Abordaje

La colitis ulcerosa puede clasificarse según la extensión y la gravedad.[4] El tratamiento se basa en ambos factores.

El objetivo del tratamiento para pacientes con colitis ulcerosa activa es lograr la remisión (endoscópica y clínica) demostrando una cicatrización completa de la mucosa.[23]

La gravedad de la colitis ulcerosa se define como:[4]

  • Leve: paso de ≤4 heces al día (con o sin sangre), ausencia de cualquier enfermedad sistémica y niveles normales de marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG]). Se ha sugerido que la proteína C reactiva (PCR) ≥12 mg/L es un punto de corte sensible que podría considerarse como una alternativa a la VSG para determinar la gravedad de la CU.[31]

  • Moderada: >4 deposiciones por día, pero con mínimos signos de toxicidad sistémica

  • Grave: evacuación de ≥6 heces con sangre al día, pulso de al menos 90 pulsaciones por minuto (lpm), temperatura de al menos 37.5ºC (99.5ºF), nivel de hemoglobina de <105 g/L (<10.5 g/dL) y VSG de al menos 30 mm/hora.

La enfermedad fulminante se correlaciona con >10 deposiciones diarias, sangrado continuo, toxicidad, abdomen doloroso a la palpación y distensión, necesidad de transfusiones de sangre y dilatación cólica (expansión).[23]

La American Gastroenterological Association (AGA) considera que los pacientes presentan colitis ulcerosa moderada a grave si:[44]

  • dependen o son refractarios a los corticosteroides

  • tienen una actividad endoscópica grave de la enfermedad (presencia de úlceras), o

  • tienen un alto riesgo de colectomía.

La extensión de la colitis ulcerosa se define del modo siguiente:[4]

  • Proctitis: enfermedad limitada al recto, que a menudo se extiende de 15 a 20 cm hacia proximal al borde anal y distal a la unión rectosigmoidea

  • Colitis del lado izquierdo (también llamada CU distal): enfermedad que se extiende más allá del colon sigmoide y tan proximalmente como la flexura esplénica o a 60 cm del borde anal

  • Colitis extensa (también llamada pancolitis): enfermedad con extensión proximal al ángulo esplénico.

La selección del tratamiento debe basarse en la actividad inflamatoria y en el pronóstico de la enfermedad, es decir, los pacientes con factores que afectan el pronóstico de la enfermedad (hospitalización previa o dependencia a esteroides) con colitis ulcerosa leve, se deben considerar para los tratamientos que generalmente se recomiendan para los pacientes con enfermedad activa de moderada a grave.[23]

Colitis ulcerosa aguda grave (CUAG)

La colitis ulcerosa aguda grave (CUAG) se define como adultos con >6 deposiciones con sangre al día y toxicidad sistémica con al menos uno de:[44][45]​​​

  • temperatura >37.8ºC (>100.0ºF)

  • frecuencia cardíaca >90 lpm

  • hemoglobina <105 g/L (<10.5 g/dL)

  • Marcadores inflamatorios elevados; VSG >30 mm/h o PCR >30 mg/L. Se ha sugerido que la proteína C-reactiva ≥12 mg/L es un punto de corte sensible para determinar la gravedad de la CU.[31]​

Estos pacientes deben ser ingresados en el hospital para una evaluación y tratamiento intensivo.[45]​ Los pacientes pueden ser hemodinámicamente inestables en el momento del ingreso y necesitar medidas de soporte como transfusiones de sangre, fluidos y reposición de electrolitos.[45]​ Se recomienda heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica para prevenir el tromboembolismo venoso.[23][45]​

Los pacientes que presenten una posible CUAG deben ser evaluados urgentemente en el hospital y se les deben realizar análisis de sangre (hemograma completo, PCR, urea y electrolitos, pruebas de función hepática y nivel de magnesio en suero), cultivo de heces, ensayo de Clostridium difficile, imágenes radiológicas (radiografía abdominal o tomografía computarizada) y sigmoidoscopia flexible.[23]

CUAG: tratamiento inicial

Se recomienda un corticosteroide intravenoso de alta dosis, como la metilprednisolona o la hidrocortisona, como primera línea para inducir la remisión en los pacientes con CUAG.[23][44][45][46]​

Si los pacientes presentan una infección concomitante por C. difficile, se recomienda el tratamiento con vancomicina oral en lugar de metronidazol.[23] Ver Enfermedad asociada a Clostridium difficile.

CUAG: terapia de rescate

Si los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento con corticosteroides intravenosos en un plazo de 3-5 días, debe añadirse al corticosteroide un tratamiento de rescate con infliximab intravenoso o ciclosporina.[23][44][45][46]​​​ Aunque las pruebas indican una eficacia comparable, el perfil de efectos adversos de la ciclosporina es menos favorable que el de infliximab.[47][48]

Existe un interés creciente en la inducción acelerada de infliximab para la CUAG.[23] La British Society of Gastroenterology recomienda que los pacientes tratados con infliximab que no hayan respondido suficientemente a la primera infusión al cabo de 3-5 días sean tratados con un régimen de inducción acelerado (es decir, una repetición temprana de la infusión), sobre todo en aquellos con niveles de albúmina bajos (inferiores a 35 g/L [3.5 g/dL]) tras una revisión quirúrgica colorrectal para determinar si es necesaria una colectomía de urgencia.[33][45]​

Las directrices estadounidenses no recomiendan actualmente la inducción acelerada de infliximab para los pacientes con CUAG.[23]

CUAG: cirugía

Las indicaciones absolutas de colectomía para los pacientes con CUAG son complicaciones como megacolon tóxico, perforación, hematoquecia grave no controlada o disfunción multiorgánica.[23][45][46]​​

El retraso de la cirugía se asocia a un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas.[23]

Colitis ulcerosa de moderada a grave

Los tratamientos recomendados para inducir la remisión en pacientes con enfermedad moderada a grave incluyen corticosteroides sistémicos, tiopurinas (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina), metotrexato, inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa (por ejemplo, infliximab, adalimumab, golimumab), inhibidores selectivos de moléculas de adhesión (por ejemplo, vedolizumab), inhibidores de la interleucina-12/23 (por ejemplo, ustekinumab, mirikizumab), moduladores del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) (por ejemplo, etrasimod, ozanimod) y Janus cinasa (JAK) inhibidores (por ejemplo, tofacitinib, upadacitinib), solos o combinados.[23][45][46][49]​​​​​​​​​​​[50]La orientación de la AGA se centra en los inmunosupresores, los fármacos biológicos y las moléculas pequeñas para la inducción y el mantenimiento de la remisión.[44]

En los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave que responden al tratamiento con inhibidores del TNF-alfa, pero que pierden la respuesta, deben medirse los niveles séricos del fármaco y los anticuerpos (si no hay un nivel terapéutico) para evaluar la razón de la pérdida de respuesta.[23]

Corticosteroides

  • Los corticosteroides orales se pueden usar para inducir la remisión en pacientes con CU de moderada a grave de cualquier grado y, por lo general, han sido tratamientos de inducción de primera línea en la enfermedad moderada a grave.[23][24]

  • En pacientes con CU moderadamente activa, se puede considerar el sistema multimatriz (MMX) de budesonida oral, un corticosteroide de acción local, antes del uso de la terapia sistémica.[23]

Terapias biológicas y dirigidas modificadoras de la enfermedad

  • En pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave, se sugiere el uso temprano de tratamiento biológico con o sin tratamiento inmunosupresor, en lugar de un tratamiento intensificado gradualmente después de haber fallado el aminosalicilato.[44] Sin embargo, los pacientes con una enfermedad menos grave pueden preferir una terapia gradualmente intensificada.[44]

  • Se sugiere el tratamiento combinado con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab o ustekinumab más una tiopurina o metotrexato en lugar de una monoterapia biológica.[44][45]​​​​​ Se prefiere la monoterapia con un inhibidor del TNF alfa, vedolizumab, ustekinumab o tofacitinib a la monoterapia con tiopurina.[44]

  • El upadacitinib, el mirikizumab y los moduladores de los receptores S1P ahora también están aprobados para el uso en estos pacientes, pero las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association no recomiendan actualmente su uso.

Los pacientes con una enfermedad menos grave pueden preferir comenzar con una monoterapia con inhibidores del TNF-alfa, pero esto aumenta el riesgo de formación de anticuerpos contra el fármaco.[44]

Adalimumab

  • Se recomienda para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes adultos con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a severa que han tenido una respuesta inadecuada a inmunosupresores como corticosteroides, azatioprina o mercaptopurina.[23][44]

  • Los metanálisis informan de que el adalimumab es más eficaz que el placebo con respecto a la inducción de la respuesta clínica, la remisión clínica y la curación de la mucosa.[51][52]

  • El adalimumab también se puede utilizar como alternativa al infliximab para el tratamiento de mantenimiento.[44]​

Golimumab

  • Se recomienda para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes adultos con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a severa que han tenido una respuesta inadecuada a inmunosupresores como corticosteroides, azatioprina o mercaptopurina.[23][44]

  • Se ha comprobado que golimumab induce la remisión clínica y la cicatrización de la mucosa en pacientes con colitis ulcerosa activa moderada a severa con un perfil de seguridad similar al de otros inhibidores del FNT-alfa.[53][54]

Infliximab

  • Es eficaz como tratamiento de mantenimiento a largo plazo para la colitis ulcerosa (CU), y debe considerarse como una alternativa para inducir y mantener la remisión de la enfermedad.[55][56]​​​​ Cuando se utiliza el infliximab como tratamiento de inducción para pacientes con CU moderada o gravemente activa, se recomienda el tratamiento combinado con azatioprina.[23][45]​​​​​ En pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave que anteriormente no hayan recibido tratamiento con fármacos biológicos, la AGA sugiere el uso de infliximab en lugar de adalimumab para la inducción de la remisión.[44]

El vedolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la integrina alfa-4-beta-7 (inhibidor selectivo de la molécula de adhesión), está aprobado para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Se ha demostrado que es más eficaz que el placebo como terapia de inducción y mantenimiento para la CU.[57][58]

  • Una revisión de Cochrane halló que vedolizumab era más eficaz que el placebo para inducir la remisión clínica, la respuesta clínica y la remisión endoscópica en pacientes con colitis ulcerosa (CU) activa moderada a grave y para prevenir recidivas en pacientes con colitis ulcerativa (CU) latente.[59] En otra revisión sistemática y metanálisis, la eficacia del vedolizumab para la inducción y el mantenimiento de la curación de la mucosa en la CU fue similar a la de los inhibidores del TNF-alfa.[60] Un metanálisis en red sugirió que el vedolizumab puede conducir a una respuesta clínica más sostenida que otros fármacos biológicos aprobados para la CU.[51] Vedolizumab parece tener un perfil de seguridad favorable.[61]

  • La AGA recomienda el vedolizumab, con preferencia frente al adalimumab, para el tratamiento de pacientes con CU de moderada a grave que no hayan probado ningún fármaco biológico para inducir la remisión.[44] El American College of Gastroenterology (ACG) recomienda el vedolizumab para la inducción de la remisión en pacientes en los que anteriormente ha fracasado el tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[23]

  • La AGA sugiere vedolizumab en combinación con tiopurina o metotrexato, en lugar de monoterapia con tiopurina.[44]

Ustekinumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la interleucina (IL)-12 e IL-23, está aprobado para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa (CU) activa de moderada a grave.

  • La AGA recomienda ustekinumab en lugar de vedolizumab o adalimumab para la inducción de la remisión en pacientes con CU de moderada a grave que hayan sido expuestos previamente a infliximab, en particular aquellos con falta de respuesta primaria.[44] Los pacientes con la enfermedad menos grave pueden preferir el vedolizumab como una alternativa potencialmente más segura.[44]

  • La AGA sugiere que el ustekinumab se administre en combinación con una tiopurina o metotrexato en lugar de monoterapia con tiopurina.[44]

  • Los resultados provisionales de un estudio de fase 3 de ustekinumab en adultos con colitis ulcerosa (CU) activa de moderada a grave que anteriormente nunca han recibido un tratamiento con fármacos biológicos y en otros que anteriormente ya han recibido un tratamiento con fármacos biológicos indican que el ustekinumab es más eficaz que el placebo para inducir y mantener la remisión. Significativamente más pacientes tratados con ustekinumab lograron una mejoría endoscópica y una cicatrización de la mucosa.[62][63]

El mirikizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la IL-23, está aprobado para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Es el único tratamiento que se dirige selectivamente a la subunidad p19 de la IL-23, que desempeña un papel en la inflamación relacionada con la CU.

  • En dos ensayos de fase 3, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, se encontró que el mirikizumab fue más eficaz que el placebo para inducir y mantener la remisión clínica en pacientes con CU activa de moderada a grave.[50]

  • Actualmente, las guías de práctica clínica de EE. UU. no incluyen recomendaciones sobre mirikizumab, ya que es un tratamiento relativamente nuevo. En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el mirikizumab como una opción para los adultos con CU activa de moderada a grave cuando los tratamientos convencionales o biológicos, especialmente los inhibidores del TNF-alfa, no se pueden tolerar o no funcionan lo suficientemente bien.[64]

Inmunosupresores

  • Se recomienda una tiopurina (p. ej., azatioprina, mercaptopurina) o metotrexato en combinación con vedolizumab o ustekinumab para la inducción de la remisión en pacientes con CU de moderada a grave.[23][44]​​[45] ​No se recomienda la monoterapia con tiopurina o metotrexato para la terapia de inducción.[23]

  • Los efectos adversos dependientes de la dosis de metotrexato incluyen supresión de la médula ósea, en especial, leucopenia, que se puede desarrollar de manera repentina y tiene una evolución impredecible; lesión hepática e infecciones.[65]​ Otros efectos adversos (no dependientes de la dosis) incluyen pancreatitis, cefalea, fatiga, anorexia, pérdida de peso, estomatitis, alopecia, artralgia, debilidad muscular y erupción cutánea.[65]

  • Las tiopurinas se asocian a un aumento pequeño pero estadísticamente significativo del riesgo de linfoma entre los adultos con enfermedad inflamatoria intestinal en comparación con los pacientes que no reciben tiopurinas.[66]​ El uso persistente de tiopurinas también se asocia a un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma; por lo tanto, se debe educar a los pacientes en la prevención primaria del cáncer de piel (p. ej., reducir la exposición a los rayos ultravioleta).[67]

  • La azatioprina se puede considerar durante el embarazo, pero solo se debe iniciar bajo la orientación de un especialista.[68][69]

  • Las dosis de azatioprina y mercaptopurina deben reducirse en los pacientes con genotipo heterocigoto de la variante de la tiopurina metiltransferasa.[70]

  • Debe evitarse el alopurinol (o se debe monitorizar de cerca a los pacientes), ya que inhibe la descomposición de azatioprina y aumenta el riesgo de mielosupresión.[71]​ Sin embargo, el tratamiento suplementario con dosis bajas de alopurinol, además de una reducción de la dosis de tiopurina del 25% al 50%, es necesario para pacientes seleccionados en los que la tiopurina se metaboliza preferentemente a través de la vía hepatotóxica de la metilmercaptopurina.[72][73][74]

Los moduladores del receptor S1P (por ejemplo, ozanimod, etrasimod) están aprobados para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses), angina inestable, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o insuficiencia cardíaca.[25]​ También están contraindicados en pacientes con antecedentes o presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo o bloqueo sinoauricular (a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional).

Ozanimod

  • Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) pivotal de fase 3 que evaluó ozanimod como terapia de inducción y mantenimiento frente a placebo en pacientes adultos con CU activa de moderada a grave, encontró que durante la inducción en la semana 10 (ozanimod n = 429 vs. placebo n = 216), el 18% de los pacientes que recibieron ozanimod lograron la remisión clínica (criterio principal de valoración) en comparación con el 6% de los pacientes en el grupo de placebo. Durante el mantenimiento en la semana 52 (ozanimod n=230 frente a placebo n=227), el 37% de los pacientes que recibieron ozanimod mantuvieron la remisión clínica, en comparación con el 19% de los pacientes del grupo placebo (la remisión clínica se define como: subpuntuación de sangrado rectal = 0, subpuntuación de la frecuencia de las deposiciones = 0 o 1 (y una disminución desde el inicio en la subpuntuación de la frecuencia de las deposiciones de ≥1 punto), y subpuntuación de la endoscopia = 0 o 1 sin friabilidad). El estudio cumplió con los criterios de valoración secundarios, como la respuesta clínica (definida como una reducción desde el inicio en la puntuación Mayo de 3 componentes de ≥2 puntos y ≥35%, y una reducción desde el inicio en la subpuntuación de sangrado rectal de ≥1 punto o una subpuntuación de sangrado rectal absoluto de 0 o 1) y la mejoría endoscópica (definida como una subpuntuación de endoscopia Mayo de 0 o 1 sin friabilidad) tanto para la inducción como para el mantenimiento.[75]

  • Actualmente, las guías de práctica clínica de EE. UU. no incluyen recomendaciones sobre ozanimod, ya que es un tratamiento relativamente nuevo. En el Reino Unido, el NICE recomienda ozanimod para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos, solo si el tratamiento convencional no se puede tolerar o no está funcionando lo suficientemente bien y el infliximab no es adecuado, o el tratamiento biológico no se puede tolerar o no está funcionando lo suficientemente bien.[49]

Etrasimod

  • La seguridad y eficacia de etrasimod en pacientes con CU activa de moderada a grave se ha demostrado en dos EAC.[76][77]

  • Actualmente, las guías de práctica clínica de EE. UU. no incluyen recomendaciones sobre ozanimod, ya que es un tratamiento relativamente nuevo. En el Reino Unido, el NICE recomienda etrasimod para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en pacientes de ≥16 años de edad cuando los tratamientos convencionales o biológicos no se pueden tolerar, o la afección no ha respondido lo suficientemente bien, o ha perdido la respuesta al tratamiento.[78]

Los inhibidores de JAK están aprobados para el tratamiento de adultos con colitis ulcerosa activa de moderada a grave.

Tofacitinib

Los EAC de fase III han demostrado que el tofacitinib es superior al placebo para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa (CU) moderadamente activa a gravemente activa (de 6 a 12 según el sistema de puntuación de la clínica Mayo) en pacientes tratados previamente con tratamiento convencional o con un inhibidor del TNF-alfa.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Los metanálisis en red han demostrado que el tofacitinib no es inferior a los inhibidores del TNF-alfa en pacientes sin tratamiento previo con fármacos biológicos, y sugieren que es el fármaco de segunda línea más eficaz en pacientes con un fracaso previo de un fármaco biológico.[80][81] En el Reino Unido, el NICE recomienda el tofacitinib para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos cuando la terapia convencional o un fármaco biológico no se puede tolerar o la enfermedad ha respondido de manera inadecuada o ha perdido la respuesta al tratamiento.[82]

upadacitinib

  • Los datos de tres EAC de fase 3 muestran remisión clínica a las 8 semanas (criterio principal de valoración) con upadacitinib (26% y 34%) en comparación con placebo (5% y 4%, respectivamente) y a las 52 semanas (42% o 52%, dependiendo de la dosis de upadacitinib en comparación con placebo 12%).[83][84]​​​​​​

  • En una revisión sistemática reciente se indicó que upadacitinib fue el fármaco con mejor rendimiento para la inducción de la remisión clínica en comparación con otros fármacos biológicos y de moléculas pequeñas; sin embargo, también fue el fármaco con peor desempeño en términos de efectos adversos.[85]

  • En el Reino Unido, el NICE recomienda upadacitinib para el tratamiento de la CU activa de moderada a grave en adultos, cuando no se tolere el tratamiento convencional o biológico o si no han respondido suficientemente bien o han dejado de responder a estos tratamientos.[83]

Inquietudes relativas a la seguridad de los inhibidores de JAK

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) ha emitido una advertencia sobre un mayor riesgo de episodios cardiovasculares graves, neoplasias, trombosis y muerte con los inhibidores de JAK.[86] Esto sigue a los resultados finales de un gran ensayo clínico aleatorizado de seguridad que comparó el tofacitinib con los inhibidores del TNF-alfa en pacientes con artritis reumatoide. El estudio encontró un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y muerte con la dosis más baja de tofacitinib (5 mg dos veces al día); este acontecimiento grave solo se había informado previamente con la dosis más alta (10 mg dos veces al día, la dosis de inducción para la CU) en el análisis preliminar.[87]

La FDA aconseja a los médicos:[86]

  • Reservar los inhibidores de JAK para pacientes que hayan tenido una respuesta inadecuada o sean intolerantes a uno o más inhibidores del TNF-alfa

  • Considere el perfil individual entre beneficio y riesgo del paciente cuando decida prescribir o continuar el tratamiento con tofacitinib, particularmente en pacientes que son o han sido fumadores, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, aquellos que desarrollan una neoplasia y los que presentan una neoplasia conocida (que no sea un cáncer de piel no melanoma tratado con éxito).

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) también recomienda medidas para minimizar el riesgo de efectos adversos graves con los inhibidores de la JAK en pacientes mayores de 65 años, fumadores actuales o pasados, pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular y pacientes con otros factores de riesgo de neoplasia maligna. La EMA aconseja que los inhibidores de JAK solo se utilicen para tratar la CU moderada o grave en estos grupos de pacientes si no se dispone de ninguna alternativa terapéutica adecuada.[88]

Además, la EMA recomienda que:[88]

  • Los inhibidores de JAK deben utilizarse con precaución en pacientes con alto riesgo de coágulos sanguíneos (distintos de los mencionados anteriormente)

  • La dosis debe reducirse en pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso, problemas cardiovasculares importantes o cáncer, siempre que sea posible.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) respalda estas recomendaciones, y también aconseja a los pacientes que toman inhibidores de la JAK que se realicen exámenes periódicos de la piel, debido a un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma asociado a estos medicamentos.[89]

Las guías de práctica clínica recomiendan el tofacitinib para la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave que previamente han estado expuestos al infliximab, especialmente en aquellos con falta de respuesta primaria, o aquellos que son intolerantes al tratamiento con inhibidores del TNF alfa.[23][44]​​​​ El upadacitinib también está aprobado para su uso en estos pacientes, pero las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association no recomiendan actualmente su uso.

Los pacientes con enfermedades menos graves, que valoran más la seguridad potencial de los medicamentos y valoran menos la eficacia relativa de los medicamentos, pueden elegir razonablemente el vedolizumab como alternativa.[44]

Monitorización de fármacos terapéuticos

Para optimizar la concentración de fármacos y la mejoría clínica en pacientes con colitis ulcerosa que reciben tratamiento con inmunosupresores y/o fármacos biológicos, la monitorización de fármacos terapéuticos (TDM) se está utilizando con mayor frecuencia para controlar la concentración mínima del fármaco y evaluar la presencia de anticuerpos contra el fármaco.[90][91][92] ​BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window

La TDM se puede realizar en cualquier momento durante la inducción o la terapia de mantenimiento, y la AGA la recomienda condicionalmente para orientar los cambios en el tratamiento de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.[90][93]

Cirugía

Se debe considerar la colectomía en los pacientes que presenten síntomas incoercibles graves o efectos adversos de la medicación.[23][44][45][46]

Una revisión sistemática de los resultados y las complicaciones postoperatorias después de la colectomía para los pacientes con colitis ulcerosa sugiere que surgen complicaciones tempranas y tardías en aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a cirugía para la colitis ulcerosa.[94] Aunque se recomiendan procedimientos quirúrgicos colorrectales para un grupo específico de pacientes, no deben subestimarse las complicaciones postoperatorias asociadas con estos procedimientos.[94]

Colitis ulcerosa leve

El tratamiento para inducir la remisión en los pacientes con enfermedad leve son los aminosalicilatos tópicos (rectales) u orales (también conocidos como 5-aminosalicilatos o fármacos 5-ASA), o una combinación de ambos.[7][45][46]​ También se pueden agregar corticosteroides a la terapia con aminosalicilato.[45][46]​​ Los aminosalicilatos incluyen mesalazina, sulfasalazina, balsalazida y olsalazina. La mesalazina es el único aminosalicilato disponible como formulación tópica.

Un aminosalicilato oral no es tan eficaz como el tópico; si se utiliza, el tratamiento inicial de la CU leve es con un aminosalicilato oral a dosis bajas.[23][46]​ Se recomienda una dosis diaria de aminosalicilatos orales, pero pueden utilizarse dosis más frecuentes según la preferencia del paciente para optimizar el cumplimiento.[23]

Proctitis

Tratamiento de primera línea para la proctitis

El tratamiento de primera línea para inducir la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa ligeramente activa es el aminosalicilato rectal.[23][45]​

Se recomienda un aminosalicilato rectal en lugar de un corticosteroide rectal.[23][45]​

colitis del lado izquierdo

Tratamiento de primera línea para la colitis del lado izquierdo

El tratamiento de primera línea para la inducción de la remisión en pacientes con colitis del lado izquierdo es un aminosalicilato rectal (con preferencia a un corticosteroide rectal) combinado con aminosalicilato oral.[7][23][45][46]​​​​

Tratamiento alternativo para la colitis del lado izquierdo

Para los pacientes con CU del lado izquierdo levemente activa que no toleran o no responden a un aminosalicilato oral y rectal, se recomienda la adición del sistema multimatriz (MMX) de budesonida por vía oral para inducir la remisión.[7][23][45]​​​[46]​​

Los corticosteroides de segunda generación, como el MMX de la budesonida, empiezan a emerger como una opción de tratamiento primario en la colitis ulcerosa (CU) de leve a moderada.[45][95][96]​ Se asocian con significativamente menos eventos adversos relacionados con los corticosteroides que los corticosteroides convencionales.[97] La tecnología MMX puede facilitar la adherencia al reducir la carga de píldoras.[98]

CU extensa

Tratamiento de primera línea para la CU extensa

El ACG sugiere que un aminosalicilato por vía oral es el tratamiento preferido.[23]

Tratamiento alternativo para la CU extensa

En pacientes con colitis ulcerosa (CU) leve refractarios a un tratamiento con aminosalicilato rectal y oral optimizado, se recomienda agregar prednisolona oral o MMX con budesonida.[23]​​​[24][33][45]

Mantenimiento de la remisión

El objetivo del tratamiento de mantenimiento es mantener la remisión clínica y endoscópica sin corticosteroides; no se recomiendan los corticosteroides sistémicos para el mantenimiento de la remisión de la CU de cualquier gravedad.[23][45]

CU aguda y grave

Los pacientes con CUAG que logran la remisión con el tratamiento con infliximab deben continuar el tratamiento con infliximab para el mantenimiento de la remisión.[23]​ Sin embargo, si los pacientes con CUAG logran la remisión con ciclosporina, se sugiere una tiopurina para el mantenimiento de la remisión.[23]​ Debe evitarse el alopurinol (o se debe monitorizar de cerca a los pacientes) en los pacientes que toman tiopurinas, ya que inhibe la descomposición de la azatioprina y aumenta el riesgo de mielosupresión.[71]​ Sin embargo, el tratamiento suplementario con dosis bajas de alopurinol, además de una reducción de la dosis de tiopurina del 25% al 50%, es necesario para pacientes seleccionados en los que la tiopurina se metaboliza preferentemente a través de la vía hepatotóxica de la metilmercaptopurina.[72][73][74]

CU moderada a grave

Las guías de práctica clínica de la AGA sobre los tratamientos para la CU moderada a grave no presentan recomendaciones separadas para la inducción y el mantenimiento de la remisión.[44] Se asume que si un fármaco (excluyendo los corticosteroides y la ciclosporina) es eficaz para la inducción de la remisión, se continuará para el mantenimiento de la remisión a menos que se especifique lo contrario.[44][45]​​

Estas son algunas excepciones y consideraciones adicionales:

  • Los pacientes con colitis ulcerosa previa de moderada a grave que han alcanzado la remisión con inhibidores del TNF alfa y/o inmunosupresores, o inhibidores de JAK, no deben recibir aminosalicilatos concomitantes para el mantenimiento de la remisión.[23][44]

  • Para los pacientes con colitis ulcerosa anteriormente moderada o grave que logran la remisión con la inducción a base de corticosteroides, se sugiere una tiopurina para el mantenimiento de la remisión en lugar de no recibir tratamiento.[44]

  • No se recomienda la monoterapia con metotrexato para el mantenimiento de la remisión.[23][44]

CU leve

La gran mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa leve que logran la remisión con un tratamiento con aminosalicilato continúan con el tratamiento con aminosalicilato para mantener la remisión.[23][45]​​

Los pacientes en tratamiento de mantenimiento con una dosis alta de aminosalicilato, que requieran dos o más ciclos de corticosteroides en 12 meses, o que se vuelven dependientes de o refractarios a los corticosteroides, requieren una escalada de tratamiento a una tiopurina, un inhibidor del TNF-alfa, vedolizumab o tofacitinib.[33][45]​​​ La elección del tratamiento debe determinarse según los factores clínicos y las preferencias del paciente.[33][45]​​

Proctitis

En pacientes con proctitis ulcerosa ligeramente activa, se recomienda el aminosalicilato por vía rectal para mantener la remisión.[23][45]​​

CU izquierda o extensa

En los pacientes con CU leve o extensa, se recomienda un aminosalicilato por vía oral para mantener la remisión.[7][23][45][46]​​​​​

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