Anamnesis y examen
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Multimodale aanpak van chronische primaire pijn (CPP) in de eerstelijnszorgPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2024Prise en charge multimodale de la douleur chronique primaire (DCP) en première ligne de soinsPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2024Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Sexo femenino; pacientes de más de 45 años; antecedentes familiares de dolor crónico (especialmente migraña o fibromialgia); embarazo; antecedentes de traumatismo o dolor crónico; antecedentes de dolor de espalda agudo con síntomas neurológicos; discapacidad relacionada con el dolor; ocupaciones de alto riesgo.
duración del dolor de más de 3 meses
Los síndromes de dolor crónico están relacionados con dolor presente por más de 3 meses.
comorbilidad física
Se requiere una anamnesis y una revisión por aparatos completa para identificar las condiciones clínicas que puedan estar relacionadas con las quejas de dolor crónico, como la disfunción endocrina (incluyendo el hipotiroidismo), artritis, fracturas crónicas, neoplasias malignas y enfermedades con dolor neuropático (como la diabetes mellitus y el herpes zóster).
El antecedente de lesión craneoencefálica es clave en los pacientes con cefalea postraumática (cefalea persistente atribuida a una lesión traumática en la cabeza o el cuello).[2]
comorbilidad psicológica
Casi la mitad de los pacientes con un trastorno por dolor presentan asociada una comorbilidad psicológica o psiquiátrica; entre ellas se encuentran la depresión, la ansiedad y el trastorno de la personalidad. Los síntomas psicológicos concomitantes o los trastornos psiquiátricos pueden afectar negativamente a la capacidad del paciente para participar en la rehabilitación del dolor y deben tratarse por separado.[28] Estos factores pueden tratarse a través de la psicología del manejo del dolor.
anamnesis previa de episodios de dolor agudo
Puede haber antecedentes de episodios de dolor agudo, lo que predispone al desarrollo de síndromes de dolor crónico; estos incluyen dolor de espalda con limitación de la flexión lumbar, dolor de inicio insidioso y dolor de espalda que se irradia a una extremidad inferior.
dolor que causa dificultad para realizar las actividades de rutina de la vida diaria
Los pacientes que declaran tener una discapacidad significativa relacionada con el dolor para las actividades de la vida diaria o para el trabajo son más propensos a tener un dolor crónico persistente.[23]
factores desencadenantes del dolor miofascial
Se observa dolor precipitado por la actividad física en el dolor miofascial (sobreuso repetitivo). Los factores desencadenantes pueden tratarse a través de modificaciones en la actividad mediante ergoterapia.
factores desencadenantes para dolor osteomuscular
Se observa dolor precipitado por la actividad física en el dolor osteomuscular (mecánico). Los factores desencadenantes pueden tratarse a través de modificaciones en la actividad mediante ergoterapia.
infección por herpes zóster
En la neuralgia posherpética, el dolor persiste por más de 1 mes tras la aparición de herpes zóster (ocurre en alrededor del 30% de los pacientes luego de zóster agudo, y tiene una duración de 1 año en alrededor del 10%).[19]
anamnesis de traumatismo o inmovilización de extremidades
El síndrome de dolor regional complejo puede desarrollarse tras una lesión identificada o un periodo de inmovilización de la extremidad (p. ej., escayola) y puede dividirse en el tipo 1 (que se produce en ausencia de lesión nerviosa) y el tipo 2 (que se produce tras la lesión de un nervio específico de gran tamaño). La cefalea crónica puede también ser resultado de un antecedente de trauma.
uso de medicamentos
El abuso de medicación puede asociarse a cefaleas bilaterales, constantes, que duran de 8 a 24 horas, en pacientes que toman analgésicos, triptanes, opioides, barbitúricos o ergotamínicos.
Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes con dolor crónico tratados con opioides, ya que entre el 25% y el 30% muestran una conducta de abuso de medicación.[41]
espasmo muscular
Los síntomas asociados, como el espasmo muscular, guardan relación con el dolor miofascial.
síntomas somáticos asociados
Observados en todos los síndromes de dolor crónico, pero en particular en la fibromialgia, los síntomas somáticos asociados son frecuentes e incluyen síndrome del intestino irritable, cambios sensoriales difusos, alteraciones genitourinarias y alteraciones del sueño y del estado de ánimo.
sensibilidad muscular a la palpación
La sensibilidad muscular puede ser a causa del dolor miofascial.
sensibilidad en puntos desencadenanates del dolor
En el dolor miofascial se observa una sensibilidad localizada y particular por encima del espasmo muscular doloroso.
bandas tensas
Las bandas tensas son una señal clave en los síndromes de dolor miofascial y consisten en grupos de fibras musculares palpables, de tipo cordón, contracturadas.
respuesta al espasmo
En los síndromes miofasciales, hay punto de sensibilidad sobre las bandas tensas y respuesta de espasmo local, que consiste en la contracción involuntaria de la banda tensa después de un tirón físico o al inyectar una aguja.
inflamación y sensibilidad de la articulación a la palpación
Típico del dolor musculoesquelético debido a patologías artríticas.
puntos sensibles a la palpación
Los pacientes con fibromialgia presentan una sensibilidad generalizada a la palpación en puntos preestablecidos que pueden no estar dentro de las áreas de dolor. Las inyecciones locales en estos puntos sensibles no son beneficiosas. Puede ser de ayuda completar un diagrama de dolor.[38]
Otros factores de diagnóstico
común
factores desencadenantes de cefalea crónica
Los precipitantes del dolor son importantes en la anamnesis de la cefalea crónica: por ejemplo, los episodios de cefalea crónica que duran más de 2 horas y son precipitados por el estrés concuerdan con las cefaleas de tipo tensional y los precipitados por desencadenantes pueden ser migrañas.
Los factores desencadenantes pueden abordarse a través de la modificación de la actividad mediante terapia ocupacional.
duración de la cefalea
La duración del dolor es una parte importante de la anamnesis de la cefalea crónica: por ejemplo, los episodios de cefalea que duran menos de 2 horas concuerdan con la cefalea crónica en racimos y los episodios que duran más de 2 horas se asocian tanto con migrañas como con cefalea de tipo tensional.
dolor que se irradia
El dolor que se irradia puede implicar puntos dolorosos activos miofasciales o un dolor radicular.
rigidez matinal en las articulaciones
Los pacientes con artritis reumatoide o artrosis pueden referir rigidez articular por las mañanas.
dolor asociado a caminatas prolongadas, aliviado al detenerse o sentarse
Puede estar asociado con estenosis espinal lumbar.
dolor en las articulaciones
Puede deberse a una patología artrítica.
calidad urente del dolor
Puede indicar dolor neuropático.
alodinia
Típico del dolor neuropático. La alodinia es la percepción de estímulos no nocivos como dolorosos.
hiperalgesia
Típico del dolor neuropático. En la hiperalgesia, los estímulos nocivos producen un dolor exagerado o prolongado.
cefalea crónica asociada con náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al ruido
Las características que acompañan a la cefalea crónica son importantes en la anamnesis: por ejemplo, los episodios de cefalea crónica asociados a náuseas, vómitos y fotofobia o sonofobia son probablemente migrañas.
Un dolor de cabeza intenso, agudo y repentino con estas asociaciones puede iniciar una derivación neurológica e investigaciones para excluir hemorragia subaracnoidea.
patrón intermitente de dolor por cefalea crónica
En los síndromes de cefalea crónica, se observa un patrón intermitente de cefalea en cefaleas posteriores a un traumatismo y cefaleas en brotes.
dolor bilateral por cefalea crónica
Típico de la cefalea por abuso de medicación, de la cefalea de tipo tensional, postraumática y de la migraña crónica.
dolor unilateral por cefalea crónica
Típico de la cefalea en racimos; afecta al ojo.
rango de movimiento limitado (ROM)
La ROM activa generalmente es limitada tanto en el dolor miofascial como mecánico; las limitaciones de la ROM pasiva sugieren un dolor mecánico.
elevación de la pierna estirada en forma dolorosa o limitada
Puede observarse en el dolor neuropático radicular.
infrecuente
distribución simétrica del dolor corporal
Observado en fibromialgia y polimialgia reumática.
empeoramiento de los síntomas de cefalea a pesar del tratamiento
Señal de alarma que requieren una derivación a un especialista y un análisis diagnóstico adicional.
cefalea con dolor posterior de cabeza o cuello
Señal de alarma (p. ej. de posible traumatismo de cabeza o cuello o disección de la arteria vertebral) que requiere la derivación a un especialista y una evaluación posterior.
rigidez excesiva de la extremidad dolorosa
Puede observarse en el síndrome de dolor regional complejo y en otras afecciones neuropáticas.
disminución o pérdida de reflejos
Puede observarse en el dolor neuropático.
sensibilidad sobre la distribución de la arteria temporal
Al asociarse con cefaleas, alteraciones visuales y en pacientes con polimialgia reumática (PMR), pueden iniciarse investigaciones para excluir la arteritis (temporal) de células gigantes (ACG), que puede implicar un diagnóstico por biopsia y un tratamiento urgente.
Alrededor del 15% al 20% de los pacientes con PMR presentan arteritis de células gigantes (ACG); del 40% al 60% de los pacientes con ACG tienen PMR.[42]
Factores de riesgo
Fuerte
mayores de 45 años
La prevalencia aumenta con el aumento de la edad (especialmente en el caso del dolor debido a causas musculoesqueléticas), por lo que el número de personas que viven con dolor crónico en todo el mundo se incrementará a medida que aumente la esperanza de vida.[4]
Entre los síndromes dolorosos frecuentes en las personas mayores se incluyen la artritis, la estenosis del canal lumbar y la osteoporosis con fracturas.
sexo femenino
embarazo
Mayor riesgo de quejas por dolor osteomuscular y neuropático.[3]
antecedentes de traumatismo o dolor crónico
Los antecedentes personales de traumatismo o dolor crónico y la ausencia laboral debido a quejas por dolor seguramente requerirán un manejo más enérgico.
antecedentes familiares de síndromes de dolor crónico
Asociado con una disminución de la posibilidad de desarrollar un síndrome de dolor crónico, lo que requiere un manejo más agresivo. Los factores genéticos aumentan la predisposición a desarrollar migraña y fibromialgia.
dolor de espalda agudo con signos neurológicos
Entre los pacientes con dolor de espalda agudo, es más probable que desarrollen dolor crónico aquellos con signos neurológicos o dolor irradiado.[23]
trabajo de alto riesgo
Ocupaciones como las de algunos profesionales de salud (p. ej., auxiliares sanitarios, enfermeros, dentistas y quiroprácticos), obreros que carguen peso, mecánicos de coches, amas de casa/cuidadores, peluqueros y otras ocupaciones que implican estar de pie durante mucho tiempo se asocian a un mayor riesgo de dolor de espalda crónico.[24][25][26]
El dolor miofascial es más frecuente en personas que realizan movimientos sostenidos de baja intensidad, como los oficinistas, los músicos y los dentistas.[8]
También se ha demostrado que el dolor crónico es un síntoma prevalente en soldados.[27]
Las ocupaciones rutinarias, el desempleo y el cambio de trabajo debido al dolor son también factores de riesgo para la cronicidad del dolor.[5][6]
trastorno de la personalidad comórbido/transtorno psicológico
Transtorno psicológico premórbido, depresión, ansiedad, catastrofismo, y somatización. El cribado para detectar trastornos del estado de ánimo y otras dificultades deberá ser una parte rutinaria de la evaluación del dolor crónico, con recomendaciones para el tratamiento incorporadas al régimen de manejo del dolor.[23]
Es importante identificar y tratar la psicopatología coexistente, dado que el transtorno psicológico puede afectar negativamente la participación en el tratamiento del dolor crónico, la rehabilitación funcional, y el cumplimiento del tratamiento.[28]
La comorbilidad con trastornos de personalidad puede afectar a la atención de los pacientes con dolor crónico. Incluso entre poblaciones de atención primaria, la prevalencia de trastornos de la personalidad en pacientes con dolor crónico puede ser sustancial en algunas muestras de pacientes.[29][30][31]
incapacidad relacionada con el dolor
Los pacientes que declaran tener una discapacidad significativa relacionada con el dolor para las actividades de la vida diaria o para el trabajo son más propensos a tener un dolor crónico persistente.[23]
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