Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Multimodale aanpak van chronische primaire pijn (CPP) in de eerstelijnszorgPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2024Prise en charge multimodale de la douleur chronique primaire (DCP) en première ligne de soinsPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2024

Para obtener información actualizada sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades coexistentes durante la pandemia, véase Manejo de las enfermedades coexistentes en el contexto de COVID-19.

El abordaje del tratamiento de los síndromes de dolor crónico incluye los siguientes tratamientos:

  • Diseñado para aliviar o minimizar el dolor a largo plazo

  • Para prevenir futuras ocurrencias o recurrencias del dolor

  • Para aumentos severos del nivel de dolor.

Estos tratamientos requieren un enfoque multidisciplinar y una perspectiva biopsicosocial, teniendo en cuenta cómo el dolor afecta a la calidad de vida del paciente y cómo aspectos de su vida pueden afectar a su dolor. Debe comentarse y acordarse con el paciente un plan claro de manejo de cuidados.[48][49][50][51] El médico de atención primaria debe considerar la derivación a un especialista los pacientes con:

  • Dolor persistente e incapacitante a pesar del tratamiento

  • Dolor progresivo

  • Antecedentes de abuso de alcohol y drogas

  • Necesidad de dosis altas o un uso prolongado de analgésicos opioides

  • Pacientes que causan disidencia entre el personal

  • Cefalea con síntomas de alarma

  • Afectación del ojo con neuralgia posherpética.

A menudo se necesitan ajustes de dosis farmacoterapéutica en pacientes de edad avanzada debido a metabolismo del fármaco reducido, la politerapia (con el riesgo asociado del fármaco: interacciones medicamentosas) y la sensibilidad a los efectos adversos. Las dosis de inicio recomendadas para los analgésicos comunes han sido publicadas por la American Geriatric Society.[52]

La guía de recursos de la American Chronic Pain Association para el tratamiento de dolor crónico incorpora un enfoque multimodal que se basa en terapias médicas, intervencionistas, conductuales, farmacológicas y de rehabilitación para controlar el dolor crónico.[49]

Véase también Osteoartritis (artrosis), Artritis reumatoide, Dolor lumbar musculoesquelético, Síndrome de dolor regional complejo, Neuropatía diabética, Infección por herpes zóster, Fibromialgia, Cefalea migrañosa en adultos, Cefalea en racimos, y Cefalea tensional.

Tratamientos no farmacológicos

Los tratamientos no farmacológicos pueden utilizarse en solitario o en combinación con otros tratamientos para los pacientes con dolor crónico.[49]

Fisioterapia y actividad física

  • Los tratamientos deben adaptarse a la patología concreta (véase más adelante); entre ellos se encuentran el entrenamiento postural, los ejercicios de estiramiento, los ejercicios activos de amplitud de movimiento (ROM), la reducción de peso y la hidroterapia en piscina.

  • Los programas de ejercicio deben adaptarse a la capacidad física y al estilo de vida del paciente.[49][50][53]

Ergoterapia

  • Los pacientes con dificultades en la vida diaria, el trabajo o las actividades sociales debido al dolor pueden beneficiarse de la formación en el manejo del dolor y de las modificaciones en el puesto laboral.

Psicología del manejo del dolor

  • Los pacientes con dolor crónico pueden beneficiarse de terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual (TCC; incluida la TCC por internet), la terapia de aceptación y compromiso, la terapia conductual, la terapia de relajación, el manejo del estrés y las habilidades de afrontamiento.[49][50][51][54][55][56][57] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tratamiento del dolor miofascial

Todos los pacientes con dolor miofascial deben recibir tratamiento principalmente de fisioterapia, añadiendo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) según sea necesario (especialmente durante las exacerbaciones de los síntomas).

Es probable que los pacientes deban reunirse varias veces a la semana con un fisioterapeuta al principio para que les enseñe las técnicas (como el entrenamiento de la postura, los estiramientos y los ejercicios de amplitud activa de movimientos), siendo necesario practicar en casa entre las citas. El objetivo de la terapia es que el paciente desarrolle un programa en su casa que pueda continuar de manera independiente dos veces al día, a largo plazo.

La terapia ocupacional y la terapia psicológica para el tratamiento del dolor deben proporcionarse a todos los pacientes cuyo dolor miofascial presente un impacto negativo en las actividades diarias o en el estado de ánimo.

Puede que sea necesaria una medicación adicional para los pacientes que no obtienen un alivio satisfactorio del dolor con la fisioterapia y los AINE y que consiste en analgésicos como paracetamol y/o codeína o tramadol por un tiempo limitado. Las inyecciones en los puntos gatillo pueden utilizarse como opción para tratar el dolor miofascial en algunos pacientes; las revisiones sistemáticas que incluyen estudios sobre el dolor miofascial indican que los resultados son similares, independientemente del tipo de inyectable utilizado.[58][59] Técnicas como la acupuntura y la punción seca son útiles para liberar los puntos gatillo y pueden utilizarse en un contexto más amplio de enfoque de rehabilitación/manejo del dolor.[60] Los pacientes con dolor miofascial intenso que no responden a la fisioterapia pueden beneficiarse del uso adicional de un relajante muscular como la tizanidina.[61]

Tratamiento del dolor osteomuscular

La fisioterapia es la piedra angular del tratamiento del dolor mecánico. En todos los pacientes debe tenerse en cuenta el control del peso (según corresponda) y la fisioterapia con o sin hidroterapia en piscina añadida, según estén disponibles. Los pacientes cuyo dolor repercuta en la vida diaria, el trabajo o las actividades sociales deben ser evaluados por un terapeuta ocupacional y un psicólogo del dolor. El paracetamol y los AINE, en solitario o combinación, pueden utilizarse para las reagudizaciones del dolor musculoesquelético.[62]

Pacientes con osteoartritis (artrosis) con reagudización del dolor (ver  osteoartritis):[62]

  • Se pauta medicación según sea necesaria con analgesia tópica y/o oral (p. ej, capsaicina, AINE, paracetamol)

  • Las inyecciones de corticosteroides intraarticulares pueden ser útiles.

Pacientes con artritis reumatoide (AR) (ver  artritis reumatoide):[63]

  • Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser valorados inicialmente por un reumatólogo y se les debe ofrecer un tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) a fin de minimizar la destrucción articular a largo plazo. Los pacientes con enfermedad leve a moderada generalmente comienzan con un solo FAME, a menos que haya contraindicaciones específicas

  • Los pacientes que no obtengan un beneficio suficiente con los FAME sintéticos convencionales pueden empezar un tratamiento biológico (como un inhibidor del TNF alfa) o un FAME sintético dirigido, ya sea en solitario o en combinación con un FAME sintético convencional.[63]

Tratamiento del dolor neuropático

La medicación se utiliza como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, con el objetivo de reducir los síntomas angustiosos. Son eficaces los anticonvulsivantes estabilizadores de membrana (p. ej., gabapentina, pregabalina) y los antidepresivos tricíclicos (ADTs; p. ej., amitriptilina).[64][65][66][67][68] El inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) duloxetina puede ser beneficioso en pacientes que no toleren los antidepresivos tricíclicos.

La terapia de segunda línea incluye capsaicina tópica (crema o parche) o un parche de lidocaína.[69] Existe escasa evidencia de la administración de capsaicina en dosis bajas (es decir, 0.025% o 0.075%), pero puede considerarse en algunos casos.[70]

Se debe evaluar a todos los pacientes con un deterioro significativo de la vida diaria, del trabajo o de las actividades sociales, o del estado de ánimo debido al dolor neuropático por parte de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y psicólogos. La fisioterapia debe incluir el entrenamiento de la postura, ejercicios de estiramiento y ejercicios de amplitud de movilidad activa.[71]

La neuroestimulación no invasiva e invasiva puede utilizarse para tratar el dolor neuropático crónico. Las técnicas con cierta evidencia de beneficio incluyen la estimulación de la médula espinal, la estimulación de la corteza motora a nivel epidural, la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación transcraneal eléctrica directa.[72][73][74][75] La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también se utiliza a veces para tratar el dolor neuropático, pero no está claro si es eficaz, debido a la baja calidad de la evidencia.[76] No hay evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de la acupuntura como tratamiento del dolor neuropático.[77]

El dolor neuropático debido a neuropatía diabética requiere el control glucémico. Ver Neuropatía diabética.

La neuralgia postherpética se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes con herpes zóster y el riesgo puede minimizarse con un tratamiento precoz con fármacos antivirales.[19] Se debe derivar a los pacientes con neuralgia posherpética y afectación del ojo a un oftalmólogo. Ver Infección por herpes zóster

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se trata con fisioterapia intensiva y tratamiento farmacológico. Se debe derivar de manera temprana a los pacientes con SDRC a una Unidad del Dolor. Véase Síndrome de dolor regional complejo.

Tratamiento de fibromialgia

Debido a la naturaleza multisintomática de la fibromialgia y a la elevada discapacidad de esta población, la mayoría de los pacientes con fibromialgia reciben un tratamiento integral y multidisciplinar, con el objetivo predominante de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78] La derivación a un psicólogo es conveniente con el diagnóstico inicial.

Los tratamientos no farmacológicos con cierta evidencia de beneficio incluyen la terapia con ejercicio, la hidroterapia, las habilidades psicológicas para el manejo del dolor (p. ej., la terapia cognitiva conductual) y la terapia ocupacional.[78][79][80][81][82] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Los tratamientos farmacológicos con cierta evidencia de beneficio incluyen los antidepresivos tricíclicos, los IRSN y el tramadol. Los AINEs y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han demostrado ser eficaces para tratar el dolor de la fibromialgia. Los opioides fuertes o mayores no deben utilizarse debido al alto riesgo de efectos adversos.[78]

Ver Fibromialgia.

Tratamiento de cefalea crónica

El tratamiento de la cefalea varía con base en el diagnóstico. Los ataques agudos infrecuentes que ocurren no más de 3 días por semana se manejan usando una terapia aguda con analgésicos orales.

Cefalea por abuso de medicación.

El tratamiento se centra en la desintoxicación de fármacos.[39] En general, los expertos recomiendan la retirada brusca de ergotamínicos, triptanes y fármacos no opioides; si el consumo excesivo incluye opioides o tranquilizantes, se requiere una retirada gradual (y la derivación, si es necesario).[83][84][85]

La retirada brusca puede provocar síntomas de abstinencia (p. ej., cefalea por abstinencia, náuseas, vómitos, hipotensión). Por lo tanto, algunos programas de abstinencia sugieren una administración limitada de medicamentos para la cefalea aguda durante el período de abstinencia.[86]

El tiempo de recuperación es variable tras una retirada brusca: de 7 a 10 días tras la retirada de triptanes o ergotamínicos y de 2 a 3 semanas para los analgésicos simples.[87] El patrón de la cefalea debe reevaluarse 1 mes tras la interrupción. Se debe aconsejar a los pacientes que lleven un diario en el que registren los síntomas y el uso de medicación durante la retirada.[85]

Otras cefaleas crónicas

Asegúrese de que el diagnóstico de la cefalea es riguroso antes de iniciar un tratamiento.[2]

  • La cefalea postraumática (es decir, la cefalea provocada por un traumatismo o una lesión en la cabeza y/o el cuello) se trata de la misma manera que la cefalea tensional crónica.

  • Cefalea en racimos: a menudo requiere la derivación a un especialista, para discutir sobre las opciones de tratamiento. La cefalea en racimos crónica se trata principalmente con un tratamiento preventiva (p. ej., antagonistas del calcio). Puede administrarse una terapia de rescate (p. ej., un triptán subcutáneo u oxígeno) durante el episodio de cefalea en racimos.

  • Migraña: es importante evitar los desencadenantes (p. ej., el alcohol, la cafeína); esto puede facilitarse llevando un diario de migrañas. El tratamiento farmacológico para el alivio sintomático (p. ej., AINE, paracetamol, triptán) debe iniciarse tan pronto como el paciente reconozca que está comenzando un ataque típico de migraña, incluso si los síntomas son leves. Los tratamientos preventivos (p. ej., anticonvulsivantes, betabloqueantes, antidepresivos, antagonistas de calcio, antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina) deben tenerse en cuenta para las personas con ataques de migraña frecuentes e incapacitantes, cuando los tratamientos agudos son ineficaces o están contraindicados, o cuando los ataques provocan secuelas neurológicas.

Ver también Cefalea migrañosa en adultos, Cefalea en racimos y Cefalea tensional.

Opiáceos

Los opioides (como la codeína y el tramadol) se han utilizado habitualmente en el manejo del dolor. Sin embargo, en muchos casos el efecto analgésico disminuye con el tiempo y el paciente requiere dosis más altas de opioides para mantener el mismo nivel de alivio. Las dosis más altas conllevan un mayor riesgo de efectos adversos, como sobredosis, uso indebido, fracturas por caídas, cambios hormonales y aumento de la sensibilidad al dolor.

La evidencia sobre la eficacia del tratamiento a largo plazo con opioides para el dolor crónico es muy limitada, pero los datos sugieren un mayor riesgo de daños graves que parecen ser dependiente de la dosis.[88][89][90][91] Los médicos deben tener en cuenta no solo la dosis diaria prescrita, sino también la duración de acción del opioide (que está relacionada con el riesgo de lesiones por sobredosis involuntarias) y favorecer los fármacos de acción corta siempre que sea posible, especialmente durante las dos primeras semanas de tratamiento.[89][92]

La guía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico aborda la selección de pacientes, el establecimiento de objetivos de tratamiento, el inicio, la continuación, la evaluación de riesgos y la interrupción. La guía recalca que los opioides no son un tratamiento de primera línea o de rutina para el dolor crónico.[89] La Agencia Reguladora del Medicamento y Productos Sanitarios del Reino Unido recomienda que, antes de prescribir opioides, los médicos deben comentar con los pacientes los riesgos y los rasgos de la tolerancia, la dependencia y la adicción y acordar conjuntamente una estrategia de tratamiento y un plan para el final del mismo.[93]

Si se prescriben opioides, deben iniciarse con una dosis baja. La dosis debe aumentarse gradualmente, con una monitorización frecuente de la eficacia y los efectos adversos. Si los eventos adversos son inaceptables o la eficacia es insuficiente, se debe interrumpir el tratamiento con opioides (reduciéndolo si procede).[89][93]

Los médicos de atención primaria deben derivar a los pacientes que requieran dosis elevadas y/o un tratamiento prolongado con opioides para que sean evaluados por un especialista.

Debe evitarse la prescripción concomitante de benzodiazepinas con opiáceos en vista del mayor riesgo de muerte por sobredosis de medicamentos a modo de respuesta a la dosis.[89][94]

Consideraciones en caso de embarazo

Los tratamientos no farmacológicos son especialmente adecuados para las mujeres embarazadas o que intentan quedarse embarazadas.

Ningún medicamento está completamente exento de riesgos en el embarazo y las decisiones deben tomarse de forma individual, sopesando el riesgo del dolor crónico como amenaza para la salud de la madre y del feto frente al riesgo del tratamiento.

El paracetamol es la opción farmacológica preferida para el tratamiento del dolor durante el embarazo.[95][96]

Los medicamentos con valproato están contraindicados durante el embarazo, debido al riesgo de malformaciones congénitas y problemas de desarrollo en el lactante/niño.[97] Tanto en Estados Unidos como en Europa, el valproato y sus análogos no deben utilizarse en mujeres en edad fértil, a menos que exista un programa de prevención del embarazo y se cumplan determinadas condiciones.[97] La Agencia Reguladora del Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido ha revisado la seguridad de otros fármacos anticonvulsivantes durante el embarazo.[98] El uso de antidepresivos con efectos sobre la recaptación de serotonina para tratar la depresión durante el embarazo se ha asociado con un riesgo de malformaciones congénitas graves.[99]

Medición de los resultados del tratamiento

El resultado del tratamiento puede evaluarse fácilmente mediante la comparación previa y posterior al tratamiento de las gráficas de dolor y las puntuaciones de gravedad del dolor. Una puntuación de gravedad de dolor de 11 puntos (0 = no hay dolor, 10 = insoportable) se comprende rápidamente por los pacientes y está relacionado con la evaluación global de mejoría.[100] Una reducción del dolor de al menos 2 puntos en esta escala implica una mejoría significativa, calificado por los pacientes como mucha mejoría o muchísima mejoría.

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