Abordaje
El tratamiento no farmacológico es fundamental en el manejo de los calambres musculares agudos. Hay escasas evidencias de la eficacia de las terapias no farmacológicas y farmacológicas para la prevención continua de los calambres musculares. Si los calambres son síntomas de una enfermedad orgánica, el tratamiento de la anomalía o enfermedad subyacente debe disminuirlos.[1] De lo contrario, una estrategia razonable es seguir los protocolos de varios medicamentos utilizados para el beneficio sintomático.
Manejo de los calambres agudos
En la mayoría de los casos, el estiramiento de los músculos afectados aliviará el calambre.[1][3][52] Tanto los estiramientos pasivos, como los activos son eficaces.
El estiramiento pasivo ayuda a aliviar la tensión del músculo afectado mediante, por ejemplo, frotamiento o cambios posturales (p. ej., para los calambres del músculo de la pantorrilla, el paciente debe pararse sobre el pie del lado afectado y presionar el talón con fuerza contra el suelo).[52] En el estiramiento pasivo, las fibras eferentes del órgano tendinoso de Golgi inducen el reflejo antiestiramiento, y ocurre un reflejo inhibitorio para evitar la ruptura del músculo contraído.[52]
El estiramiento activo implica la contracción del músculo antagonista, que provoca un reflejo en la médula espinal que inhibe al músculo acalambrado (p. ej., dorsiflexión del tobillo durante los calambres del músculo de la pantorrilla).[1][52]
Algunos calambres asociados a enfermedades subyacentes requieren un tratamiento agudo específico, como se describe en las secciones siguientes. En otras afecciones asociadas que no se corrigen de forma inmediata con facilidad, el manejo agudo es de soporte.
Prevención continua de calambres
La mayoría de los calambres (alrededor del 90%) son considerados una molestia por los pacientes, y solo una minoría se considera molesta o fulminante.[97] La decisión de iniciar un tratamiento preventivo activo depende de la opinión del paciente sobre los síntomas y de una evaluación completa de los beneficios frente a los riesgos de las distintas opciones disponibles.
Algunos ejemplos de tratamiento no farmacológico son elevar el pie de la cama 23 cm y dormir con el pie dorsiflexionado, aunque las evidencias del beneficio de esta estrategia son limitadas.[81] Se pueden utilizar férulas para mantener el pie dorsiflexionado, pero éstas aumentan el riesgo de caídas cuando los pacientes se movilizan por la noche.[16] Aunque se ha recomendado el entrenamiento para fortalecer el músculo, no existe evidencia que apoye el beneficio que implica en la reducción del riesgo de calambres.[16]
Si los calambres son síntomas de una anomalía metabólica o de una enfermedad sistémica, el tratamiento de la anomalía o enfermedad subyacente (si es posible) debe ser beneficioso.[1]
Los ensayos terapéuticos de varios medicamentos son razonables para prevenir los calambres idiopáticos, pero la lista de fármacos potencialmente útiles es larga, lo que implica que la eficacia de los fármacos individuales es baja y variable en el mejor de los casos.[1] Los tratamientos farmacológicos sugeridos para los calambres asociados a afecciones específicas se describen en las secciones siguientes.
Problemas relacionados con la quinina
A pesar de que existe evidencia de la efectividad de la quinina en la prevención de los calambres idiopáticos, el análisis de los datos puso en duda su eficacia y seguridad.[98][99][100][101] Las sales de quinina pueden ser tóxicas, con efectos adversos que incluyen cinconismo (acúfenos, náuseas, vasodilatación y sudoración, cefalea, mareos, visión borrosa y percepción alterada de los colores), ceguera, reacciones graves de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, diarrea, trombocitopenia, intervalo QT corregido prolongado (predisposición a la taquicardia ventricular polimorfa y fibrilación ventricular) e hipoglucemia.[98][102]
También preocupa la posibilidad de que se produzcan graves interacciones farmacológicas, sobre todo en los adultos de edad avanzada.[102] En algunos países, como en Australia, no se recomienda la quinina para tratar los calambres en las piernas. En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) emitió una advertencia sobre el uso de quinina para dicho propósito. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window
La American Academy of Neurology (AAN) recomienda que se considere solo el uso de la quinina si los síntomas son muy incapacitantes, si ningún otro fármaco ha aliviado los síntomas (o puede tolerarse) y si los efectos adversos pueden ser monitorizados estrechamente. El paciente debe ser informado de los efectos adversos potencialmente graves antes de consentir los tratamientos.[98]
En países como el Reino Unido, los preparados de quinina se obtienen con mayor facilidad para el tratamiento de los calambres en las piernas, pero existen tantas preocupaciones de seguridad, que no se debe considerar a la quinina como fármaco de elección para el tratamiento de los calambres en las piernas.
Calambres idiopáticos
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos de etiología desconocida (p. ej., calambres ordinarios o idiopáticos) es de soporte, con estiramientos del músculo o músculos afectados.
Prevención continua
Los enfoques para prevenir los calambres idiopáticos han generado controversia durante muchos años. Los datos que respaldan las opciones terapéuticas son escasos. Aunque los ejercicios de estiramiento se recomiendan como tratamiento de los calambres agudos, no existen evidencias directas de su beneficio en la prevención continua de los calambres idiopáticos.
Las opciones de tratamiento, basadas en los datos disponibles, incluyen verapamilo (preferido), diltiazem (preferido), vitaminas del complejo B (preferidas), naftidrofurilo, ciertos relajantes musculares (p. ej., carisoprodol) o gabapentina.[103][104][105][106] Sin embargo, una revisión basada en la evidencia realizada en 2010 por la AAN solo recomendó 3 fármacos posiblemente eficaces: naftidrofurilo, complejo de vitamina B y diltiazem.[98]
Una revisión de la Cochrane de 2020 concluyó que es poco probable que los suplementos de magnesio proporcionen una profilaxis de calambres clínicamente significativa a los adultos de edad avanzada con calambres musculares esqueléticos.[107]
Hay evidencias de baja calidad de que la quinina reduce significativamente el número de calambres y los días de calambres y evidencias de calidad moderada de que la quinina reduce la intensidad de los calambres, pero la quinina no debe considerarse el fármaco de elección para los calambres idiopáticos (véase más arriba).[108]
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Calambres asociados con el ejercicio
Manejo agudo
Los calambres musculares asociados al ejercicio (CMAE) graves se caracterizan por ser calambres graves o generalizados en los músculos no sujetos al ejercicio, o calambres localizados asociados con alteración de la consciencia, alteración de la temperatura corporal, anuria y/o mioglobinuria. No se definen como calambres verdaderos asociados con el ejercicio. Es necesario el ingreso inmediato al servicio de urgencias para evaluación y tratamiento.[42]
En caso de verdaderos calambres musculares asociados con el ejercicio (CMAE), es primordial el reposo en un entorno confortable (en términos de temperatura y ventilación), junto con el estiramiento del músculo o músculos afectados. La rehidratación oral con soluciones electrolíticas balanceadas (o el consumo de bebidas deportivas más alimentos que contengan sodio) es importante si la orina es oscura o escasa durante las primeras horas.[16][42]
Si el dolor del calambre es grave, se debe considerar el masaje de fricción con hielo en el músculo afectado como forma de analgesia.[42]
No se recomienda la terapia farmacológica.[42]
Prevención continua
La prevención continua de los CMAE incluye la educación. Los atletas deben estar en buen estado para un evento y deben hidratarse de forma adecuada. Se ha recomendado que los grupos musculares de riesgo se estiren bien antes de comenzar la actividad, pero no hay evidencias suficientes que lo respalden. Es necesaria una dieta adecuada, que incorpore suficientes carbohidratos para prevenir la fatiga muscular prematura.[28]
Calambres asociados con la hipoglucemia en diabetes mellitus
Manejo agudo
Para aliviar los calambres agudos, es fundamental la resolución inmediata de la hipoglucemia, generalmente mediante la ingesta oral de azúcar.[64][74][75][109] No se recomienda la terapia farmacológica específicamente para el alivio de los calambres.
Prevención continua
La optimización del control de la glucemia para evitar la hipoglucemia recurrente es obligatoria para prevenir futuros episodios. Esto puede implicar modificaciones en la dieta (incluyendo tentempiés para tener a mano en los momentos de riesgo y carbohidratos adecuados para los momentos de ejercicio), evitar el consumo de alcohol y ajustar los tratamientos antidiabéticos orales y/o inyectables. El control glucémico intensivo en la diabetes se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia en comparación con el tratamiento convencional.[110][111]
Calambres asociados al embarazo
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos es de soporte, con estiramientos del músculo o los músculos afectados.
Prevención continua
Los datos relativos a la eficacia de las terapias para la prevención de los calambres recurrentes en el embarazo son contradictorios. No está claro si el magnesio, el calcio, la vitamina B o la vitamina C por vía oral son tratamientos preventivos eficaces.[35][107] Sin embargo, las sales de magnesio (más comúnmente óxido, citrato o hidróxido) son seguras y merecen ser probadas como agentes de primera elección.[112] La diarrea puede ser un efecto adverso que limita la dosis. En caso de que se demuestre que esta terapia es inadecuada, probablemente valga la pena realizar un ensayo sobre la combinación de las vitaminas B1 (tiamina) y B6 (piridoxina).[98][113] Las sales de calcio y el cloruro de sodio no aportan ningún beneficio y no se deben utilizar.[37][38] Otros tratamientos farmacológicos no han sido evaluados en los calambres asociados al embarazo y pueden provocar resultados fetales adversos.[114] Los calambres asociados al embarazo remiten significativamente después del parto.[17]
Calambres asociados a la diálisis
Manejo agudo
En esta monografía, no abordamos los procedimientos empleados por los nefrólogos que implican la modificación de la tasa de ultrafiltración y la administración de líquidos hipertónicos intravenosos para el tratamiento de los calambres agudos durante las sesiones de hemodiálisis en personas con insuficiencia renal terminal.
Prevención continua
Los pacientes sometidos a hemodiálisis pueden someterse a medidas preventivas para evitar la aparición de calambres intradialíticos. Los nefrólogos llevan a cabo la mayoría de estas medidas. Si estas medidas son inadecuadas, una combinación de vitamina E más vitamina C es razonable.[115] La vitamina E a la hora de acostarse ha demostrado ser eficaz en un ensayo abierto y en un ensayo comparativo con la quinina.[116][117]
Se cree que el monohidrato de creatina mejora el metabolismo muscular mediante el aumento del almacenamiento del fosfato de creatina en los músculos, que, a su vez, aporta grupos de fosfato de gran energía al difosfato de adenosina para crear trifosfato de adenosina. Esto se ha documentado en atletas que recibieron suplementos de creatina.[118] Puede ser beneficiosa en la reducción de los calambres asociados con la hemodiálisis.[119]
Existen evidencias que determinan que la quinina es eficaz en la reducción significativa de la frecuencia y la gravedad de los calambres en pacientes sometidos a hemodiálisis y en pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua.[117][120] Sin embargo, en algunos países, la terapia con quinina se debe considerar solo si la terapia con vitaminas no alcanzó los resultados deseados. En Australia, no se recomienda la quinina para el tratamiento de los calambres en las piernas. En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia sobre el uso de quinina para los calambres en las piernas. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window La AAN recomienda que se considere el uso de la quinina solo si los síntomas son muy incapacitantes, si ningún otro agente ha aliviado los síntomas (o puede tolerarse) y si los efectos adversos pueden ser monitorizarse estrechamente. El paciente debe ser informado de los efectos adversos potencialmente graves antes de dar su consentimiento al tratamiento.[98] En países como el Reino Unido, los preparados de quinina se obtienen con mayor facilidad para el tratamiento de los calambres en las piernas, pero hay tantas dudas relativas a la seguridad, que no se debe considerar a la quinina como fármaco de elección para el tratamiento de los calambres en las piernas. Los médicos deben consultar los formularios locales respecto a la disponibilidad local y las indicaciones.
No se recomienda el uso de prazosina en baja dosis debido al riesgo de hipotensión, que puede requerir la administración de volumen o la suspensión de la sesión de diálisis.[121]
Calambres asociados con la cirrosis
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos es de soporte, con estiramientos del músculo o los músculos afectados.
Prevención continua
El uso de sulfato de zinc oral es razonable como agente de primera línea, al menos en pacientes con niveles séricos bajos iniciales de zinc.[122]
La vitamina E es otro agente de primera línea razonable, en especial en pacientes con niveles séricos bajos iniciales de vitamina E.[123] Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado de pequeño tamaño muestral con placebo informó que la quinidina era eficaz para reducir la aparición de calambres musculares en pacientes con cirrosis.[124] Sin embargo, la seguridad del tratamiento con quinidina o quinina es motivo de preocupación. En Estados Unidos, se emitió una advertencia sobre no usar quinina, ni quinidina en lo absoluto para dicha indicación. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window La AAN recomienda que solo se considere el uso de derivados de la quinina para los calambres musculares si los síntomas son muy incapacitantes, si ningún otro agente ha aliviado los síntomas (o se puede tolerar) y si los efectos adversos pueden monitorizarse estrechamente. Además, el paciente debe ser informado de los efectos adversos potencialmente graves antes de dar su consentimiento al tratamiento.[98] En países como el Reino Unido, los preparados de quinina se obtienen con mayor facilidad para el tratamiento de los calambres en las piernas, pero hay tantas dudas relativas a la seguridad, que no se debe considerar a la quinina como fármaco de elección para el tratamiento de los calambres en las piernas. Los médicos deben consultar los formularios locales respecto a la disponibilidad local y las indicaciones.
La albúmina sérica humana intravenosa y Niuche-Shen-Qi-Wan (TJ-107 oral, un medicamento complementario y alternativo), no se deben utilizar debido a la escasez de datos que respaldan la eficacia de ambos fármacos, los potenciales efectos adversos conocidos de la albúmina y la tolerancia desconocida a largo plazo de Niuche-Shen-Qi-Wan.[26][125]
Calambres musculares asociados con la esclerosis múltiple y la enfermedad de la neurona motora inferior
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos es de soporte, con estiramientos del músculo o los músculos afectados.
Prevención continua
Todas las evidencias que respaldan el uso de diversos fármacos para la prevención de los calambres asociados a la esclerosis múltiple y las enfermedades de la neurona motora inferior proceden de informes de casos y series de casos. Entre ellos se encuentran la gabapentina para los calambres graves en las piernas de las personas con esclerosis múltiple; el levetiracetam para las personas con enfermedad motoneuronal lentamente progresiva y esclerosis lateral amiotrófica (ELA); y la mexiletina para las personas con la enfermedad de Machado-Joseph.[126][127][128] La carbamazepina también puede ser eficaz.[129] Una actualización de las guías de práctica clínica de la AAN de 2009 y una revisión de la Cochrane de 2012 concluyeron que hay una falta de evidencias para respaldar o refutar cualquier intervención específica para el tratamiento de los calambres musculares en pacientes con ELA.[130][131]
En una encuesta de 6 centros de tratamiento de la ELA en Estados Unidos, los neurólogos determinaron que los 4 fármacos que más utilizan para aliviar los calambres son quinina (35%), baclofeno (19%), fenitoína (10%) y gabapentina (7%).[132] En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia sobre no usar quinina en lo absoluto para dicha indicación. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window La AAN recomienda que solo se considere el uso de la quinina para los calambres musculares si los síntomas son muy incapacitantes, si ningún otro fármaco ha aliviado los síntomas (o puede ser tolerado) y si los efectos adversos pueden ser monitorizarse estrechamente. Además, el paciente debe ser informado de los efectos adversos potencialmente graves antes de dar su consentimiento al tratamiento.[98] En países como el Reino Unido, los preparados de quinina se obtienen con mayor facilidad para el tratamiento de los calambres en las piernas, pero hay tantas dudas relativas a la seguridad, que no se debe considerar a la quinina como fármaco de elección para el tratamiento de los calambres en las piernas. Los médicos deben consultar los formularios locales respecto a la disponibilidad local y las indicaciones.
Calambres asociados con un síndrome hereditario
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos es de soporte, con estiramientos del músculo o los músculos afectados.
Prevención continua
Todas las evidencias que respaldan el uso de diversos fármacos para la prevención de los calambres asociados a los síndromes familiares proceden de informes y series de casos. Entre ellos se encuentran la inyección de toxina botulínica tipo A en el síndrome de calambre-fasciculación benigno hereditario autosómico dominante; la fenitoína en el síndrome de Isaac, el síndrome de resistencia a la insulina, la acantosis nigricans y la hipertrofia acral; la vitamina B6 en la enfermedad de McArdle; y la gabapentina en el síndrome de mioquimia-calambre.[133][134][135][136][137][138] La carbamazepina también puede ser eficaz.[129]
En Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia sobre el uso de quinina para los calambres en las piernas. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window La AAN recomienda que se considere el uso de la quinina solo si los síntomas son muy incapacitantes, si ningún otro agente ha aliviado los síntomas (o puede tolerarse) y si los efectos adversos pueden monitorizarse estrechamente. El paciente debe ser informado de los efectos adversos potencialmente graves antes de dar su consentimiento al tratamiento.[98] En países como el Reino Unido, los preparados de quinina se obtienen con mayor facilidad para el tratamiento de los calambres en las piernas, pero hay tantas dudas relativas a la seguridad, que no se debe considerar a la quinina como fármaco de elección para el tratamiento de los calambres en las piernas. Los médicos deben consultar los formularios farmacológicos locales respecto a la disponibilidad local y las indicaciones.
Calambres asociados con los medicamentos
Manejo agudo
El manejo de los calambres agudos es de soporte, con estiramientos del músculo o los músculos afectados.
Prevención continua
Si es posible, deben suspenderse todos los fármacos que puedan contribuir o causar calambres, teniendo en cuenta el potencial de reacciones de abstinencia peligrosas. Puede ser necesario retirar por etapas los fármacos individuales a la vez, comenzando con los asociados con los mayores riesgos de calambres. En algunos casos, puede haber una reducción razonable de la dosis antes de recurrir a la interrupción, y se debe tener en cuenta que la reducción de la dosis puede afectar la eficacia del fármaco.
La sustitución de fármacos dentro de la misma clase terapéutica puede ser una solución para algunos pacientes (p. ej., sustituir los betabloqueantes con actividad simpaticomimética no intrínseca [ASI] por los fármacos ASI pindolol y carteolol).[50][51]
Para pacientes que toman el fármaco anticancerígeno imatinib:
La reducción de la dosis puede ser imposible sin comprometer seriamente la eficacia.
Los suplementos de calcio y magnesio, incluso en presencia de normocalcemia y normomagnesemia, pueden mejorar los calambres asociados con el imatinib.[48]
No se debe utilizar la quinina debido a su capacidad de inhibir las isoenzimas del citocromo P-450, que puede provocar concentraciones séricas de imatinib elevadas y, por lo tanto, riesgo de toxicidad.[48]
Existe evidencia limitada respecto a la eficacia del clordiazepóxido en dosis bajas para reducir los calambres asociados con el imatinib.[139]
Para los pacientes que toman estatinas:
La creatina (administrada primero a mayor dosis, y seguidamente, durante la terapia de mantenimiento a menor dosis) puede eliminar la tríada de mialgias, debilidad y calambres provocados por la estatina.[140]
La creatina-cinasa sérica (CK) ≥10 veces el límite superior del rango normal obliga a suspender la estatina.[54][141]
Si la CK sérica se encuentra dentro del rango normal o es <10 con respecto al límite superior del rango normal y los síntomas son tolerables, la terapia con estatinas puede continuar con monitorización frecuente (el paciente puede ser candidato para una terapia con creatina).[54]
Si la CK sérica se encuentra dentro del rango normal o es <10 con respecto al límite superior del rango normal y los síntomas son intolerables, se debe cambiar a otra estatina, o a una terapia hipolipidémica alternativa.[54]
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