Para obtener información actualizada sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades coexistentes durante la pandemia, véase Manejo de las enfermedades coexistentes en el contexto de COVID-19.
El abordaje del tratamiento de los síndromes de dolor crónico incluye los siguientes tratamientos:
Diseñado para aliviar o minimizar el dolor a largo plazo
Para prevenir futuras ocurrencias o recurrencias del dolor
Para aumentos severos del nivel de dolor.
Estos tratamientos requieren un enfoque multidisciplinar y una perspectiva biopsicosocial, teniendo en cuenta cómo el dolor afecta a la calidad de vida del paciente y cómo aspectos de su vida pueden afectar a su dolor. Debe comentarse y acordarse con el paciente un plan claro de manejo de cuidados.[48]Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2082-97.
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[49]American Chronic Pain Association; Stanford Medicine. ACPA and Stanford resource guide to chronic pain management: an integrated guide to medical, interventional, behavioral, pharmacologic and rehabilitation therapies. 2021 edition. 2021 [internet publication].
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[50]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. April 2021 [internet publication].
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[51]World Health Organization. Guidelines on the management of chronic pain in children. December 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240017870
El médico de atención primaria debe considerar la derivación a un especialista los pacientes con:
Dolor persistente e incapacitante a pesar del tratamiento
Dolor progresivo
Antecedentes de abuso de alcohol y drogas
Necesidad de dosis altas o un uso prolongado de analgésicos opioides
Pacientes que causan disidencia entre el personal
Cefalea con síntomas de alarma
Afectación del ojo con neuralgia posherpética.
A menudo se necesitan ajustes de dosis farmacoterapéutica en pacientes de edad avanzada debido a metabolismo del fármaco reducido, la politerapia (con el riesgo asociado del fármaco: interacciones medicamentosas) y la sensibilidad a los efectos adversos. Las dosis de inicio recomendadas para los analgésicos comunes han sido publicadas por la American Geriatric Society.[52]American Geriatrics Society. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009 Aug;57(8):1331-46.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573219?tool=bestpractice.com
La guía de recursos de la American Chronic Pain Association para el tratamiento de dolor crónico incorpora un enfoque multimodal que se basa en terapias médicas, intervencionistas, conductuales, farmacológicas y de rehabilitación para controlar el dolor crónico.[49]American Chronic Pain Association; Stanford Medicine. ACPA and Stanford resource guide to chronic pain management: an integrated guide to medical, interventional, behavioral, pharmacologic and rehabilitation therapies. 2021 edition. 2021 [internet publication].
https://www.theacpa.org/wp-content/uploads/2021/09/2021-ACPA-Resource-Guide-to-Chronic-Pain-Management-v3.pdf
Véase también Osteoartritis (artrosis), Artritis reumatoide, Dolor lumbar musculoesquelético, Síndrome de dolor regional complejo, Neuropatía diabética, Infección por herpes zóster, Fibromialgia, Cefalea migrañosa en adultos, Cefalea en racimos, y Cefalea tensional.
Tratamientos no farmacológicos
Los tratamientos no farmacológicos pueden utilizarse en solitario o en combinación con otros tratamientos para los pacientes con dolor crónico.[49]American Chronic Pain Association; Stanford Medicine. ACPA and Stanford resource guide to chronic pain management: an integrated guide to medical, interventional, behavioral, pharmacologic and rehabilitation therapies. 2021 edition. 2021 [internet publication].
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Fisioterapia y actividad física
Los tratamientos deben adaptarse a la patología concreta (véase más adelante); entre ellos se encuentran el entrenamiento postural, los ejercicios de estiramiento, los ejercicios activos de amplitud de movimiento (ROM), la reducción de peso y la hidroterapia en piscina.
Los programas de ejercicio deben adaptarse a la capacidad física y al estilo de vida del paciente.[49]American Chronic Pain Association; Stanford Medicine. ACPA and Stanford resource guide to chronic pain management: an integrated guide to medical, interventional, behavioral, pharmacologic and rehabilitation therapies. 2021 edition. 2021 [internet publication].
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[50]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. April 2021 [internet publication].
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28436583?tool=bestpractice.com
Ergoterapia
Psicología del manejo del dolor
Los pacientes con dolor crónico pueden beneficiarse de terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual (TCC; incluida la TCC por internet), la terapia de aceptación y compromiso, la terapia conductual, la terapia de relajación, el manejo del estrés y las habilidades de afrontamiento.[49]American Chronic Pain Association; Stanford Medicine. ACPA and Stanford resource guide to chronic pain management: an integrated guide to medical, interventional, behavioral, pharmacologic and rehabilitation therapies. 2021 edition. 2021 [internet publication].
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[50]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. April 2021 [internet publication].
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[54]Williams ACC, Fisher E, Hearn L, et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 12;(8):CD007407.
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[56]Fisher E, Law E, Dudeney J, et al. Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 2;(4):CD011118.
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[57]Buhrman M, Syk M, Burvall O, et al. Individualized guided internet-delivered cognitive-behavior therapy for chronic pain patients with comorbid depression and anxiety: a randomized controlled trial. Clin J Pain. 2015 Jun;31(6):504-16.
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[ 
]
In adults with chronic pain, how does Internet-delivered cognitive behavioral therapy affect outcomes?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1358/fullMostrarme la respuesta
Tratamiento del dolor miofascial
Todos los pacientes con dolor miofascial deben recibir tratamiento principalmente de fisioterapia, añadiendo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) según sea necesario (especialmente durante las exacerbaciones de los síntomas).
Es probable que los pacientes deban reunirse varias veces a la semana con un fisioterapeuta al principio para que les enseñe las técnicas (como el entrenamiento de la postura, los estiramientos y los ejercicios de amplitud activa de movimientos), siendo necesario practicar en casa entre las citas. El objetivo de la terapia es que el paciente desarrolle un programa en su casa que pueda continuar de manera independiente dos veces al día, a largo plazo.
La terapia ocupacional y la terapia psicológica para el tratamiento del dolor deben proporcionarse a todos los pacientes cuyo dolor miofascial presente un impacto negativo en las actividades diarias o en el estado de ánimo.
Puede que sea necesaria una medicación adicional para los pacientes que no obtienen un alivio satisfactorio del dolor con la fisioterapia y los AINE y que consiste en analgésicos como paracetamol y/o codeína o tramadol por un tiempo limitado. Las inyecciones en los puntos gatillo pueden utilizarse como opción para tratar el dolor miofascial en algunos pacientes; las revisiones sistemáticas que incluyen estudios sobre el dolor miofascial indican que los resultados son similares, independientemente del tipo de inyectable utilizado.[58]Scott NA, Guo B, Barton PM, et al. Trigger point injections for chronic non-malignant musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Med. 2009 Jan;10(1):54-69.
https://academic.oup.com/painmedicine/article/10/1/54/1835487
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[59]Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul;82(7):986-92.
https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(01)06656-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11441390?tool=bestpractice.com
Técnicas como la acupuntura y la punción seca son útiles para liberar los puntos gatillo y pueden utilizarse en un contexto más amplio de enfoque de rehabilitación/manejo del dolor.[60]Tantanatip A, Chang KV. Myofascial pain syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499882
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763057?tool=bestpractice.com
Los pacientes con dolor miofascial intenso que no responden a la fisioterapia pueden beneficiarse del uso adicional de un relajante muscular como la tizanidina.[61]Malanga GA, Gwynn MW, Smith R, et al. Tizanidine is effective in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain Physician. 2002 Oct;5(4):422-32.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16886022?tool=bestpractice.com
Tratamiento del dolor osteomuscular
La fisioterapia es la piedra angular del tratamiento del dolor mecánico. En todos los pacientes debe tenerse en cuenta el control del peso (según corresponda) y la fisioterapia con o sin hidroterapia en piscina añadida, según estén disponibles. Los pacientes cuyo dolor repercuta en la vida diaria, el trabajo o las actividades sociales deben ser evaluados por un terapeuta ocupacional y un psicólogo del dolor. El paracetamol y los AINE, en solitario o combinación, pueden utilizarse para las reagudizaciones del dolor musculoesquelético.[62]Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-62.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24131
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31908149?tool=bestpractice.com
Pacientes con osteoartritis (artrosis) con reagudización del dolor (ver osteoartritis):[62]Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-62.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24131
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31908149?tool=bestpractice.com
Se pauta medicación según sea necesaria con analgesia tópica y/o oral (p. ej, capsaicina, AINE, paracetamol)
Las inyecciones de corticosteroides intraarticulares pueden ser útiles.
Pacientes con artritis reumatoide (AR) (ver artritis reumatoide):[63]Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2021 Jul;73(7):1108-23.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41752
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34101376?tool=bestpractice.com
Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser valorados inicialmente por un reumatólogo y se les debe ofrecer un tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) a fin de minimizar la destrucción articular a largo plazo. Los pacientes con enfermedad leve a moderada generalmente comienzan con un solo FAME, a menos que haya contraindicaciones específicas
Los pacientes que no obtengan un beneficio suficiente con los FAME sintéticos convencionales pueden empezar un tratamiento biológico (como un inhibidor del TNF alfa) o un FAME sintético dirigido, ya sea en solitario o en combinación con un FAME sintético convencional.[63]Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2021 Jul;73(7):1108-23.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41752
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34101376?tool=bestpractice.com
Tratamiento del dolor neuropático
La medicación se utiliza como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, con el objetivo de reducir los síntomas angustiosos. Son eficaces los anticonvulsivantes estabilizadores de membrana (p. ej., gabapentina, pregabalina) y los antidepresivos tricíclicos (ADTs; p. ej., amitriptilina).[64]Derry S, Bell RF, Straube S, et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23;(1):CD007076.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007076.pub3/full
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[65]Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;(6):CD007938.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007938.pub4/full
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[66]Mathieson S, Lin CC, Underwood M, et al. Pregabalin and gabapentin for pain. BMJ. 2020 Apr 28;369:m1315.
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El inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) duloxetina puede ser beneficioso en pacientes que no toleren los antidepresivos tricíclicos.
La terapia de segunda línea incluye capsaicina tópica (crema o parche) o un parche de lidocaína.[69]Derry S, Rice AS, Cole P, et al. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 13;(1):CD007393.
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Existe escasa evidencia de la administración de capsaicina en dosis bajas (es decir, 0.025% o 0.075%), pero puede considerarse en algunos casos.[70]Derry S, Moore RA. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD010111.
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Se debe evaluar a todos los pacientes con un deterioro significativo de la vida diaria, del trabajo o de las actividades sociales, o del estado de ánimo debido al dolor neuropático por parte de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y psicólogos. La fisioterapia debe incluir el entrenamiento de la postura, ejercicios de estiramiento y ejercicios de amplitud de movilidad activa.[71]Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult complex regional pain syndrome type one? A systematic review. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):339-53.
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La neuroestimulación no invasiva e invasiva puede utilizarse para tratar el dolor neuropático crónico. Las técnicas con cierta evidencia de beneficio incluyen la estimulación de la médula espinal, la estimulación de la corteza motora a nivel epidural, la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación transcraneal eléctrica directa.[72]Cruccu G, Garcia-Larrea L, Hansson P, et al. EAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. Eur J Neurol. 2016 Oct;23(10):1489-99.
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[73]Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2111-24.
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[74]O'Connell NE, Marston L, Spencer S, et al. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 16;(3):CD008208.
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[75]National Institute for Health and Care Excellence. Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin. October 2008 [internet publication].
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La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también se utiliza a veces para tratar el dolor neuropático, pero no está claro si es eficaz, debido a la baja calidad de la evidencia.[76]Gibson W, Wand BM, O'Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14;(9):CD011976.
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No hay evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de la acupuntura como tratamiento del dolor neuropático.[77]Ju ZY, Wang K, Cui HS, et al. Acupuncture for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 2;(12):CD012057.
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El dolor neuropático debido a neuropatía diabética requiere el control glucémico. Ver Neuropatía diabética.
La neuralgia postherpética se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes con herpes zóster y el riesgo puede minimizarse con un tratamiento precoz con fármacos antivirales.[19]Scott FT, Leedham-Green ME, Barrett-Muir WY, et al. A study of shingles and the development of postherpetic neuralgia in East London. J Med Virol. 2003;70 Suppl 1:S24-30.
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Se debe derivar a los pacientes con neuralgia posherpética y afectación del ojo a un oftalmólogo. Ver Infección por herpes zóster
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se trata con fisioterapia intensiva y tratamiento farmacológico. Se debe derivar de manera temprana a los pacientes con SDRC a una Unidad del Dolor. Véase Síndrome de dolor regional complejo.
Tratamiento de fibromialgia
Debido a la naturaleza multisintomática de la fibromialgia y a la elevada discapacidad de esta población, la mayoría de los pacientes con fibromialgia reciben un tratamiento integral y multidisciplinar, con el objetivo predominante de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78]McFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-28.
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La derivación a un psicólogo es conveniente con el diagnóstico inicial.
Los tratamientos no farmacológicos con cierta evidencia de beneficio incluyen la terapia con ejercicio, la hidroterapia, las habilidades psicológicas para el manejo del dolor (p. ej., la terapia cognitiva conductual) y la terapia ocupacional.[78]McFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-28.
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[79]Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(6):CD012700.
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[80]Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL, et al. Mixed exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 24;(5):CD013340.
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[81]Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 20;(12):CD010884.
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[82]Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;(10):CD011336.
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[ ]
Are psychological interventions for chronic and recurrent non‐headache pain effective in children and adolescents?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2354/fullMostrarme la respuesta
Los tratamientos farmacológicos con cierta evidencia de beneficio incluyen los antidepresivos tricíclicos, los IRSN y el tramadol. Los AINEs y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han demostrado ser eficaces para tratar el dolor de la fibromialgia. Los opioides fuertes o mayores no deben utilizarse debido al alto riesgo de efectos adversos.[78]McFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-28.
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Ver Fibromialgia.
Tratamiento de cefalea crónica
El tratamiento de la cefalea varía con base en el diagnóstico. Los ataques agudos infrecuentes que ocurren no más de 3 días por semana se manejan usando una terapia aguda con analgésicos orales.
Cefalea por abuso de medicación.
El tratamiento se centra en la desintoxicación de fármacos.[39]Marcus DA. Chronic pain: a primary care guide to practical management. 2nd ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2009. En general, los expertos recomiendan la retirada brusca de ergotamínicos, triptanes y fármacos no opioides; si el consumo excesivo incluye opioides o tranquilizantes, se requiere una retirada gradual (y la derivación, si es necesario).[83]Rossi P, Jensen R, Nappi G, et al. A narrative review on the management of medication overuse headache: the steep road from experience to evidence. J Headache Pain. 2009 Dec;10(6):407-17.
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La retirada brusca puede provocar síntomas de abstinencia (p. ej., cefalea por abstinencia, náuseas, vómitos, hipotensión). Por lo tanto, algunos programas de abstinencia sugieren una administración limitada de medicamentos para la cefalea aguda durante el período de abstinencia.[86]Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1102-1116.
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El tiempo de recuperación es variable tras una retirada brusca: de 7 a 10 días tras la retirada de triptanes o ergotamínicos y de 2 a 3 semanas para los analgésicos simples.[87]British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache. 3rd edition (1st revision). September 2010 [internet publication].
https://www.bash.org.uk/wp-content/uploads/2012/07/10102-BASH-Guidelines-update-2_v5-1-indd.pdf
El patrón de la cefalea debe reevaluarse 1 mes tras la interrupción. Se debe aconsejar a los pacientes que lleven un diario en el que registren los síntomas y el uso de medicación durante la retirada.[85]National Institute for Health and Care Excellence. Clinical knowledge summary: headache - medication overuse. November 2017 [internet publication].
https://cks.nice.org.uk/topics/headache-medication-overuse
Otras cefaleas crónicas
Asegúrese de que el diagnóstico de la cefalea es riguroso antes de iniciar un tratamiento.[2]Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29368949?tool=bestpractice.com
La cefalea postraumática (es decir, la cefalea provocada por un traumatismo o una lesión en la cabeza y/o el cuello) se trata de la misma manera que la cefalea tensional crónica.
Cefalea en racimos: a menudo requiere la derivación a un especialista, para discutir sobre las opciones de tratamiento. La cefalea en racimos crónica se trata principalmente con un tratamiento preventiva (p. ej., antagonistas del calcio). Puede administrarse una terapia de rescate (p. ej., un triptán subcutáneo u oxígeno) durante el episodio de cefalea en racimos.
Migraña: es importante evitar los desencadenantes (p. ej., el alcohol, la cafeína); esto puede facilitarse llevando un diario de migrañas. El tratamiento farmacológico para el alivio sintomático (p. ej., AINE, paracetamol, triptán) debe iniciarse tan pronto como el paciente reconozca que está comenzando un ataque típico de migraña, incluso si los síntomas son leves. Los tratamientos preventivos (p. ej., anticonvulsivantes, betabloqueantes, antidepresivos, antagonistas de calcio, antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina) deben tenerse en cuenta para las personas con ataques de migraña frecuentes e incapacitantes, cuando los tratamientos agudos son ineficaces o están contraindicados, o cuando los ataques provocan secuelas neurológicas.
Ver también Cefalea migrañosa en adultos, Cefalea en racimos y Cefalea tensional.
Opiáceos
Los opioides (como la codeína y el tramadol) se han utilizado habitualmente en el manejo del dolor. Sin embargo, en muchos casos el efecto analgésico disminuye con el tiempo y el paciente requiere dosis más altas de opioides para mantener el mismo nivel de alivio. Las dosis más altas conllevan un mayor riesgo de efectos adversos, como sobredosis, uso indebido, fracturas por caídas, cambios hormonales y aumento de la sensibilidad al dolor.
La evidencia sobre la eficacia del tratamiento a largo plazo con opioides para el dolor crónico es muy limitada, pero los datos sugieren un mayor riesgo de daños graves que parecen ser dependiente de la dosis.[88]Chou R, Hartung D, Turner J, et al. Opioid treatments for chronic pain [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2020 Apr. Report No: 20-EHC011.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556253
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338848?tool=bestpractice.com
[89]Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Mar 18;65(1):1-49.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26987082?tool=bestpractice.com
[90]Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):276-86.
http://annals.org/aim/fullarticle/2089370/effectiveness-risks-long-term-opioid-therapy-chronic-pain-systematic-review
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25581257?tool=bestpractice.com
[91]Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. Opioids aware [internet publication].
https://www.fpm.ac.uk/opioids-aware
Los médicos deben tener en cuenta no solo la dosis diaria prescrita, sino también la duración de acción del opioide (que está relacionada con el riesgo de lesiones por sobredosis involuntarias) y favorecer los fármacos de acción corta siempre que sea posible, especialmente durante las dos primeras semanas de tratamiento.[89]Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Mar 18;65(1):1-49.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26987082?tool=bestpractice.com
[92]Miller M, Barber CW, Leatherman S, et al. Prescription opioid duration of action and the risk of unintentional overdose among patients receiving opioid therapy. JAMA Intern Med. 2015 Apr;175(4):608-15.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2110997
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25686208?tool=bestpractice.com
La guía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico aborda la selección de pacientes, el establecimiento de objetivos de tratamiento, el inicio, la continuación, la evaluación de riesgos y la interrupción. La guía recalca que los opioides no son un tratamiento de primera línea o de rutina para el dolor crónico.[89]Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Mar 18;65(1):1-49.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26987082?tool=bestpractice.com
La Agencia Reguladora del Medicamento y Productos Sanitarios del Reino Unido recomienda que, antes de prescribir opioides, los médicos deben comentar con los pacientes los riesgos y los rasgos de la tolerancia, la dependencia y la adicción y acordar conjuntamente una estrategia de tratamiento y un plan para el final del mismo.[93]Levy N, Lord LJ, Lobo DN. UK recommendations on opioid stewardship. BMJ. 2021 Jan 5;372:m4901.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33402365?tool=bestpractice.com
Si se prescriben opioides, deben iniciarse con una dosis baja. La dosis debe aumentarse gradualmente, con una monitorización frecuente de la eficacia y los efectos adversos. Si los eventos adversos son inaceptables o la eficacia es insuficiente, se debe interrumpir el tratamiento con opioides (reduciéndolo si procede).[89]Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Mar 18;65(1):1-49.
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[93]Levy N, Lord LJ, Lobo DN. UK recommendations on opioid stewardship. BMJ. 2021 Jan 5;372:m4901.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33402365?tool=bestpractice.com
Los médicos de atención primaria deben derivar a los pacientes que requieran dosis elevadas y/o un tratamiento prolongado con opioides para que sean evaluados por un especialista.
Debe evitarse la prescripción concomitante de benzodiazepinas con opiáceos en vista del mayor riesgo de muerte por sobredosis de medicamentos a modo de respuesta a la dosis.[89]Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Mar 18;65(1):1-49.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26987082?tool=bestpractice.com
[94]Park TW, Saitz R, Ganoczy D, et al. Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ. 2015 Jun 10;350:h2698.
https://www.bmj.com/content/350/bmj.h2698.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26063215?tool=bestpractice.com
Consideraciones en caso de embarazo
Los tratamientos no farmacológicos son especialmente adecuados para las mujeres embarazadas o que intentan quedarse embarazadas.
Ningún medicamento está completamente exento de riesgos en el embarazo y las decisiones deben tomarse de forma individual, sopesando el riesgo del dolor crónico como amenaza para la salud de la madre y del feto frente al riesgo del tratamiento.
El paracetamol es la opción farmacológica preferida para el tratamiento del dolor durante el embarazo.[95]Bolz M, Körber S, Reimer T, et al. The treatment of illnesses arising in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017 Sep 15;114(37):616-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC5629286
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28974300?tool=bestpractice.com
[96]Fox AW, Diamond ML, Spierings EL. Migraine during pregnancy: options for therapy. CNS Drugs. 2005;19(6):465-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962998?tool=bestpractice.com
Los medicamentos con valproato están contraindicados durante el embarazo, debido al riesgo de malformaciones congénitas y problemas de desarrollo en el lactante/niño.[97]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. March 2018 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf
Tanto en Estados Unidos como en Europa, el valproato y sus análogos no deben utilizarse en mujeres en edad fértil, a menos que exista un programa de prevención del embarazo y se cumplan determinadas condiciones.[97]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. March 2018 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/valproate-article-31-referral-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf
La Agencia Reguladora del Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido ha revisado la seguridad de otros fármacos anticonvulsivantes durante el embarazo.[98]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. January 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review
El uso de antidepresivos con efectos sobre la recaptación de serotonina para tratar la depresión durante el embarazo se ha asociado con un riesgo de malformaciones congénitas graves.[99]Bérard A, Zhao JP, Sheehy O. Antidepressant use during pregnancy and the risk of major congenital malformations in a cohort of depressed pregnant women: an updated analysis of the Quebec pregnancy cohort. BMJ Open. 2017 Jan 12;7(1):e013372.
https://bmjopen.bmj.com/content/7/1/e013372.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28082367?tool=bestpractice.com
Medición de los resultados del tratamiento
El resultado del tratamiento puede evaluarse fácilmente mediante la comparación previa y posterior al tratamiento de las gráficas de dolor y las puntuaciones de gravedad del dolor. Una puntuación de gravedad de dolor de 11 puntos (0 = no hay dolor, 10 = insoportable) se comprende rápidamente por los pacientes y está relacionado con la evaluación global de mejoría.[100]Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001 Nov;94(2):149-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11690728?tool=bestpractice.com
Una reducción del dolor de al menos 2 puntos en esta escala implica una mejoría significativa, calificado por los pacientes como mucha mejoría o muchísima mejoría.