Faringitis aguda

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En los casos en que la prueba rápida para EGA resulta negativa, un enfoque razonable es no tomar ningún antibiótico en absoluto, con un seguimiento al día siguiente si el cultivo de garganta es positivo. Se recomienda realizar un cultivo de exudado faríngeo en todos los pacientes cuyas pruebas rápidas de antígenos den resultado negativo para EGA pero que tengan síntomas congruentes con faringitis por EGA. Una revisión de la Cochrane concluyó que los antibióticos deben recetarse solo después de juzgar a los pacientes individuales y solo si es probable que el dolor de garganta sea de origen bacteriano.[73]Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 9;12(12):CD000023. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD000023.pub5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34881426?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento antibiótico debe reservarse para los pacientes con faringitis confirmada microbiológicamente (p. ej., EGA) (una prueba rápida de antígeno positiva, una prueba de amplificación del ácido nucleico [mediante la reacción en cadena de la polimerasa) o un cultivo] y no debe basarse únicamente en un diagnóstico clínico.[58]Cohen JF, Cohen R, Levy C, et al. Selective testing strategies for diagnosing group A streptococcal infection in children with pharyngitis: a systematic review and prospective multicentre external validation study. CMAJ. 2015 Jan 6;187(1):23-32. https://www.cmaj.ca/content/187/1/23.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25487666?tool=bestpractice.com El tratamiento antibiótico no se recomienda para pacientes con un resultado negativo en la prueba rápida de antígenos.[25]Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use - adult outpatient treatment recommendations. Oct 2017 [internet publication]. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/for-hcp/outpatient-hcp/adult-treatment-rec.html ​ Se pueden recetar antibióticos para acortar la duración de los síntomas, reducir la transmisión y prevenir complicaciones como la fiebre reumática.[4]Centers for Disease Control and Prevention. Pharyngitis (strep throat). Jun 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html ​Se deben considerar diagnósticos alternos si los síntomas de faringitis no han mejorado tras 3 o 4 días después de una antibioticoterapia adecuada.

El objetivo del tratamiento del EGA es prevenir la fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática, reducir la gravedad y la duración de los síntomas y evitar la transmisión.[1]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America (Archived). Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86-102. http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965026?tool=bestpractice.com

No hay resistencia a betalactámicos en EGA, por lo que el tratamiento puede realizarse con penicilina o amoxicilina, excepto en caso de alergia a la penicilina en el que se debe usar macrólido, cefalosporina o clindamicina con precaución.[1]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America (Archived). Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86-102. http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965026?tool=bestpractice.com [74]Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005 Apr;115(4):1048-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15805383?tool=bestpractice.com [75]van Driel ML, De Sutter AI, Thorning S, et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Nov 15;3:CD004406. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD004406.pub5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37965935?tool=bestpractice.com [ ] How do cephalosporin and macrolides compare with penicillin for people with group A streptococcal pharyngitis?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.4425/fullMostrarme la respuesta[4]Centers for Disease Control and Prevention. Pharyngitis (strep throat). Jun 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html [25]Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use - adult outpatient treatment recommendations. Oct 2017 [internet publication]. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/for-hcp/outpatient-hcp/adult-treatment-rec.html ​​​​​​​ Se ha informado la resistencia de EGA a los macrólidos y a la clindamicina (resistencia inducible) en niños.[76]Green M, Martin JM, Barbadora KA, et al. Reemergence of macrolide resistance in pharyngeal isolates of group A streptococci in southwestern Pennsylvania. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Feb;48(2):473-6. https://aac.asm.org/content/48/2/473.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14742197?tool=bestpractice.com [77]DeMuri GP, Sterkel AK, Kubica PA, et al. Macrolide and clindamycin resistance in group A streptococci isolated from children with pharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2017 Mar;36(3):342-4. https://www.doi.org/10.1097/INF.0000000000001442 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27902646?tool=bestpractice.com [26]Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use: outpatient clinical care for pediatric populations. Apr 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/pediatric-outpatient.html?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/antibiotic-use/clinicians/pediatric-treatment-rec.html ​​​No se recomiendan los tratamientos con doxiciclina ni con sulfametoxazol/trimetoprima para el tratamiento de la faringitis por EGA.[1]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America (Archived). Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86-102. http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965026?tool=bestpractice.com

El tratamiento de elección es la administración de fenoximetilpenicilina oral por un período de 10 días. Para pacientes que no pueden completar un ciclo oral de 10 días, se puede administrar una única dosis intramuscular de bencilpenicilina. En niños, se puede sustituir por amoxicilina oral, ya que su sabor es más agradable que el sabor de la fenoximetilpenicilina. Evite la amoxicilina al tratar el EGA con mononucleosis infecciosa concomitante, debido a la mayor posibilidad de desarrollar una erupción por amoxicilina.[1]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America (Archived). Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):e86-102. http://cid.oxfordjournals.org/content/55/10/e86.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965026?tool=bestpractice.com [94]Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al; Infectious Diseases Society of America. Erratum: clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 May 15;58(10):1496. https://academic.oup.com/cid/article/58/10/1496/287267 El ciclo de tratamiento recomendado para los antibióticos betalactámicos orales en niños es de 10 días.[26]Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use: outpatient clinical care for pediatric populations. Apr 2024 [internet publication]. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/clinical-care/pediatric-outpatient.html?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/antibiotic-use/clinicians/pediatric-treatment-rec.html ​

A pesar de las recomendaciones de la directriz, existe evidencia de que un ciclo más corto (es decir, 3-6 días) de penicilina oral es igualmente eficaz que un ciclo de 10 días al tratar la faringitis aguda, sin evidencia de un mayor riesgo de glomerulonefritis secundaria a infección por estreptococos o fiebre reumática.[78]Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD004872. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004872.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895944?tool=bestpractice.com Un estudio descubrió que un curso de 3 días de azitromicina o un curso de 5 días de cefaclor dio lugar a una curación sintomática y bacteriológica equivalente en comparación con un curso de 10 días de amoxicilina.[79]Li P, Jiang G, Shen X. Evaluation of 3-day azithromycin or 5-day cefaclor in comparison with 10-day amoxicillin for treatment of tonsillitis in children. Can J Physiol Pharmacol. 2019 Oct;97(10):939-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31365280?tool=bestpractice.com Sin embargo, en este estudio no se evaluaron las tasas de incidencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática.[79]Li P, Jiang G, Shen X. Evaluation of 3-day azithromycin or 5-day cefaclor in comparison with 10-day amoxicillin for treatment of tonsillitis in children. Can J Physiol Pharmacol. 2019 Oct;97(10):939-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31365280?tool=bestpractice.com Otro estudio descubrió que la penicilina V (fenoximetilpenicilina) durante 5 días no era inferior en cuanto a resultados clínicos a la penicilina V durante 10 días (a diferentes dosis) aunque, de nuevo, no se evaluó el efecto sobre las tasas de incidencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática.[80]Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, et al. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ. 2019 Oct 4;367:l5337. https://www.bmj.com/content/367/bmj.l5337.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31585944?tool=bestpractice.com Dado que las evidencias aún son incipientes, los ciclos más cortos de antibióticos deben considerarse una alternativa emergente, más que la opción principal recomendada.[81]Lee RA, Stripling JT, Spellberg B, et al. Short-course antibiotics for common infections: what do we know and where do we go from here? Clin Microbiol Infect. 2023 Feb;29(2):150-9. https://www.doi.org/10.1016/j.cmi.2022.08.024 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075498?tool=bestpractice.com [82]Krüger K, Töpfner N, Berner R, et al. Clinical practice guideline: sore throat. Dtsch Arztebl Int. 2021 Mar 19;118(11):188-94. https://www.doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0121 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33602392?tool=bestpractice.com

Las estrategias de dosificación intensa de fenoximetilpenicilina pueden acelerar la recuperación y pueden ser una estrategia futura para el tratamiento de la faringoamigdalitis positiva para EGA.[95]Tell D, Tyrstrup M, Edlund C, et al. Clinical course of pharyngotonsillitis with group A streptococcus treated with different penicillin V strategies, divided in groups of centor score 3 and 4: a prospective study in primary care. BMC Infect Dis. 2022 Nov 11;22(1):840. https://www.doi.org/10.1186/s12879-022-07830-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36368940?tool=bestpractice.com

Se recomienda profilaxis antibiótica en personas cuya anamnesis incluya fiebre reumática para disminuir el riesgo de recurrencia de fiebre reumática.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes adultos con faringitis recurrente se pueden beneficiar de forma modesta con la amigdalectomía.[90]Koskenkorva T, Koivunen P, Koskela M, et al. Short-term outcomes of tonsillectomy in adult patients with recurrent pharyngitis: a randomized controlled trial. CMAJ. 2013 May 14;185(8):E331-6. https://www.cmaj.ca/content/185/8/E331.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23549975?tool=bestpractice.com [91]Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 19;(11):CD001802. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001802.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25407135?tool=bestpractice.com [92]Morad A, Sathe NA, Francis DO, et al. Tonsillectomy versus watchful waiting for recurrent throat infection: a systematic review. Pediatrics. 2017 Feb;139(2):e20163490. https://pediatrics.aappublications.org/content/139/2/e20163490.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28096515?tool=bestpractice.com En los niños con episodios recurrentes de faringitis por estreptococo del grupo A (EGA), se puede considerar la posibilidad de realizar una amigdalectomía.[93]Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;160(1_suppl):S1-42. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599818801757 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30798778?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El objetivo del tratamiento son los cuidados de soporte, que incluyen buena hidratación.

El reposo sigue siendo una recomendación frecuente, pero se desconoce su verdadera utilidad. Se recomienda evitar la actividad física extenuante (incluidos los deportes de contacto) en las primeras 3 a 4 semanas de la enfermedad a la luz de la posibilidad de ruptura del bazo, aunque se han demostrado casos hasta 8 semanas después del diagnóstico inicial. Se recomienda una ecografía abdominal para confirmar la resolución de la esplenomegalia antes de la autorización para la actividad física vigorosa.[83]Bartlett A, Williams R, Hilton M. Splenic rupture in infectious mononucleosis:a systematic review of published case reports. Injury. 2016 Mar;47(3):531-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26563483?tool=bestpractice.com

Los pacientes con síntomas sistémicos graves de mononucleosis infecciosa y sus complicaciones deben ser hospitalizados.

Los corticosteroides sistémicos deben reservarse para los pacientes con obstrucción grave de la vía aérea, trombocitopenia grave y anemia hemolítica.[84]Rezk E, Nofal YH, Hamzeh A, et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 8;(11):CD004402. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD004402.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26558642?tool=bestpractice.com

En pacientes con trombocitopenia inmune, se puede usar inmunoglobulina intravenosa (IGIV), que modula la respuesta del sistema inmunitario.

Ver Mononucleosis infecciosa.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La Candida albicans generalmente es susceptible al tratamiento por vía tópica.

Los casos leves a moderados de candidiasis oral pueden tratarse con fármacos antimicóticos del grupo de los polienos (p. ej., la nistatina). Se debe tener en cuenta que la nistatina en suspensión tiene un alto contenido de sacarosa y su uso frecuente, especialmente en un paciente con xerostomía, puede aumentar el riesgo de caries dentales.

En el caso de personas con una infección fúngica más extendida, que afecte a más superficies de la boca, o en aquellas con una duración más larga de los síntomas, es más adecuado un antifúngico azólico como el fluconazol.

Ver Candidiasis oral.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La antitoxina diftérica es el pilar del tratamiento y se debe administrar rápidamente, tan pronto como haya una fuerte sospecha clínica de difteria. La confirmación de laboratorio del diagnóstico no debe retrasar la administración de la antitoxina, ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente. La antitoxina solo puede neutralizar la toxina libre sérica y la eficacia disminuye de manera significativa después del inicio de síntomas mucocutáneos, que indican el movimiento de toxina en las células.

Los antibióticos no sustituyen el tratamiento con la antitoxina, pero funcionan como una forma de prevenir la producción adicional de toxina al erradicar el organismo Corynebacterium diphtheriae. También tratan infecciones cutáneas localizadas. Además, los antibióticos evitan la transmisión de la enfermedad a personas que están en contacto con los pacientes. La C diphtheriae generalmente es sensible a penicilina y eritromicina.[86]Centers for Disease Control and Prevention. Diphtheria. Sep 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Ver Difteria.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento antibiótico con agentes activos contra la Francisella tularensis es el pilar del tratamiento en todos los pacientes, independientemente de la manifestación clínica.

Deben seguirse las prácticas estándar de aislamiento y el laboratorio clínico debe ser alertado sobre la sospecha de tularemia antes de enviar las muestras clínicas.

El estándar de oro para el tratamiento es un aminoglucósido. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan la gentamicina como el fármaco de elección en función de la experiencia y la eficacia, especialmente para los casos graves.[87]Centers for Disease Control and Prevention. Tickborne diseases of the United States. Aug 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/index.html La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la gentamicina como fármaco de elección, ya que está más disponible, con estreptomicina como alternativa si está disponible.​[88]World Health Organization: Global Alert and Response (GAR). WHO guidelines on tularaemia. 2007 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43793 La elección del fármaco depende, en última instancia, de la orientación local y de la disponibilidad de estos fármacos. La doxiciclina es un fármaco alternativo.[87]Centers for Disease Control and Prevention. Tickborne diseases of the United States. Aug 2022 [internet publication]. https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/index.html

Ver Tularemia.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El gonococo es más difícil de erradicar de la faringe que del área urogenital. Para la infección gonocócica no complicada de la faringe, se recomienda la ceftriaxona intramuscular en dosis única. Si se identifica una coinfección por clamidia, ésta debe tratarse con doxiciclina oral o azitromicina durante el embarazo. Debe indicarse una prueba de curación para garantizar la erradicación después del tratamiento.[89]St Cyr S, Barbee L, Workowski KA, et al. Update to CDC's treatment guidelines for gonococcal infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Dec 18;69(50):1911-6. https://www.doi.org/10.15585/mmwr.mm6950a6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33332296?tool=bestpractice.com

Ver Infección por gonorrea (que también cubre la coinfección por clamidia).