciclosporina, la ciclofosfamida, el etopósido, el clorambucil y la azatioprina se han utilizado en el tratamiento de la AIJ sistémica, pero se emplean con menos frecuencia debido a la introducción de los fármacos biológicos.

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