Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

colitis ulcerosa aguda grave

Primera línea – ingreso hospitalario + corticosteroide intravenoso

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Agudo
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colitis ulcerosa aguda grave
Primera línea – 

ingreso hospitalario + corticosteroide intravenoso

La CU aguda grave (CUAG) en adultos se define como ≥6 deposiciones con sangre al día con al menos uno de los siguientes síntomas: temperatura >37.8ºC (>100.0ºF), pulso >90 latidos por minuto, hemoglobina <105 g/L (<10,5 g/dL), velocidad de sedimentación globular (VSG) >30 mm/h o proteína C reactiva (PCR) >30 mg/L.[44][45]​​​ Se ha sugerido que la proteína C-reactiva ≥12 mg/L es un punto de corte sensible para determinar la gravedad de la CU.[31]

Estos pacientes deben ser ingresados en el hospital para una evaluación y tratamiento intensivo.[23][45][46]​​

Los pacientes que presenten una posible CUAG deben ser evaluados urgentemente en el hospital y se les deben realizar análisis de sangre (hemograma completo, PCR, urea y electrolitos, pruebas de función hepática y nivel de magnesio en suero), cultivo de heces, ensayo de Clostridium difficile, imágenes radiológicas (radiografía abdominal o tomografía computarizada) y sigmoidoscopia flexible.[23]

Se recomienda un corticosteroide intravenoso de alta dosis, como la metilprednisolona o la hidrocortisona, como primera línea para inducir la remisión en los pacientes con CUAG.[23][44][45][46]​​

Opciones primarias

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 6 horas

O

succinato sódico de metilprednisolona: 0.75 a 1 mg/kg por vía intravenosa una vez al día, máximo 60-80 mg/día

más – medidas de soporte

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Agudo
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colitis ulcerosa aguda grave
más – 

medidas de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes pueden ser hemodinámicamente inestables en el momento del ingreso y necesitar medidas de soporte como transfusiones de sangre, fluidos y reposición de electrolitos.[45]​ Se recomienda heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica para prevenir el tromboembolismo venoso.[23][45]​

Considerar – ciclosporina o infliximab

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colitis ulcerosa aguda grave
Considerar – 

ciclosporina o infliximab

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento con corticosteroides intravenosos en un plazo de 3 días, debe añadirse al corticosteroide un tratamiento de rescate con infliximab intravenoso o ciclosporina.[23][44][45][46]​​

Aunque las pruebas indican una eficacia comparable, el perfil de efectos adversos de la ciclosporina es menos favorable que el de infliximab.[47][48]

Existe un creciente interés en la inducción de infliximab acelerada para la enfermedad aguda grave (CUAG).[23] La British Society of Gastroenterology recomienda que los pacientes tratados con infliximab que no hayan respondido suficientemente a la primera infusión al cabo de 3-5 días sean tratados con un régimen de inducción acelerado (es decir, una repetición temprana de la infusión), sobre todo en aquellos con niveles de albúmina bajos (inferiores a 35 g/L [3.5 g/dL]) tras una revisión quirúrgica colorrectal para determinar si es necesaria una colectomía de urgencia.[33][45]​

Las directrices estadounidenses no recomiendan actualmente la inducción acelerada de infliximab para los pacientes con CUAG.[23]

Estos regímenes alternativos no se detallan aquí.

Opciones primarias

ciclosporina: 2 mg/kg por vía intravenosa una vez al día

O

infliximab: 5 mg/kg por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos de 5 mg/kg cada 8 semanas

Segunda línea – cirugía

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Agudo
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colitis ulcerosa aguda grave
Segunda línea – 

cirugía

Se debe considerar la colectomía en los pacientes que presenten síntomas incoercibles graves o efectos adversos.[45][46]​

En la CU aguda grave (CUAG), el retraso de la cirugía se asocia con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas.[23][46]​

Las indicaciones absolutas de colectomía para los pacientes con CUAG son complicaciones como megacolon tóxico, perforación, hematoquecia grave no controlada o disfunción multiorgánica.[23][45]​[46]

enfermedad moderada a grave:

Primera línea – corticosteroide oral

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Agudo
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enfermedad moderada a grave:
Primera línea – 

corticosteroide oral

Los corticosteroides sistémicos orales se pueden usar para inducir la remisión en pacientes con CU activa de moderada a grave de cualquier grado y, por lo general, han sido tratamientos de inducción de primera línea en la enfermedad moderada a grave.[23][24][46]​​​​

En pacientes con CU moderadamente activa, se puede considerar el sistema multimatriz (MMX) de budesonida oral, un corticosteroide de acción local, antes del uso de la terapia sistémica.[23]

Disminuir la dosis gradualmente una vez inducida la remisión.

Opciones primarias

prednisolona: 40-60 mg por vía oral una vez al día

O

budesónida: 9 mg por vía oral (liberación extensa/liberación prolongada) una vez al día por la mañana

Más

Primera línea – fármaco biológico

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enfermedad moderada a grave:
Primera línea – 

fármaco biológico

En pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave, se sugiere el uso temprano de tratamiento biológico con o sin tratamiento inmunosupresor, en lugar de un tratamiento intensificado gradualmente después de haber fallado el aminosalicilato.[44] Sin embargo, los pacientes con una enfermedad menos grave pueden preferir una terapia gradualmente intensificada.[44]

Los pacientes con una enfermedad menos grave pueden preferir comenzar con una monoterapia con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, pero esto aumenta el riesgo de formación de anticuerpos contra el fármaco.[44]

Se sugiere el tratamiento combinado con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab o ustekinumab más una tiopurina o metotrexato en lugar de una monoterapia biológica.[44][45]​​ Se prefiere la monoterapia con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib a la monoterapia con tiopurina.[44]​​​​ El mirikizumab también está aprobado para su uso en estos pacientes, pero las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association (AGA) no recomiendan actualmente su uso.

Adalimumab se recomienda para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes adultos con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a severa que han tenido una respuesta inadecuada a inmunosupresores como corticosteroides, azatioprina o mercaptopurina.[23][44] Los metanálisis informan de que el adalimumab es más eficaz que el placebo con respecto a la inducción de la respuesta clínica, la remisión clínica y la curación de la mucosa.[51][52]

Golimumab se recomienda para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes adultos con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a severa que han tenido una respuesta inadecuada a inmunosupresores como corticosteroides, azatioprina o mercaptopurina.[23][44] Se ha comprobado que golimumab induce la remisión clínica y la cicatrización de la mucosa en pacientes con colitis ulcerosa activa moderada a severa con un perfil de seguridad similar al de otros inhibidores del FNT-alfa.[53][54]

Infliximab es eficaz como tratamiento de mantenimiento a largo plazo para la colitis ulcerosa (CU), y debe considerarse como una alternativa para inducir y mantener la remisión de la enfermedad.[55][56]​​ Cuando se utiliza el infliximab como tratamiento de inducción para pacientes con CU moderada o gravemente activa, se recomienda el tratamiento combinado con azatioprina.[23][45]​​​ En pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave que anteriormente no hayan recibido tratamiento con fármacos biológicos, la AGA sugiere el uso de infliximab en lugar de adalimumab para la inducción de la remisión.[44]

Vedolizumab está aprobado para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave. Se ha demostrado que es más eficaz que el placebo como terapia de inducción y mantenimiento para la CU.[57][58] Una revisión de Cochrane halló que vedolizumab era más eficaz que el placebo para inducir la remisión clínica, la respuesta clínica y la remisión endoscópica en pacientes con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a grave y para prevenir recidivas en pacientes con colitis ulcerativa (CU) latente.[59] En otra revisión sistemática y metanálisis, la eficacia del vedolizumab para la inducción y el mantenimiento de la curación de la mucosa en la CU fue similar a la de los inhibidores del TNF-alfa.[60] Un metanálisis en red sugirió que el vedolizumab puede conducir a una respuesta clínica más sostenida que otros fármacos biológicos aprobados para la CU.[51] Vedolizumab parece tener un perfil de seguridad favorable.[61]​ La AGA recomienda el vedolizumab, con preferencia frente al adalimumab, para el tratamiento de pacientes con CU de moderada a grave que no hayan probado ningún fármaco biológico para inducir la remisión.[44] El American College of Gastroenterology (ACG) recomienda el vedolizumab para la inducción de la remisión en pacientes en los que anteriormente ha fracasado el tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[23] La AGA sugiere vedolizumab en combinación con tiopurina o metotrexato, en lugar de monoterapia con tiopurina.[44]

El ustekinumab está aprobado para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa (CU) activa de moderada a grave. La AGA recomienda ustekinumab en lugar de vedolizumab o adalimumab para la inducción de la remisión en pacientes con CU de moderada a grave que hayan sido expuestos previamente a infliximab, en particular aquellos con falta de respuesta primaria.[44] Los pacientes con la enfermedad menos grave pueden preferir el vedolizumab como una alternativa potencialmente más segura.[44]​ La AGA sugiere que el ustekinumab se administre en combinación con una tiopurina o metotrexato en lugar de monoterapia con tiopurina.[44]​ Los resultados provisionales de un estudio de fase 3 (ensayo UNIFI) de ustekinumab en adultos con colitis ulcerosa (CU) activa de moderada a grave que anteriormente nunca han recibido un tratamiento con fármacos biológicos y en otros que anteriormente ya han recibido un tratamiento con fármacos biológicos reportan que el ustekinumab es más eficaz que el placebo para inducir y mantener la remisión. Además, significativamente más pacientes tratados con ustekinumab lograron una mejoría endoscópica y una cicatrización de la mucosa.[62][63]​

El mirikizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la IL-23, está aprobado para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. El mirikizumab es el único tratamiento aprobado para la colitis ulcerosa que se dirige selectivamente a la subunidad p19 de la IL-23, que desempeña un papel en la inflamación relacionada con la CU. En dos ensayos de fase 3, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, se encontró que el mirikizumab fue más eficaz que el placebo para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes con CU activa de moderada a grave.[50]​ Actualmente, las guías de práctica clínica de EE. UU. no incluyen recomendaciones sobre mirikizumab, ya que es un tratamiento relativamente nuevo. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el mirikizumab como una opción para los adultos con CU activa de moderada a grave cuando los tratamientos convencionales o biológicos, especialmente los inhibidores del TNF-alfa, no se pueden tolerar o no funcionan lo suficientemente bien.[64]​

Para optimizar la concentración de fármacos y la mejoría clínica en pacientes con colitis ulcerosa que reciben tratamiento con inmunosupresores y/o fármacos biológicos, la monitorización de fármacos terapéuticos (TDM) se está utilizando con mayor frecuencia para controlar la concentración mínima del fármaco y evaluar la presencia de anticuerpos contra el fármaco.[90][91][92] ​BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window​​ La TDM se puede realizar en cualquier momento durante la inducción o la terapia de mantenimiento, y la AGA la recomienda condicionalmente para orientar los cambios en el tratamiento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[90][93]

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos de 5 mg/kg cada 8 semanas

Más

O

adalimumab: 160 mg por vía subcutánea en la semana 0, luego 80 mg en la semana 2, seguidos de 40 mg en semanas alternas empezando en la semana 4

O

golimumab: 200 mg por vía subcutánea en la semana 0, luego 100 mg en la semana 2, seguidos de 100 mg cada 4 semanas empezando en la semana 6

O

vedolizumab: 300 mg por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguido de 300 mg cada 8 semanas

O

ustekinumab: peso corporal ≤55 kg: 260 mg por vía intravenosa como dosis única, seguida de 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (empezando 8 semanas después de la dosis inicial); peso corporal 56-85 kg: 390 mg por vía intravenosa como dosis única, seguida de 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (empezando 8 semanas después de la dosis inicial); peso corporal ≥85 kg: 520 mg por vía intravenosa como dosis única, seguida de 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas (empezando 8 semanas después de la dosis inicial)

Opciones secundarias

mirikizumab: 300 mg por vía intravenosa administrados inicialmente en las semanas 0, 4 y 8, seguidos de 200 mg por vía subcutánea cada 4 semanas

Considerar – inmunosupresor

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Agudo
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enfermedad moderada a grave:
Considerar – 

inmunosupresor

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda una tiopurina (p. ej., azatioprina, mercaptopurina) o metotrexato en combinación con vedolizumab o ustekinumab para la inducción de la remisión en pacientes con CU de moderada a grave.[23][44][45]​

Cuando se utiliza infliximab como tratamiento de inducción, debe administrarse en combinación con azatioprina.[23][45]​

Los efectos adversos dependientes de la dosis de metotrexato incluyen supresión de la médula ósea, en especial, leucopenia, que se puede desarrollar de manera repentina y tiene una evolución impredecible; lesión hepática e infecciones.[65] Otros efectos adversos (no dependientes de la dosis) incluyen pancreatitis, cefalea, fatiga, anorexia, pérdida de peso, estomatitis, alopecia, artralgia, debilidad muscular y erupción cutánea.[65]

El tratamiento con tiopurina se asocia a un aumento pequeño pero estadísticamente significativo del riesgo de linfoma entre los adultos con enfermedad inflamatoria intestinal en comparación con los pacientes que no reciben tiopurinas.[66] El uso persistente de tiopurina también se asocia con un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma; por lo tanto, se debe informar a los pacientes en la prevención primaria del cáncer de piel (p. ej., la reducción de la exposición a radiación ultravioleta).[67]

La azatioprina se puede considerar durante el embarazo, pero solo se debe iniciar bajo la orientación de un especialista.[68][69]

Las dosis de azatioprina y mercaptopurina deben reducirse en los pacientes con genotipo heterocigoto de la variante de la tiopurina metiltransferasa.[70]

Debe evitarse el alopurinol (o se debe monitorizar de cerca a los pacientes) en los pacientes que toman tiopurinas, ya que inhibe la descomposición de la azatioprina y aumenta el riesgo de mielosupresión.[71] Sin embargo, el tratamiento suplementario con dosis bajas de alopurinol, además de una reducción de la dosis de tiopurina del 25% al 50%, es necesario para pacientes seleccionados en los que la tiopurina se metaboliza preferentemente a través de la vía hepatotóxica de la metilmercaptopurina.[72][73][74]

No se recomienda la monoterapia con tiopurina o metotrexato para la terapia de inducción.[23][44]

Opciones primarias

azatioprina: 2 a 2.5 mg/kg/día por vía oral

O

mercaptopurina: 1.5 mg/kg/día por vía oral

O

metotrexato: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Segunda línea – Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

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Agudo
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enfermedad moderada a grave:
Segunda línea – 

Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

El tofacitinib está aprobado para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Los ensayos aleatorizados controlados (EAC) de fase III han demostrado que el tofacitinib es superior al placebo para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa (CU) activa moderada a gravemente activa (de 6 a 12 según el sistema de puntuación de la clínica Mayo) en pacientes tratados previamente con tratamiento convencional o con un inhibidor del TNF-alfa.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Los metanálisis en red han demostrado que el tofacitinib no es inferior a los inhibidores del TNF-alfa en pacientes sin tratamiento previo con fármacos biológicos, y sugieren que es el fármaco de segunda línea más eficaz en pacientes con un fracaso previo de un fármaco biológico.[80][81]​​ En el Reino Unido, el NICE recomienda el tofacitinib para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos cuando la terapia convencional o un fármaco biológico no se puede tolerar o la enfermedad ha respondido de manera inadecuada o ha perdido la respuesta al tratamiento.[82]

El upadacitinib está aprobado para el tratamiento de adultos con CU activa de moderada a grave. Los datos de tres ensayos aleatorizados controlados (EAC) de fase 3 muestran una remisión clínica a las 8 semanas (criterio de valoración primario) con upadacitinib (26% y 34%) en comparación con placebo (5% y 4%, respectivamente) y a las 52 semanas (42% o 52%, según la dosis de upadacitinib en comparación con placebo 12%).​[83]​ En una revisión sistemática reciente se indicó que upadacitinib fue el fármaco con mejor rendimiento para la inducción de la remisión clínica en comparación con otros fármacos biológicos y de moléculas pequeñas; sin embargo, también fue el fármaco con peor desempeño en términos de efectos adversos.[85]​ En el Reino Unido, el NICE recomienda upadacitinib para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos, cuando no se tolere el tratamiento convencional o biológico o si no han respondido suficientemente bien o han dejado de responder a estos tratamientos.[83]

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre un mayor riesgo de episodios cardiovasculares graves, neoplasias, trombosis y muerte con los inhibidores de JAK.[86] Esto sigue a los resultados finales de un gran ensayo clínico aleatorizado de seguridad que comparó el tofacitinib con los inhibidores del TNF-alfa en pacientes con artritis reumatoide. El estudio encontró un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y muerte con la dosis más baja de tofacitinib (5 mg dos veces al día); este acontecimiento grave solo se había informado previamente con la dosis más alta (10 mg dos veces al día, la dosis de inducción para la CU) en el análisis preliminar.[87]

La FDA aconseja a los médicos que reserven los inhibidores de la quinasa Janus (JAK) para los pacientes que hayan presentado una respuesta inadecuada o sean intolerantes a uno o más inhibidores del TNF-alfa y que tengan en cuenta el perfil individual de beneficio-riesgo del paciente cuando decidan prescribir o continuar el tratamiento con estos medicamentos, en particular en los pacientes que sean fumadores o hayan sido fumadores, los pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, los que desarrollen un tumor maligno y los que tengan un tumor maligno conocido (que no sea un cáncer de piel no melanoma tratado con éxito).[86]

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) también recomienda medidas para minimizar el riesgo de efectos adversos graves con los inhibidores de la JAK en pacientes mayores de 65 años, fumadores actuales o pasados, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular y pacientes con otros factores de riesgo de neoplasia maligna. La EMA aconseja que los inhibidores de JAK solo se utilicen para tratar la CU moderada o grave en estos grupos de pacientes si no se dispone de ninguna alternativa terapéutica adecuada. Además, la EMA recomienda que: Los inhibidores de JAK deben utilizarse con precaución en pacientes con alto riesgo de coágulos sanguíneos (distintos de los enumerados anteriormente); y la dosis debe reducirse en pacientes con riesgo de tromboembolia venosa, problemas cardiovasculares importantes o cáncer, siempre que sea posible.[88] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) respalda estas recomendaciones, y también aconseja a los pacientes que toman inhibidores de la JAK que se realicen exámenes periódicos de la piel, debido a un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma asociado a estos medicamentos.[89]

Las guías de práctica clínica recomiendan el tofacitinib para la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave que previamente han estado expuestos al infliximab, especialmente en aquellos con falta de respuesta primaria, o aquellos que son intolerantes al tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[23][44] El upadacitinib también está aprobado para su uso en estos pacientes, pero las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association no recomiendan actualmente su uso.

Opciones primarias

tofacitinib: inducción: 10 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día o 22 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día durante al menos 8 semanas, la transición a la terapia de mantenimiento según la respuesta, se puede continuar durante un máximo de 16 semanas según la respuesta; mantenimiento: 5 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día o 11 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día

Más

O

upadacitinib: Inducción: 45 mg por vía oral una vez al día durante 8 semanas, luego transición a terapia de mantenimiento dependiendo de la respuesta; mantenimiento: 15-30 mg por vía oral una vez al día

Más

Segunda línea – modulador del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P)

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Agudo
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enfermedad moderada a grave:
Segunda línea – 

modulador del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P)

Los moduladores del receptor S1P (por ejemplo, ozanimod, etrasimod) están aprobados para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Sin embargo, las guías de práctica clínica de EE.UU. no recomiendan su uso todavía.

Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) pivotal de fase 3 que evaluó ozanimod como terapia de inducción y mantenimiento frente a placebo en pacientes adultos con CU activa de moderada a grave, encontró que durante la inducción en la semana 10 (ozanimod n = 429 vs. placebo n = 216), el 18% de los pacientes que recibieron ozanimod lograron la remisión clínica (criterio principal de valoración) en comparación con el 6% de los pacientes en el grupo de placebo. Durante el mantenimiento en la semana 52 (ozanimod n=230 frente a placebo n=227), el 37% de los pacientes que recibieron ozanimod mantuvieron la remisión clínica, en comparación con el 19% de los pacientes del grupo placebo (la remisión clínica se define como: subpuntuación de sangrado rectal = 0, subpuntuación de la frecuencia de las deposiciones = 0 o 1 (y una disminución desde el inicio en la subpuntuación de la frecuencia de las deposiciones de ≥1 punto), y subpuntuación de la endoscopia = 0 o 1 sin friabilidad). El estudio cumplió con los criterios de valoración secundarios, como la respuesta clínica (definida como una reducción desde el ​inicio en la puntuación Mayo de 3 componentes de ≥2 puntos y ≥35%, y una reducción desde el inicio en la subpuntuación de sangrado rectal de ≥1 punto o una subpuntuación de sangrado rectal absoluto de 0 o 1) y la mejoría endoscópica (definida como una subpuntuación de endoscopia Mayo de 0 o 1 sin friabilidad) tanto para la inducción como para el mantenimiento.[75]

La seguridad y eficacia de etrasimod en pacientes con CU activa de moderada a grave se ha demostrado en dos EAC.[76][77]

Estos fármacos están contraindicados en pacientes con infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses), angina inestable, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o insuficiencia cardíaca.[25]​ También están contraindicados en pacientes con antecedentes o presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular (a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional).

En el Reino Unido, el NICE recomienda ozanimod para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos, solo si el tratamiento convencional no se puede tolerar o no está funcionando lo suficientemente bien y el infliximab no es adecuado, o el tratamiento biológico no se puede tolerar o no está funcionando lo suficientemente bien.​[49]​ El NICE recomienda etrasimod para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en pacientes de ≥16 años de edad cuando los tratamientos convencionales o biológicos no se pueden tolerar, o la afección no ha respondido lo suficientemente bien, o ha perdido la respuesta al tratamiento.[78]

Opciones primarias

Ozanimod: 0.23 mg por vía oral una vez al día durante 4 días, seguido de 0.46 mg una vez al día durante 3 días, y luego 0.92 mg una vez al día a partir de entonces

O

etrasimod: 2 mg por vía oral una vez al día

Tercera línea – colectomía

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Agudo
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enfermedad moderada a grave:
Tercera línea – 

colectomía

Se debe considerar la colectomía en los pacientes que presenten síntomas incoercibles graves o efectos adversos.[23][44][45][46]​

Una revisión sistemática de los resultados y las complicaciones postoperatorias después de la colectomía para los pacientes con colitis ulcerosa sugiere que surgen complicaciones tempranas y tardías en aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a cirugía para la colitis ulcerosa.[94] Aunque se recomiendan procedimientos quirúrgicos colorrectales para un grupo específico de pacientes, no deben subestimarse las complicaciones postoperatorias asociadas con estos procedimientos.[94]

enfermedad leve

Primera línea – aminosalicilato tópico (rectal)

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Agudo
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enfermedad leve
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proctitis
Primera línea – 

aminosalicilato tópico (rectal)

El tratamiento de primera línea para inducir la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa ligeramente activa es un aminosalicilato tópico (rectal).[7][23][45][46]​​​​

La mesalazina es el único aminosalicilato disponible como formulación tópica.

Opciones primarias

mesalazina rectal: (1 g/aplicación enema de espuma) 1-2 g/día por vía rectal; (supositorio) 0.75 a 1 g/día por vía rectal

Más

Primera línea – aminosalicilato oral más aminosalicilato tópico (rectal)

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Agudo
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enfermedad leve
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colitis del lado izquierdo
Primera línea – 

aminosalicilato oral más aminosalicilato tópico (rectal)

El tratamiento de primera línea para la inducción de la remisión en pacientes con colitis del lado izquierdo es un aminosalicilato rectal (con preferencia a un corticosteroide rectal) combinado con un aminosalicilato oral.[7][23][45][46]​​

Los aminosalicilatos incluyen mesalazina, sulfasalazina, balsalazida y olsalazina. La mesalazina es el único aminosalicilato disponible como formulación tópica.

Opciones primarias

mesalazina: la dosis oral depende de la marca que se utilice; consulte la literatura del producto para obtener información sobre la dosis

o

balsalazida: 2250 mg por vía oral tres veces al día

o

sulfasalazina: 1 g por vía oral cada 6-8 horas inicialmente, ajustar según la respuesta, dosis habitual 0.5 g cada 6 horas, máximo 6 g/día

Más

--Y--

mesalazina rectal: (1 g/aplicación enema de espuma) 1-2 g/día por vía rectal; (supositorio) 0.75 a 1 g/día por vía rectal

Más

Opciones secundarias

olsalazina: 500 mg por vía oral dos veces al día

y

mesalazina rectal: (1 g/aplicación enema de espuma) 1-2 g/día por vía rectal; (supositorio) 0.75 a 1 g/día por vía rectal

Más

Considerar – budesonida oral

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Agudo
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enfermedad leve
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colitis del lado izquierdo
Considerar – 

budesonida oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con CU del lado izquierdo levemente activa que no toleran o no responden a un aminosalicilato oral y rectal, se recomienda la adición del sistema multimatriz (MMX) de budesonida por vía oral para inducir la remisión.[7][23][45][46]

Los corticosteroides de segunda generación, como el MMX de la budesonida, empiezan a emerger como una opción de tratamiento primario en la colitis ulcerosa (CU) de leve a moderada.[45][95][96]​​​ Se asocian con significativamente menos eventos adversos relacionados con los corticosteroides que los corticosteroides convencionales.[97] La tecnología MMX puede facilitar la adherencia al reducir la carga de píldoras.[98]

Opciones primarias

budesónida: 9 mg por vía oral (liberación extensa/liberación prolongada) una vez al día por la mañana

Más

Primera línea – aminosalicilato oral

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Agudo
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enfermedad leve
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colitis extensiva
Primera línea – 

aminosalicilato oral

El American College of Gastroenterology sugiere que un aminosalicilato por vía oral es el tratamiento de elección.[23]

Opciones primarias

mesalazina: la dosis oral depende de la marca que se utilice; consulte la literatura del producto para obtener información sobre la dosis

O

balsalazida: 2250 mg por vía oral tres veces al día

O

sulfasalazina: 1 g por vía oral cada 6-8 horas inicialmente, ajustar según la respuesta, dosis habitual 0.5 g cada 6 horas, máximo 6 g/día

Más

Opciones secundarias

olsalazina: 500 mg por vía oral dos veces al día

Considerar – corticosteroide oral

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Agudo
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enfermedad leve
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colitis extensiva
Considerar – 

corticosteroide oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con colitis ulcerosa (CU) leve refractarios a un tratamiento con aminosalicilato rectal y oral optimizado, se recomienda agregar prednisolona oral o sistema de múltiples matrices de budesonida (MMX).[23][45]​

Los corticosteroides de segunda generación, como el MMX de la budesonida, empiezan a emerger como una opción de tratamiento primario en la colitis ulcerosa (CU) de leve a moderada.[95][96] Se asocian con significativamente menos eventos adversos relacionados con los corticosteroides que los corticosteroides convencionales.[97] La tecnología MMX puede facilitar la adherencia al reducir la carga de píldoras.[98]

Opciones primarias

prednisolona: 5-60 mg/día por vía oral administrada en dosis única o en tomas fraccionadas

O

budesónida: 9 mg por vía oral (liberación extensa/liberación prolongada) una vez al día por la mañana

Más
En curso

enfermedad en remisión

Primera línea – infliximab o tiopurina

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En curso
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enfermedad en remisión
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colitis ulcerosa aguda grave
Primera línea – 

infliximab o tiopurina

El objetivo del tratamiento de mantenimiento es mantener la remisión clínica y endoscópica sin corticosteroides; no se recomiendan los corticosteroides sistémicos para el mantenimiento de la remisión de la CU de cualquier gravedad.[23][45]

La elección del fármaco para la terapia de mantenimiento depende del fármaco utilizado para la inducción de la remisión.

Los pacientes con CU aguda grave (CUAG) que logran la remisión con el tratamiento con infliximab deben continuar el tratamiento con el mismo fármaco para el mantenimiento de la remisión.[23][45]​

Si los pacientes con CUAG logran la remisión con ciclosporina, se sugieren tiopurinas para el mantenimiento de la remisión.[23][45]​

El tratamiento con tiopurinas se asocia a un aumento pequeño pero estadísticamente significativo del riesgo de linfoma entre los adultos con enfermedad inflamatoria intestinal en comparación con los pacientes que no reciben tratamiento con tiopurinas.[66] También existe un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma; por lo tanto, se debe educar a los pacientes en la prevención primaria del cáncer de piel (p. ej., reducir la exposición a los rayos ultravioleta).[67]

La azatioprina puede considerarse en el embarazo, pero solo debe iniciarse bajo la orientación de un especialista.[68][69]

Las dosis de azatioprina y mercaptopurina deben reducirse en los pacientes con genotipo heterocigoto de la variante de la tiopurina metiltransferasa.[70]

Debe evitarse el alopurinol (o se debe monitorizar de cerca a los pacientes) en los pacientes que toman tiopurinas, ya que inhibe la descomposición de la azatioprina y aumenta el riesgo de mielosupresión.[71] Sin embargo, el tratamiento suplementario con dosis bajas de alopurinol, además de una reducción de la dosis de tiopurina del 25% al 50%, es necesario para pacientes seleccionados en los que la tiopurina se metaboliza preferentemente a través de la vía hepatotóxica de la metilmercaptopurina.[72][73][74]

Aquí se detallan las dosis de inducción y mantenimiento. Sin embargo, si un paciente ya ha empezado a recibir un tratamiento concreto, hay que continuar el tratamiento con la dosis de mantenimiento.

Opciones primarias

infliximab: 5 mg/kg por vía intravenosa administrados en las semanas 0, 2 y 6 inicialmente, seguidos de 5 mg/kg cada 8 semanas

O

azatioprina: 2 a 2.5 mg/kg/día por vía oral

O

mercaptopurina: 1.5 mg/kg/día por vía oral

Primera línea – Tratamiento de mantenimiento individualizado

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En curso
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enfermedad en remisión
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enfermedad moderada a grave:
Primera línea – 

Tratamiento de mantenimiento individualizado

Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association sobre los tratamientos para la colitis ulcerosa moderada a grave no presentan recomendaciones separadas para la inducción y el mantenimiento de la remisión.[44]​ Se asume que si un fármaco (excluyendo los corticosteroides y la ciclosporina) es eficaz para la inducción de la remisión, se continuará para el mantenimiento de la remisión a menos que se especifique lo contrario.[44][45]

Hay algunas excepciones y consideraciones adicionales a tener en cuenta.

Los pacientes con colitis ulcerosa previa de moderada a grave que han alcanzado la remisión con inhibidores del TNF alfa y/o inmunosupresores, o inhibidores de JAK, no deben recibir aminosalicilatos concomitantes para el mantenimiento de la remisión.[23][44]

Para los pacientes con CU anteriormente moderada o grave que logran la remisión con la inducción a base de corticosteroides, se sugiere una tiopurina (p. ej., azatioprina, mercaptopurina) para el mantenimiento de la remisión en lugar de no recibir ningún tratamiento.[44]​ No se recomienda la monoterapia con metotrexato para el mantenimiento de la remisión.[23][44]

Primera línea – mesalazina tópica (rectal)

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enfermedad en remisión
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enfermedad leve: proctitis
Primera línea – 

mesalazina tópica (rectal)

En pacientes con proctitis ulcerosa ligeramente activa, se recomienda el aminosalicilato por vía rectal para mantener la remisión.[7][23][45][46]

La gran mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa leve que logran la remisión con un tratamiento con aminosalicilato continúan con el tratamiento con aminosalicilato para mantener la remisión.[23][45]​

Opciones primarias

mesalazina rectal: (1 g/aplicación enema de espuma) 1-2 g/día por vía rectal; (supositorio) 0.75 a 1 g/día por vía rectal

Más

Segunda línea – escalada del tratamiento

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enfermedad en remisión
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enfermedad leve: proctitis
Segunda línea – 

escalada del tratamiento

Los pacientes en tratamiento de mantenimiento con una dosis alta de aminosalicilato, que requieran dos o más ciclos de corticosteroides en 12 meses, o que se vuelven dependientes de o refractarios a los corticosteroides, requieren una escalada de tratamiento a una tiopurina, un inhibidor del TNF-alfa, vedolizumab o tofacitinib.[33][45]​ La elección del tratamiento debe determinarse según los factores clínicos y las preferencias del paciente.[33]

Primera línea – aminosalicilato oral

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enfermedad en remisión
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enfermedad leve: colitis del lado izquierdo o extensa
Primera línea – 

aminosalicilato oral

En los pacientes con CU leve o extensa, se recomienda un aminosalicilato por vía oral para mantener la remisión.[7][23][45][46]​​​​

Opciones primarias

mesalazina: la dosis oral depende de la marca que se utilice; consulte la literatura del producto para obtener información sobre la dosis

O

balsalazida: 2250 mg por vía oral tres veces al día

O

sulfasalazina: 1 g por vía oral cada 6-8 horas inicialmente, ajustar según la respuesta, dosis habitual 0.5 g cada 6 horas, máximo 6 g/día

Más

Opciones secundarias

olsalazina: 500 mg por vía oral dos veces al día

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