Abordaje
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Acute KeelpijnPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2017Mal de gorge aiguPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2017El diagnóstico comienza con la anamnesis y la exploración física.[4] Los pacientes con síntomas virales claros no necesitan someterse a pruebas de estreptococo del grupo A (EGA).[4] En ausencia de síntomas virales, se requiere una prueba rápida de detección de antígenos y/o un cultivo de garganta con pruebas microbiológicas específicas para confirmar la infección por estreptococos del grupo A (EGA).[4][25][17]
Las personas que son portadoras de EGA tienen un cultivo de exudado faríngeo positivo o un resultado positivo en la prueba rápida de antígenos, pero no tienen síntomas clínicos ni una respuesta inmunológica a los antígenos de EGA en los análisis clínicos. En los niños, las pruebas rápidas de antígenos negativas se confirman con un cultivo de exudado faríngeo.[17][26] Por lo general, no se requiere tratamiento para estas personas asintomáticas.[4]
Antecedentes
Varios elementos de la presentación pueden ayudar a determinar el microorganismo causal:
La faringitis aguda por estreptococo del grupo A (EGA) es frecuente en niños y adolescentes de entre 5 y 15 años.[4][26] Se presenta con más frecuencia durante el invierno (o al inicio de la primavera) en los lugares de clima templado.[1] La infección por enterovirus es más frecuente en verano y otoño.[1][2] Los estudios diagnósticos de la faringitis por estreptococo del grupo A (EGA) no están indicados en los niños <3 años porque la fiebre reumática aguda es rara y la incidencia de faringitis estreptocócica es infrecuente en este grupo etario.[4] Sin embargo, si tienen un hermano con infección por EGA, puede valorarse la realización de pruebas.[1]
Una anamnesis de ingestión de carne mal cocida de animales sugiere turalemia.[9][13][7] La anamnesis también puede incluir falta de respuesta previa al ciclo de penicilina como tratamiento.[8]
Se deben considerar el VIH, la clamidia y la gonorrea como microorganismos causales en personas sexualmente activas o abusadas sexualmente con faringitis, especialmente en aquellas con cultivos negativos para EGA.[10]
Tras un daño tisular local (p. ej., irradiación de cáncer orofaríngeo) se puede presentar inmunocompromiso, que también puede tener una causa sistémica (p. ej., quimioterapia, inmunosupresión posterior a trasplante, VIH). En este contexto clínico, se puede encontrar faringitis por Candida (p. ej., candidiasis por vía bucal, infección oral causada generalmente por Candida albicans). El cultivo para determinar la presencia del organismo sospechado constituye en diagnóstico.
La falta de inmunización (difteria, sarampión) puede ser un hallazgo en la difteria o el sarampión.
Síntomas:
El dolor de garganta es un síntoma frecuente.[4]
Dolor al tragar.[4]
La fiebre es frecuente en la faringitis y es un síntoma inespecífico.
Los niños pueden presentar cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal.[1][4]
La rinorrea, la congestión nasal, la ronquera, las úlceras orales, la conjuntivitis y la tos pueden estar presentes en la faringitis viral, pero generalmente están ausentes en la faringitis bacteriana.[4]
Exploración física
La evaluación física de la faringitis aguda requiere poco más que una linterna y un depresor lingual.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista intraoral de un paciente con faringitis por estreptococo del grupo ACDC/Dr. Heinz F. Eichenwald; dominio público [Citation ends].
Otros aspectos importantes que deben tenerse en cuenta incluyen:
La ausencia de tos (con presencia de adenopatía cervical) posee la mayor especificidad para predecir la etiología estreptocócica.[27]
Las infecciones virales se pueden diferenciar por la presencia de rinorrea, congestión nasal y tos.[4]
Se debe considerar difteria si se identifica una membrana gris en la faringe o en los orificios nasales. El cultivo para determinar la sospecha de la presencia del organismo constituye en diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudomembrana típica de la faringitis por difteriaCopyright del Departamento de Pediatría y Medicina en Adolescentes, Princess Margaret Hospital, Hong Kong; utilizada con permiso [Citation ends].
La presencia de ulceraciones, exudados y una anamnesis que recoja ingestión de carne mal cocida de animales salvajes sugieren tularemia.[9][13][7] También debería levantar sospechas el antecedente de falta de respuesta a la terapia de penicilina. El cultivo para determinar la presencia del organismo sospechado constituye en diagnóstico.
Es posible que se presente una erupción escarlatiniforme, especialmente en los niños, la cual sugiere EGA.[1][4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción escarlatiniforme en el antebrazo debido a estreptococos del grupo ACortesía de la CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Las manchas de Koplik (lesiones de color blanco azulino sobre una base eritematosa en la mucosa bucal) son patognomónicas en el sarampión.[6] En el caso del sarampión, también se podría presentar una erupción maculopapular característica o conjuntivitis.
En niños de <3 años, el EGA rara vez se manifiesta como faringitis aguda. Se puede observar fiebre, irritabilidad y anorexia, además de rinitis mucopurulenta. Esta presentación en niños pequeños es subaguda y la fiebre alta es poco frecuente.[4]
Análisis clínicos
Las pruebas rápidas de detección de antígenos para EGA y el cultivo tradicional de exudado faríngeo son inmensamente útiles en el ámbito de la atención primaria y pueden evitar el uso inadecuado de antibióticos.[28][14] El cultivo de exudado faríngeo se considera el estándar de oro y puede ser útil si la sospecha clínica de EGA es alta o si la enfermedad es causada por otros estreptococos u otros patógenos bacterianos como Achanobacter hemolyticum.[4][25] Sin embargo, hay algunas advertencias para su uso:[29]
Las pruebas rápidas de detección de antígenos EGA permiten la evaluación de diagnóstico inmediato.
Los resultados positivos de las pruebas en ausencia de síntomas característicos (fiebre, ausencia de tos, exudados amigdalinos y adenopatía cervical sensible) representan probablemente una colonización que no es clínicamente relevante; por lo tanto, las pruebas deben utilizarse solo cuando los síntomas clínicos son consistentes con la enfermedad de EGA.
Las pruebas rápidas de detección de antígenos EGA son sensibles en entre un 70% y un 90% y específicas en un 95% en comparación con el cultivo de exudado faríngeo.[1][30][31] Las pruebas rápidas de detección del antígeno de EGA pueden tener una especificidad menor en los niños recientemente tratados de una infección por EGA.[32]
Una prueba rápida de antígeno EGA negativa debe ir seguida de un cultivo de exudado faríngeo convencional cuando existe un alto índice de sospecha de faringitis bacteriana, especialmente en niños, dado su mayor riesgo de fiebre reumática.[4][33][17][26]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda que no se utilicen pruebas rápidas de antígenos para las infecciones por estreptococos del grupo A (EGA) en personas de 5 años o más, con dolor de garganta, basándose en la eficacia clínica para afectar los resultados y la administración microbiana, en comparación con los sistemas de puntuación clínica únicamente.[34]
La prueba de amplificación del ácido nucleico (mediante la reacción en cadena de la polimerasa) para detectar el EGA es comparable al cultivo de garganta en cuanto a sensibilidad y especificidad, pero es más rápida. Además, el uso de la PCR en niños con EGA en atención primaria condujo a un uso más adecuado de los antibióticos.[35] Sin embargo, la PCR rápida en el consultorio no está ampliamente disponible.[35][36][37][38]
El cultivo de garganta es particularmente útil cuando las pruebas rápidas de antígeno son negativas para EGA pero el síndrome clínico es congruente con EGA. Las pruebas rápidas de antígeno no detectarán otros estreptococos o Arcanobacterium haemolyticum que puedan ser clínicamente indistinguibles de la faringitis por EGA.
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae no son agentes etiológicos de faringitis aguda y no deben identificarse ni notificarse en cultivo de exudado faríngeo.[17]
Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que no se utilice la prueba de anticuerpos heterófilos. Los anticuerpos detectados por la prueba de anticuerpos heterófilos pueden ser causados por otras afecciones distintas de la mononucleosis infecciosa y no confirman la presencia de la infección por el VEB.[39]
No se requiere de manera rutinaria la prueba de curación (con un cultivo de exudado faríngeo de seguimiento o una prueba rápida de antígenos para EGA), excepto en pacientes que se encuentren en alto riesgo de insuficiencia renal aguda o que presentan recurrencia de síntomas compatibles con EGA.[1] Se recomienda realizarles la prueba de curación a todos los pacientes con faringitis gonocócica.
No siempre se indican análisis clínicos para adultos con faringitis.[25] En su lugar, se debe examinar a todos los pacientes adultos con síntomas de faringitis utilizando reglas de predicción (p. ej., los criterios de Centor, McIsaac o FeverPAIN).
Criterios Centor:[40]
Antecedentes de fiebre
Ausencia de tos
Exudados amigdalinos
Adenopatía cervical anterior sensible a la palpación.
Los adultos sin estos hallazgos o con solo uno no deben someterse a pruebas o tratamiento para EGA. Las personas que cumplan con dos o más criterios de Centor deben hacerse una prueba rápida de antígenos.[25]
El fracaso del tratamiento en un paciente sin confirmación clínica de EGA debe impulsar la realización del cultivo para determinar la presencia de otros agentes bacterianos aparte de EGA y la exploración física en busca de evidencias de enfermedad viral.
Sistema de puntuación McIsaac
El sistema de puntuación de McIsaac modifica el algoritmo de Centor para tener en cuenta la mayor prevalencia del EGA en los niños.[41]
Hinchazón o exudado amigdalino (añade 1 punto)
Adenopatía cervical anterior sensible (añade 1 punto)
No hay tos (añade 1 punto)
Temperatura > 38°C (añade 1 punto)
Edad de 3 a 14 años (añada 1 punto)
Edad de 15 a 44 años (ningún punto extra)
Edad ≥45 años (menos 1 punto).
Al igual que el algoritmo de Centor, una puntuación compuesta de McIsaac más alta significa un mayor riesgo de infección por EGA.
Dolor por fiebre:[42]
Fiebre (durante las 24 horas anteriores)
Purulencia (pus en las amígdalas)
Acude rápidamente (en los 3 días siguientes al inicio de los síntomas)
Amígdalas muy inflamadas
No hay tos ni coriza (inflamación de las mucosas de la nariz).
Cada uno de los criterios de FeverPAIN puntúa con 1 punto (puntuación máxima de 5). Las puntuaciones más altas sugieren síntomas más graves y una probable causa bacteriana (estreptocócica). Una puntuación de 0 o 1 se cree que está asociada a una probabilidad del 13 al 18% de aislamiento de estreptococos. Una puntuación de 2 ó 3 se cree que está asociada a una probabilidad del 34 al 40% de aislamiento de estreptococos. Una puntuación de 4 ó 5 se cree que está asociada a una probabilidad del 62 al 65% de aislamiento de estreptococos.
En el Reino Unido, las puntuaciones Centor y FeverPAIN son las dos reglas de predicción recomendadas por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[43] Aunque estos sistemas de puntuación no son definitivos, pueden utilizarse para aumentar la probabilidad previa a la prueba y limitar la detección de la portación del EGA en las faringitis debidas a otras etiologías.[44]
Con el advenimiento de una serie de pruebas diagnósticas in vitro en el punto de atención para la detección de EGA, la Junta de Diagnóstico del NHS de Inglaterra y la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido han establecido principios de mejores prácticas para los médicos en el Reino Unido con el objetivo de garantizar que se utilice un enfoque cauteloso al interpretar los resultados de dichas pruebas y solo se realicen pruebas a personas con un alto índice de sospecha de enfermedad por EGA (es decir, aquellos con puntuaciones elevadas de Centor o FeverPAIN).[45] La British Infection Association y el Royal College of General Practitioners respaldan esta iniciativa.
Radiología
La faringitis aguda no suele requerir un diagnóstico radiográfico. Si los síntomas clínicos causan preocupación en relación el absceso retrofaríngeo (apariencia tóxica, rigidez/hinchazón del cuello o cambios vocales), entonces se debe obtener una tomografía computarizada del cuello con contraste intravenoso.
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